利尿劑：治療心力衰竭不可或缺的藥物

王敏

利尿劑在心力衰竭治療中扮演重要角色，能迅速緩解心力衰竭的癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退，并能有效控制液體潴留。因而不僅應(yīng)盡早使用，而且在水鈉潴留消失后也要以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。

臨床常用的三類利尿劑

袢利尿劑具有較強(qiáng)的促尿鈉排泄和游離水的作用，利尿作用較強(qiáng)，常用于急性心衰和慢性頑固性心衰的治療，尤其是鈉水潴留明顯和伴有腎功能受損的患者。依據(jù)利尿強(qiáng)度依次排列為布美他尼、托拉塞米、呋塞米。

噻嗪類利尿劑利尿作用較弱，適用于輕度水潴留的慢性心衰、高血壓和腎功能正常的患者；當(dāng)劑量達(dá)到100毫克/日，即使再增加劑量，療效也不再增強(qiáng)。另外，噻嗪類利尿劑還能通過造成胰島素抵抗而誘發(fā)或加重糖尿病。噻嗪類利尿劑與袢利尿劑都可能引起低鉀血癥為主的電解質(zhì)紊亂。

醛固酮拮抗劑是具有保鉀作用的弱利尿劑，代表藥物螺內(nèi)酯。但近幾年隨著循證醫(yī)學(xué)研究的深入，發(fā)現(xiàn)螺內(nèi)酯還可有效降低心力衰竭患者的室性心律失常發(fā)生率，雖然起效慢，但是效用持久，可以顯著降低惡化性心力衰竭的住院率。適用于三四級(jí)心衰和心肌梗死后左室功能不全者，用量一般在10 - 20毫克/日。臨床應(yīng)用后要警惕高血鉀，特別是在和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用時(shí)，要隨時(shí)檢測(cè)血鉀和腎功能，防止致命性高鉀血癥。

利尿劑起始及維持劑量

利尿劑的起始劑量和維持劑量都應(yīng)從小劑量開始，然后循序漸進(jìn)增加劑量，直至尿量增加，患者體重每天減輕0.5 -1.0公斤。最終目的是控制體液潴留，一旦病情得到有效控制，患者應(yīng)以最小有效劑量繼續(xù)服用?？梢砸蝗栈蚋羧?次，甚至每周1-2次，1次半片。在維持期間仍應(yīng)根據(jù)體液潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量，同時(shí)患者應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入，尤其是中重度慢性心衰者。 合理調(diào)整劑量是利尿劑治療心力衰竭的基本原則。利尿劑用量不足會(huì)造成液體潴留，降低血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的療效，增加β受體阻滯劑治療的危險(xiǎn)；反之，劑量過大引起血容量減少，增加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管擴(kuò)張劑的低血壓反應(yīng)，甚至出現(xiàn)腎功能不全。如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是用藥過量，應(yīng)減少用量；如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化，應(yīng)繼續(xù)利尿。治療中每日測(cè)量體重，如3天內(nèi)體重突然增加2公斤以上，應(yīng)考慮患者已有水鈉潴留（顯性或隱性水腫），需加大利尿劑劑量。

利尿劑的不良反應(yīng)

長(zhǎng)期使用利尿劑對(duì)人體會(huì)造成多種潛在的不良反應(yīng)。因此臨床用此類藥物時(shí)，醫(yī)生和患者都應(yīng)給予足夠重視。

1.電解質(zhì)紊亂：袢利尿劑與噻嗪類利尿劑會(huì)引起低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂血癥，尤其在大劑量、長(zhǎng)療程的情況下容易發(fā)生，以低鉀和低鈉血癥最常見。低鉀血癥可以引起乏力、心律失常、腸蠕動(dòng)紊亂；低鈉血癥引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷；低鈣血癥引起心律失常、肌肉痙攣、抽搐等；低鎂血癥引起心律失常。

2.體位性低血壓或血壓下降：利尿劑引起血壓的變化常見于老年人、血容量不足、同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物等情況下。心力衰竭患者應(yīng)用利尿劑時(shí)加ACEI，為避免首劑低血壓的發(fā)生，需要從小劑量開始，必要時(shí)停用利尿劑1-2天后加用ACEI。

3.血尿酸升高、痛風(fēng)：是大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。在心力衰竭患者中比較常見。應(yīng)定期測(cè)定血尿酸水平，必要時(shí)加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。

4.高糖血癥：也是大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。應(yīng)盡量減少用藥劑量以避免之。對(duì)于劑量不能降低的患者，應(yīng)注意適當(dāng)減輕體重、增加活動(dòng)量。

5.脂質(zhì)代謝紊亂：表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升高，必要時(shí)采用調(diào)脂藥物治療。

6.氮質(zhì)血癥：常見于藥物引起循環(huán)血容量不足的情況，如大劑量使用利尿劑或與其他擴(kuò)血管藥物合用時(shí)。治療方法包括適當(dāng)減少利尿劑或ACEI的劑量，必要時(shí)適當(dāng)擴(kuò)容。

常見利尿劑抵抗癥凇

使用利尿劑后充血水腫癥狀的持續(xù)存在，即所謂的利尿劑抵抗。心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦無反應(yīng)?？赡茉蛴心I臟利鈉反應(yīng)的制動(dòng)現(xiàn)象或者利尿后鈉潴留或“反跳”。但更常見的原因是心腎綜合征（CRS），這是一種伴有心腎功能異常的漸進(jìn)性、嚴(yán)重的病理生理狀態(tài)，并加重單個(gè)器官衰竭，通常認(rèn)為是慢性心衰的終末期表現(xiàn)。

出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)，可靜脈給予利尿藥或兩種及兩種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。