快速康復(fù)理念在開胸全麻手術(shù)患者中的臨床護(hù)理應(yīng)用

梁廣妮 曾梅芬 藍(lán)宇 梁啟坤

（玉林市第一人民醫(yī)院心胸血管外科 廣西 玉林 537000）

為了促進(jìn)患者快速康復(fù)，我科從2016年8月開始在開胸全麻手術(shù)患者中實(shí)行快速康復(fù)護(hù)理，以《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)（2016版）》指南與共識(shí)為指引，不斷改進(jìn)心胸血管外科圍手術(shù)期患者護(hù)理程序，從患者術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后的處置采取了一系列的優(yōu)化護(hù)理程序，完善的術(shù)前準(zhǔn)備：個(gè)性化的術(shù)前宣教，呼吸功能訓(xùn)練，術(shù)前營養(yǎng)支持，禁食及口服碳水化合物的合理安排；術(shù)后的個(gè)性化護(hù)理：早期拔管，術(shù)后疼痛的管理，早期活動(dòng)，呼吸功能管理，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)等相應(yīng)的護(hù)理方法，通過收集分析兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)，探討快速康復(fù)在開胸全麻手術(shù)患者臨床護(hù)理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

常規(guī)護(hù)理組：按傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

快速護(hù)理組：

1.術(shù)前護(hù)理

完善的術(shù)前準(zhǔn)備可使患者具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的生理?xiàng)l件，包括術(shù)前健康教育、呼吸功能訓(xùn)練、術(shù)前營養(yǎng)支持、禁食和禁飲時(shí)間調(diào)整及口服碳水化合物應(yīng)用等相應(yīng)護(hù)理方法。

1.1 術(shù)前健康教育

個(gè)體化的術(shù)前健康宣教是快速康復(fù)與否的獨(dú)立愈后因素。因此，我科開胸術(shù)前教育是從病人入院后由醫(yī)護(hù)人員共同分析患者的個(gè)體情況，醫(yī)生指導(dǎo)告知患者手術(shù)治療的必要性及術(shù)后可能存在的問題。責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)生制訂的診療計(jì)劃，及術(shù)后可能存在的問題進(jìn)行針對(duì)性的告知指導(dǎo)預(yù)防和解決配合方法，從而減少患者的焦慮恐懼，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。我科采取不間斷的教育方法從患者入院時(shí)、日常觀察巡視時(shí)、進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)、術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)以口頭和書面形式、現(xiàn)場觀摩、提供健康資料、視頻等方式落實(shí)術(shù)前健康教育。根據(jù)患者不同的心理需求，對(duì)老年和接受能力差的患者要反復(fù)講解，針對(duì)具體病情，做出耐心細(xì)致的解釋、安慰工作，緩解患者緊張焦慮情緒，以使患者理解與配合，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[1]。

1.2 呼吸功能鍛煉

做好術(shù)前呼吸道護(hù)理工作是預(yù)防感染和保證開胸手術(shù)后患者手術(shù)成敗的關(guān)鍵。我科從患者入院就指導(dǎo)告知禁煙的重要性，合并有呼吸道感染者遵醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素控制感染，并每天訓(xùn)練患者深呼吸、有效咳痰，及如何做好術(shù)后咳痰咳嗽避免鎮(zhèn)痛傷口的方法。呼吸訓(xùn)練有：腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸訓(xùn)練器的使用、吹氣球訓(xùn)練等等。有效咳痰訓(xùn)練有：一次咳痰法、刺激氣管上窩咳痰法、抱胸咳痰法等。呼吸康復(fù)訓(xùn)練使呼吸肌的肌力增強(qiáng)，呼吸肌疲勞程度減弱，由此可以緩解患者對(duì)氣急的焦慮，改善了主觀癥狀[2]。

1.3 術(shù)前營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素，篩選治療營養(yǎng)不良是術(shù)前評(píng)估的重要內(nèi)容，在促進(jìn)快速康復(fù)方面具有重要意義[3]。營養(yǎng)不良包括機(jī)體的體質(zhì)量、內(nèi)環(huán)境、電生理、免疫、耐受等不足，因此術(shù)前營養(yǎng)治療包括體重的體質(zhì)量的提高，還有內(nèi)環(huán)境、電生理、免疫、耐受的調(diào)節(jié)等。能夠進(jìn)食患者指導(dǎo)合理的結(jié)構(gòu)飲食，對(duì)消耗性疾病等無法滿足機(jī)體營養(yǎng)需求的患者，應(yīng)用腸外營養(yǎng)治療，合理安排對(duì)因治療：輸氧、輸液等。

1.4 禁食和禁飲時(shí)間調(diào)整及口服碳水化合物應(yīng)用

術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間的改變是加速康復(fù)外科的一項(xiàng)重要內(nèi)容[4]。成人患者術(shù)前禁食固體食物8小時(shí)（兒童術(shù)前禁食固體食物6小時(shí)），禁食有渣食物6小時(shí)（兒童術(shù)前禁食固體食物4小時(shí)），禁飲清流質(zhì)食物2小時(shí)，可以避免因長時(shí)間禁食患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài)，又可以緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感，同時(shí)也沒用增加麻醉時(shí)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[4]，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率[1]。有渣食物為半流質(zhì)，如粥、面、蛋湯等，還包括牛奶等脂肪難以消化的乳制品，而母乳含有人體脂肪也要求禁飲4小時(shí)。清流質(zhì)食物指不含酒精、含少許糖的透明液體，包括清水、茶、咖啡、糖水、果汁等，一般成人術(shù)前2小時(shí)可以飲用200～300ml。

2.術(shù)后個(gè)性化護(hù)理

2.1 呼吸功能管理

患者上呼吸機(jī)期間，抬高床頭30度角，落實(shí)呼吸機(jī)管道管理，按需吸痰，病情允許盡早拔除氣管導(dǎo)管?；颊咔逍?，拔除氣管導(dǎo)管后，囑患者深呼吸，并協(xié)助行有效要咳嗽咳痰，咳嗽咳痰過程雙手互抱胸壁，避免振痛傷口。痰液粘稠不易咯出者，給予霧化吸入，加強(qiáng)叩背咳痰，3～4次/d。術(shù)后繼續(xù)促進(jìn)有效咳痰，呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸訓(xùn)練器的使用、吹氣球訓(xùn)練等等。

2.2 早期拔管

選擇性應(yīng)用各類導(dǎo)管，盡量減少使用或盡早拔除，有助于減少感染等并發(fā)癥，減少對(duì)術(shù)后活動(dòng)的影響及患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙[1]。心胸血管外科全麻術(shù)后患者，病情穩(wěn)定，清醒1～4小時(shí)及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，減少患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴和減少呼吸系統(tǒng)感染?；颊咝g(shù)后第一天即可拔除導(dǎo)尿管，減輕尿管對(duì)患者帶來的不適感，減輕尿道黏膜的損傷，降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。胸腔閉式引流管選用質(zhì)地柔軟舒適的小徑口導(dǎo)管，減輕管道對(duì)胸部的機(jī)械刺激，胸腔引流管一般留置12～48小時(shí)，引流量少于100ml盡早拔管。除食道手術(shù)患者，一般不留著鼻胃管，食道癌手術(shù)后留置胃管患者在術(shù)后第2天經(jīng)十二指腸管鼻飼流質(zhì)2～3天，及時(shí)做影像學(xué)檢查排除吻合口瘺后及時(shí)拔除胃管和十二指腸管?；颊咴缙诎纬厍灰鞴芎笊罨究梢宰岳?，減少帶管活動(dòng)致胸腔 引流管意外脫落風(fēng)險(xiǎn)，并可提高其生活質(zhì)量，也提高了患者自信心，對(duì)減少患者不良心理的產(chǎn)生有重要的意義，促進(jìn)了患者快速康復(fù)，縮短了住院天數(shù)[5]。

2.3 術(shù)后疼痛管理

疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一，可導(dǎo)致患者術(shù)后早期下床活動(dòng)或出院時(shí)間延遲，阻礙外科患者術(shù)后康復(fù)、影響術(shù)后生活質(zhì)量。因此，疼痛治療是術(shù)后快速康復(fù)非常重要的環(huán)節(jié)[1]。我科建立了術(shù)后急性疼痛管理團(tuán)隊(duì)，由麻醉科、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士共同組成，從鎮(zhèn)疼方法、藥物選擇到術(shù)后疼痛治療的評(píng)估和不良反應(yīng)處置，為患者提供個(gè)性化止痛處理，效果滿意。一般情況下，麻醉醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者手術(shù)麻醉方式配置術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)鎮(zhèn)疼48小時(shí)；責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)及強(qiáng)度是否影響術(shù)后睡眠、飲食、活動(dòng)等，并將信息及時(shí)向主管醫(yī)生反饋，主管醫(yī)生根據(jù)評(píng)估結(jié)果、結(jié)合患者手術(shù)情況，進(jìn)行加強(qiáng)止痛處理。通過個(gè)性化的止痛處理，一般開胸手術(shù)后患者自覺疼痛輕微或未感覺疼痛，能忍耐疼痛并配合術(shù)后早期肢體活動(dòng)、體位改變、咳嗽排痰、正常進(jìn)食與睡眠等，個(gè)體化的止痛處理，提高了患者的舒適度和滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥。

2.4 早期活動(dòng)

長期臥床不僅增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)產(chǎn)生其他不良影響，如胰島素抵抗、肌蛋白丟失，肺功能損壞及組織養(yǎng)合不全等[1]。所以術(shù)后早期下床活動(dòng)是快速康復(fù)成功與否的成功因素。我科術(shù)后患者入ICU即抬高床頭30度角，使膈肌下移，有利于呼吸和引流?；颊呗樽砦辞逍?，幫助患者在床上活動(dòng)肢體和軀干，被動(dòng)翻身，叩背；麻醉清醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢伸縮活動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)、抬臀、抬肩活動(dòng)、床上踏車運(yùn)動(dòng)，協(xié)助翻身，有利于靜脈回流和血液循環(huán)。術(shù)后第一天患者病情允許，無頭暈、眼花、肢體乏力的情況下，可適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)部位、強(qiáng)度及時(shí)間，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，下床活動(dòng)注意扶攙患者，防止管道滑脫、體位性低血壓，低血糖，跌倒/墜床等，鼓勵(lì)患者進(jìn)餐后下床活動(dòng)20分鐘，有利于腸道功能恢復(fù)，讓患者覺得雖然進(jìn)行了大手術(shù)，生活仍能部分自理，以增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5 促進(jìn)腸道功能恢復(fù)

開胸全麻手術(shù)后腸麻痹可推遲患者早期經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，是決定患者術(shù)后住院時(shí)間長短的主要因素之一[1]。我科在預(yù)防術(shù)后腸麻痹的護(hù)理措施有：早期進(jìn)食、早期活動(dòng)、腹部按摩及促進(jìn)腸道蠕動(dòng)藥物的應(yīng)用等。早期進(jìn)食是指術(shù)后患者盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，且不增加吻合口瘺發(fā)生率。我科對(duì)不同疾病患者的早期進(jìn)食時(shí)間及促進(jìn)腸道蠕動(dòng)藥物安排如下：對(duì)麻醉清醒拔除氣管導(dǎo)管后4小時(shí)，予首次經(jīng)口進(jìn)飲清流質(zhì)飲食50～100ml，1小時(shí)后予經(jīng)口進(jìn)食半流飲食；未拔除氣管導(dǎo)管術(shù)后第2天的患者，予留置胃管，經(jīng)胃管鼻飼乳酸果糖15～30ml（2～3次/日）及予鼻飼流質(zhì)飲食100～200ml，3～4次/日；對(duì)食道手術(shù)后第2天患者，經(jīng)液囊空腸管首次鼻飼石蠟油50ml和或鼻飼乳酸果糖15～30ml（2～3次/日），術(shù)后第2天鼻飼清流質(zhì)飲食50ml，4次/日，期間輔以開塞露20～40ml納肛，2～3次/日。鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)及下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者每日進(jìn)行腹部按摩，保持每1～2天解大便一次。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS13.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，樣本均數(shù)比較用方差分析或兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.結(jié)果

快速康復(fù)組術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、下肢深靜脈血栓）發(fā)生率低于常規(guī)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；快速康復(fù)組患者住院費(fèi)用及平均住院時(shí)間均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 快速康復(fù)組及常規(guī)護(hù)理組臨床護(hù)理效果比較

5.討論

快速康復(fù)外科指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)急反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用[1]。近年來隨著理念的進(jìn)步和新技術(shù)的發(fā)展，快速康復(fù)從麻醉方式、疼痛控制、手術(shù)方式及設(shè)備儀器材料更新的臨床應(yīng)用和護(hù)理行為的改變，使患者在圍手術(shù)期得到各種更有效手段的護(hù)理，加速患者術(shù)后康復(fù)速度，改善愈后，從而提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理效果。手術(shù)前營養(yǎng)支持的目的是改善病人的營養(yǎng)狀況，使其能忍受手術(shù)的疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率、提高康復(fù)率和縮短康復(fù)期[6]。在臨床中通過呼吸功能 訓(xùn)練，可糾正病人不正確的呼吸方式，減少呼吸肌的 耗氧量，改善呼吸肌肌力，增加肺的通氣功能，通過反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練能使患者掌握正確的康復(fù)方法及咳嗽 咳痰方法，減少了呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生[7]。而早期拔管，如患者早期拔除胸腔引流管后可方便早期下床運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可改善患者氣體交換量，預(yù)防墜積性肺炎，利于呼吸功能的恢復(fù)，可改善開胸手術(shù)后胸腔閉式引流管引起的疼痛，可大大縮短住院天數(shù)，從而提高生命質(zhì)量，并可以減少住院費(fèi)用[8]。加速康復(fù)外科強(qiáng)調(diào)早期下床活動(dòng)，因其可增加腸蠕動(dòng)和肺活量，提高抗病能力，加快體質(zhì)恢復(fù)，同時(shí)加速切口部位的血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合及下肢靜脈回流，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的形成，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。所以快速康復(fù)指引對(duì)心胸血管外科手術(shù)患者的康復(fù)有良好的臨床效果，快速康復(fù)理念的實(shí)施涉及臨床護(hù)理實(shí)踐各個(gè)環(huán)節(jié)，以使患者最大獲益的快速康復(fù)個(gè)性化原則將成為心胸外科未來發(fā)展的趨勢。