濾器保護(hù)下置管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓

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(焦作市人民醫(yī)院血管外科，河南 焦作 454002)

下肢深靜脈血栓(Deep vein thrombosis，DVT)是臨床外科手術(shù)最為常見的一種并發(fā)癥，其急性發(fā)作時(shí)可導(dǎo)致患者患肢出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、腫脹，形成的血栓可以隨血液循環(huán)進(jìn)入患者的肺部，導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，危及患者的生命。因此，如何有效提高DVT的治療效果，預(yù)防其發(fā)生具有重要意義?！敖獬贾陌Y狀、減少DVT的復(fù)發(fā)、避免肺動(dòng)脈栓塞”是目前臨床上治療DVT的主要目標(biāo)[1]。腔靜脈濾器是臨床上治療DVT的主要方式，其可有效降低肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率，同時(shí)導(dǎo)管溶栓術(shù)可在DVT急性發(fā)作期迅速、有效地清除血栓，從而保護(hù)深靜脈瓣膜，發(fā)揮良好的溶栓效果?；诖?，本院采用腔靜脈濾器聯(lián)合置管溶栓術(shù)治療DVT，效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2014年8月～2015年8月本院收治的下肢DVT患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。觀察組：30例，其中男18例，女12例；年齡33～71歲，平均(44.83±11.95)歲；部位：左側(cè)下肢26例，右側(cè)下肢4例；病程1～6 d，平均(3.96±1.69)d。對(duì)照組：30例，其中男17例，女13例；年齡32～74歲，平均(44.96±12.28)歲；部位：左側(cè)下肢25例，右側(cè)下肢5例，病程1～6 d，平均(3.88±1.74)d。兩組患者的一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 對(duì)照組：患者取平臥位，常規(guī)進(jìn)行局麻，而后行Seldinger法對(duì)患側(cè)股靜脈進(jìn)行穿刺，穿刺完成后，通過導(dǎo)管鞘將造影導(dǎo)管置入，在DSA下進(jìn)行下腔靜脈造影，確定患者下腔靜脈的通暢程度以及是否有血栓，置入Aegis濾器，釋放時(shí)通過放大影像，將濾器的頂端盡可能緊貼深靜脈的開口位置，底端位于下肢靜脈的中心位置，而后常規(guī)行溶栓治療，即經(jīng)患者的足背靜脈輸注30萬～60萬U/d的尿激酶，同時(shí)皮下注射5000 IU低分子肝素鈣，2次/d。觀察組：患者在植入下腔靜脈濾器后經(jīng)小隱靜脈置管進(jìn)行溶栓治療，其中下腔靜脈濾器的植入方法同對(duì)照組患者，而后行經(jīng)小隱靜脈置管溶栓術(shù)，即于患者患肢外踝和跟腱之間的位置做2 cm手術(shù)切口，分離出小隱靜脈，穿刺置管，沿著導(dǎo)絲向近心端置入單彎導(dǎo)管[2]，而后經(jīng)腘靜脈上行，直至血栓近端，交換溶栓導(dǎo)管，將溶栓部位頭端置于血栓的起始部，固定完成后，將導(dǎo)管的末端連接微量注射泵，持續(xù)給予尿激酶，50萬～150萬U/d，同時(shí)皮下注射5000 IU低分子肝素鈣，2次/d。兩組患者每隔12 h對(duì)血凝狀況進(jìn)行復(fù)查，每24 h對(duì)患肢進(jìn)行腎靜脈造影，對(duì)DVT溶栓情況進(jìn)行復(fù)查。治療2周進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 以兩組患者治療前后健、患側(cè)髕骨上下緣肢體周徑的差值和治療效果作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中上緣肢體選擇距髕骨15 cm處大腿的周徑，下緣肢體選擇距髕骨下10 cm處小腿的周徑[3]。治療效果評(píng)價(jià)，治愈：治療后患者患肢疼痛、腫脹感完全消失，髕骨上緣健、患側(cè)周徑差值≤3 cm，髕骨下緣健、患側(cè)周徑差值≤2 cm，影像學(xué)檢查顯示下肢深靜脈完全暢通，未發(fā)現(xiàn)附壁血栓；顯效：治療后患者患肢疼痛、腫脹感完全消失，髕骨上緣健、患側(cè)周徑差值≤5 cm，髕骨下緣健、患側(cè)周徑差值≤3 cm，影像學(xué)檢查顯示下肢深靜脈大部暢通，管壁可見附壁血栓，但不影響靜脈血液回流，未出現(xiàn)造影劑滯留；有效：治療后患者下肢疼痛感消失，腫脹程度較治療前明顯改善，髕骨上緣健、患側(cè)周徑差值≤6 cm，髕骨下緣健、患側(cè)周徑差值≤5 cm，影像學(xué)檢查顯示下肢深靜脈局部再通，但是大部分血管中仍可見血栓，靜脈血液回流減慢，可見清晰造影劑滯留影像；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1治療前后肢體周徑的差值比較 與治療前比較，兩組治療后髕骨上下緣肢體周徑差都明顯縮小(P<0.01)，觀察組縮小幅度大于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組患者髕骨上下緣肢體周徑的變化比較

2.2治療效果比較 觀察組患者治療有效率為100%，對(duì)照組為90%。兩組療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.372，P=0.018)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

3 討論

下肢靜脈血栓屬于常見的周圍血管疾病。研究表明，導(dǎo)致靜脈血栓形成的三大因素即為血液滯緩、靜脈壁的損傷以及血液的高凝狀態(tài)。左下肢血栓形成遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于右下肢，特別是原發(fā)性髂-股靜脈血栓形成。有時(shí)下肢靜脈血栓還可以向心性延伸至下腔靜脈，甚至堵塞腎靜脈而引起腎功能衰竭從而威脅生命。治療方式包括手術(shù)取栓、下腔靜脈濾網(wǎng)植入預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞、藥物治療(靜脈應(yīng)用肝素)等，但是效果不盡滿意。近年來，腔靜脈濾器已經(jīng)廣泛應(yīng)用到治療下肢DVT中，可有效降低肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率，同時(shí)導(dǎo)管溶栓術(shù)能夠更充分地清除血栓，從而保護(hù)深靜脈瓣膜，發(fā)揮良好的溶栓效果。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的溶栓效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明較之傳統(tǒng)的溶栓治療法，置管溶栓法通過小隱靜脈置管可使溶栓藥物直接作用于血栓，提高溶栓效果，同時(shí)通過微量泵持續(xù)泵入溶栓藥物，可有效維持血栓附近有效的藥物濃度，進(jìn)而加速DVT的溶解；同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后的健、患側(cè)髕骨上下緣肢體周徑降低幅度均明顯大于對(duì)照組，進(jìn)一步說明腔靜脈濾器保護(hù)下置管溶栓術(shù)一方面可有效地保護(hù)患者的靜脈瓣膜，另一方面也可以開放側(cè)支循環(huán)，增加下肢深靜脈的血流量，從而有效地緩解患者的腫脹癥狀，改善患者DVT臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

總之，對(duì)于下肢DVT患者實(shí)施濾器保護(hù)下置管溶栓術(shù)，可以獲得到更好的治療效果，同時(shí)快速緩解患者的腫脹癥狀，推動(dòng)患者的盡快康復(fù)。