哺乳期乳腺炎管理策略

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(臨沂市婦女兒童醫(yī)院乳腺病防治中心，山東臨沂 276000)

哺乳期急性乳腺炎為乳腺組織的炎癥，表現(xiàn)為乳房的紅、腫、熱、痛以及全身癥狀，常常發(fā)生于產(chǎn)后3～4周和6個月后的嬰兒萌牙期。研究顯示33%的哺乳期婦女曾患急性乳腺炎，其中5%～11%發(fā)展為乳房膿腫，影響母乳喂養(yǎng)和母嬰健康。為此，筆者自2016年1月～2018年1月在哺乳期乳腺炎防治方面做了初步的研究，將乳腺炎患者進行分級管理，實行階梯防治方案，療效滿意，現(xiàn)將0級哺乳期乳腺炎的防治情況匯報如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 病例來源于本院乳腺科門診行孕期、哺乳期乳腺疾病篩查的孕婦，病例納入標準：正常孕期及哺乳期婦女，未發(fā)生乳汁淤積，但存在乳腺炎發(fā)生的高危因素，如：乳頭畸形、乳頭皸裂、乳房外傷史或手術史，既往乳腺炎病史，乳汁分泌過多，嬰兒吸乳方式不當，產(chǎn)后母嬰分離，產(chǎn)婦俯臥位睡眠，產(chǎn)后抑郁，產(chǎn)婦免疫力低下或其他不宜直接哺乳的感染等。共篩查出具有乳腺炎發(fā)生的高危因素者520人，將其隨機分為研究組一(272 例)和研究組二(248例)。另選224例不具有乳腺炎高危因素的正常孕產(chǎn)婦為對照組。兩研究組孕婦的臨床資料見表1。

表1 兩研究組孕婦的臨床資料

1.2乳頭內(nèi)陷分度 Ⅰ度：乳頭部分內(nèi)陷，乳頭頸存在，能輕易用手使內(nèi)陷乳頭擠出，擠出后乳頭大小與常人相似；Ⅱ度：乳頭全部凹陷在乳暈之中，但可用手擠出乳頭，乳頭較正常為小，多半沒有乳頭頸部；Ⅲ度：乳頭完全埋在乳暈下方，無法使內(nèi)陷乳頭擠出。

1.3乳腺炎分級 共分5級：0級：炎癥前期病變。未發(fā)生乳汁淤積，但存在乳腺炎發(fā)生的高危因素，如：乳頭畸形(凹陷或短平)；乳頭皸裂；乳房外傷史或手術史(尤其是剖宮產(chǎn)手術)；既往乳腺炎病史；乳汁分泌過多(超過了嬰兒的需求量)；嬰兒吸乳方式不當(只含接乳頭哺乳或含乳頭睡眠)；產(chǎn)后母嬰分離；產(chǎn)婦俯臥位睡眠；產(chǎn)后抑郁；產(chǎn)婦免疫力低下或其他不宜直接哺乳的感染等。1級：積乳期。已經(jīng)發(fā)生乳汁淤積，患者訴乳房疼痛，排乳不暢，乳房局部出現(xiàn)腫塊或明顯增厚變硬區(qū)，但發(fā)病時間未超過48 h；乳房皮膚未出現(xiàn)紅腫，局部有壓痛，體溫不超過38℃，白細胞數(shù)不超過 10×109/L。2級：急性炎癥期。乳房皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛，乳房局部出現(xiàn)腫塊或明顯增厚變硬區(qū)，壓痛明顯，但無波動感，體溫超過38℃，白細胞數(shù)超過 10×109/L，B 超檢查未見無回聲區(qū)。3級：膿腫期。乳腺出現(xiàn)紅腫熱痛，局部出現(xiàn)腫塊和/或有波動感，壓痛明顯，伴有或不伴有發(fā)熱，B超檢查有無回聲區(qū)，其內(nèi)可見液體流動。4級：慢性炎癥期。膿腫破潰，乳瘺形成，反復發(fā)作，遷延不愈，或炎癥持續(xù)超過4周仍未愈。

1.4方法 研究組二和對照組在孕婦學校只行母乳喂養(yǎng)知識宣教和乳腺保健培訓。研究組一在孕婦學校根據(jù)其存在的乳腺炎發(fā)生的高危因素給予相應的干預處理：(1)乳頭內(nèi)陷：首先要排除引起乳頭內(nèi)陷的繼發(fā)原因，然后根據(jù)乳頭內(nèi)陷的程度采取相應的處理措施：Ⅰ度及Ⅱ度的乳頭內(nèi)陷可手法牽拉，使乳頭延長；Ⅲ度乳頭內(nèi)陷可使用矯形器矯形，嚴重者可手術治療，可采用保留哺乳功能的支架法乳頭懸吊術[1]。(2)乳頭皸裂：①在懷孕5～6月后即用肥皂水經(jīng)常擦洗乳頭；②每次哺乳后，應擠出少量乳汁涂于乳頭上，讓其自然干燥形成一層保護膜，起隔離保護作用；③當嬰兒吸完奶后，不要直接用力將乳頭拉出來，而是用手指將嬰兒下頜推開，嬰兒自然會張嘴，這時候再取出乳頭；④如果出現(xiàn)乳頭皸裂，可用羊脂膏、殼聚糖抗菌成膜噴劑或濕潤燒傷膏外涂乳頭，于哺乳前洗凈；⑤建議以乳頭貼覆蓋乳頭后再行哺乳，避免乳頭繼續(xù)受損；哺乳時先喂健側(cè)乳房，后吸患側(cè)，以縮短患側(cè)的吸吮時間，多余乳汁可手法排出；⑥皸裂嚴重者應停止哺乳，可擠出或用吸乳器將乳汁吸出后喂給嬰兒。(3)乳房外傷或手術史：可結(jié)合傷情或手術大小、部位以及術后恢復時間進行評估，適合哺乳的產(chǎn)婦進行乳房保健和母乳喂養(yǎng)指導；若產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術，泌乳較順產(chǎn)者可給予乳腺動力治療和手法按摩，刺激泌乳，早日實現(xiàn)母乳喂養(yǎng)，減少母乳代用品的使用和后期乳腺炎的發(fā)生。(4)既往乳腺炎病史：乳腺炎若已徹底治愈對母乳喂養(yǎng)影響較小，若未徹底治愈，反復發(fā)作，應控制病變發(fā)展，納入慢性乳腺炎管理。(5)乳汁分泌過多(超過了嬰兒的需求量)：一般在哺乳初期，嬰兒吸乳量小，母親易發(fā)生乳汁淤積，若哺乳完畢未排空乳房，可通過手法按摩和吸奶器排出剩余乳汁，以保證乳腺管通暢；同時養(yǎng)成按需哺乳(產(chǎn)后每24 h哺乳8～12次)的習慣，避免緊身衣或文胸；避免長時間不哺乳或吸乳；斷奶時逐步減少喂奶時間和次數(shù)，必要時應用回奶藥物。(6)嬰兒吸乳方式(只含接乳頭哺乳或含乳頭睡眠)：指導患者正確的含接方法，嬰兒吸吮時不僅要含住乳頭，還要含住大部分乳暈，避免含接不正確所致的無效吸吮和乳頭皸裂；養(yǎng)成嬰兒不含乳頭睡覺的習慣；每天清潔乳頭1～2 次，保持乳房衛(wèi)生。(7)產(chǎn)后母嬰分離：母親或患兒生病，主要采用電動吸乳方法吸出乳汁，放入冰箱保存。(8)產(chǎn)婦俯臥位睡眠：囑改變睡眠姿勢，避免壓迫乳房。(9)產(chǎn)后抑郁：給予心理護理和心理調(diào)整，使產(chǎn)婦心情舒暢，情緒穩(wěn)定；(10)產(chǎn)婦免疫力低下或其他不宜直接哺乳的感染：如乙型病毒性肝炎活動期、AIDS，免疫力低下的產(chǎn)婦容易受到外界致病菌的侵襲，因此容易發(fā)生乳腺炎；乙型肝炎病毒患者應檢測乳汁中病毒含量，<103copies/ml可哺乳；對于HIV陽性的哺乳婦女，指導她們將乳汁擠出，經(jīng)巴氏滅菌等熱處理后再供嬰兒食用。產(chǎn)后隨訪18個月評定效果。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0進行數(shù)據(jù)處理。3組乳腺炎發(fā)病率的比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異具統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

3組之間乳腺炎的發(fā)病率比較具有統(tǒng)計學意義 (χ2=37.27，P<0.01)。兩兩比較結(jié)果表明，各組之間差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，以研究組二發(fā)病率最高，對照組最低。見表2。

表2 3組乳腺炎發(fā)病率的比較

3 討論

3.1哺乳期乳腺炎發(fā)生的原因 乳汁淤積是哺乳期乳腺炎最常見的病因之一[2]。淤積的乳汁在乳腺導管中沉積，而產(chǎn)生嚴重的機械性應激導致大量危機相關分子(Danger-associated molecular patterns，DAMPs) 釋放。另一方面，細菌入侵乳腺組織也是導致乳腺炎的重要原因。近年來對哺乳期乳腺炎的深入研究發(fā)現(xiàn)，感染性致病菌的存在并非與哺乳期乳腺炎的發(fā)生呈正相關，反而與血清和乳汁中的炎性因子呈正相關[3]，這也對感染性致病菌在哺乳期乳腺炎中的學說提出了挑戰(zhàn)，所以學者們也將哺乳期乳腺炎劃分為感染性和非感染性。

3.2準確的乳腺炎分級是開展精準治療的前提 精準治療是近年來逐漸興起的，美國自2015年以來即開展基于大數(shù)據(jù)的精準治療[4]。但精準治療需對疾病的類型、嚴重程度以及患者的身體狀況等進行精準分類。對乳腺炎而言，寧平等[5]根據(jù)病程將早期乳腺炎分為：乳汁淤積型、乳腺炎急性炎癥型，急性炎癥型包括非感染性乳腺炎及感染性乳腺炎。2000年WHO在《乳腺炎的病因和管理》中提到，哺乳期乳腺炎按病程可分為乳汁淤積型、非感染性乳腺炎和感染性乳腺炎。這些分型都沒有關注到乳腺炎發(fā)生的高危因素，而目前國內(nèi)相關文獻并未對哺乳期乳腺炎進行分級。筆者根據(jù)乳腺炎發(fā)生的因素和發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，將乳腺炎分為5級，對各級實行階梯防治、分級管理，首先即重視乳腺炎發(fā)生的高危因素，即炎前病變，阻止哺乳期乳腺炎由某一階段向后一階段發(fā)展；其次，使已發(fā)生的哺乳期乳腺炎逆轉(zhuǎn)降級，按照新的級別治療，直至治愈。在這一過程中，辯“級”施治，動態(tài)管理，避免和減少使用抗生素，促進母乳喂養(yǎng)。而母乳喂養(yǎng)已被大量研究證實具有較多的近、遠期獲益，包括降低哺乳期婦女乳腺癌和卵巢癌的發(fā)病率[6]、骨質(zhì)疏松和2型糖尿病的發(fā)生率[7]，并且可以直接降低嬰兒傳染病病死率[8]，降低嬰兒腹瀉和呼吸道感染的發(fā)病率以及促進嬰兒的智力發(fā)育等[9]。

3.30級防治是預防乳腺炎發(fā)生的重點 癌前病變的理念已深入人心，但炎前病變的理念有待樹立和倡導，特別是對于哺乳期婦女。我國自古就有治“未病”的思想，因此，對于0級乳腺炎及早進行干預是防治的重點。本研究顯示，在0級防治的3組中，研究組二乳腺炎的發(fā)病率最高，對照組最低，這說明對存在危險因素的產(chǎn)婦給予干預能夠明顯降低發(fā)病率。

綜上所述，本研究細化了哺乳期乳腺炎防治措施，進行辯“級”施治，乳腺炎的高危因素重點在“防”，治療重點在“早”，保留良好的哺乳功能，利于母嬰健康，具有重要的社會意義和經(jīng)濟意義。