院前急救中應(yīng)用抗血小板治療對ST段抬高性急性心肌梗死病人近期心血管事件的影響

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ST段抬高性急性心肌梗死(STEAMI)，病人會出現(xiàn)典型的缺血性胸痛，持續(xù)時間超過20 min。有相關(guān)研究顯示，我國急性冠脈綜合征的發(fā)病率逐年升高，已經(jīng)成為近20年中國人群入院和死亡的主要原因[1]。急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、ST段抬高性急性心肌梗死和非ST段抬高性急性心肌梗死(NSTEAMI)，其中STEAMI導(dǎo)致的死亡率最高[2-3]。由于急性冠脈綜合征的發(fā)生不僅對病人自身帶來較大的危害，同時對家庭以及整個社會都會帶來較重的負擔(dān)。目前針對STEAMI病人的治療，臨床中將抗血小板治療作為基礎(chǔ)治療方式[4]。但是由于STEAMI起病急驟、病死率非常高[5]，如果能夠在院前急救的過程中讓病人在最短的時間內(nèi)得到救治與轉(zhuǎn)運，這對于提高生存率、減輕病人經(jīng)濟負擔(dān)有著重要意義。本研究分析200例STEAMI病人院前急救中應(yīng)用抗血小板治療對近期心血管事件的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年1月—2016年12月進入我院的STEAMI病人200例作為研究對象，納入標準：①經(jīng)院前心電圖等確診為STEAMI；②病人家屬了解本次試驗并簽署知情同意書。排除標準：①NSTEAMI病人、UA病人；②高血壓(≥180/110 mmHg)；③半年內(nèi)腦血管病發(fā)病史、1個月內(nèi)冠狀動脈搭橋手術(shù)史[6]；④院前積極搶救無效或轉(zhuǎn)運途中死亡病人。200例病人均出現(xiàn)發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感，疼痛放射至左上臂、下頜、頸、背等，同時伴有出汗、呼吸困難等。200例研究對象采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組。試驗組100例，男72例，女28例；年齡25歲～82歲(64.23歲±5.48歲)。對照組100例，男68例，女32例；年齡21歲～79歲(65.25歲±5.52歲)。兩組在年齡、性別、既往病史、既往基礎(chǔ)用藥等資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 200例病人在院前急救的過程中采取積極有效的措施，包括吸氧、建立靜脈通道、鎮(zhèn)痛、防治心律失常，醫(yī)護人員根據(jù)病人的合并癥情況積極采取對應(yīng)的藥物治療措施等急救治療手段。對照組在轉(zhuǎn)運至醫(yī)院急診科或辦理住院手續(xù)后采取抗血小板治療，腸溶阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，100 mg×30片，國藥準字J20080078)300 mg，氯吡格雷(Sanofi Winthrop Industrie，300 mg，國藥準字J20130007)600 mg，嚼服。

試驗組在院前急救過程中給予腸溶阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，100 mg×30片，國藥準字J20080078)300 mg，氯吡格雷(Sanofi Winthrop Industrie，300 mg，國藥準字J20130007)600 mg，嚼服進行抗血小板治療。200例病人在轉(zhuǎn)運至醫(yī)院后醫(yī)護人員積極采取抗凝、穩(wěn)定斑塊、冠狀動脈造影、冠狀動脈支架置入等治療。

1.3 觀察指標 分析兩組基線資料。兩組近期心血管事件，包括住院2周內(nèi)復(fù)發(fā)性心絞痛、急性心肌梗死、心律失常、腦卒中、心源性死亡。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括胃腸道不適、黑便、致命性出血。分析兩組心血管事件相關(guān)危險因素。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較 兩組在年齡、性別、既往病史、吸煙、飲酒、心肌梗死部位、冠狀動脈病變血管數(shù)、梗死相關(guān)血管、左室射血分數(shù)、完全閉塞等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較(±s)

(續(xù)表)

2.2 兩組近期心血管事件發(fā)生情況 對照組近期心血管事件總發(fā)生46例(46.0%)，試驗組近期心血管事件總發(fā)生4例(4.0%)，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組近期心血管事件發(fā)生情況比較(±s) 例(%)

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 對照組不良反應(yīng)總發(fā)生12例(12.0%)，試驗組總發(fā)生14例(14.0%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況(±s) 例(%)

2.4 多項臨床相關(guān)因素對心血管相關(guān)事件的Logsitic回歸分析 年齡、吸煙、糖尿病、2支血管病變、3支血管病變是影響心血管事件發(fā)生的主要因素。詳見表4。

表4 多項臨床相關(guān)因素對心血管相關(guān)事件的Logsitic回歸分析

3 討 論

3.1 院前急救中應(yīng)用抗血小板治療可降低近期心血管事件發(fā)生 我國每年1 730萬人死于心血管疾病[7]。針對STEAMI不僅需要充分認識其發(fā)生發(fā)展過程，還需要積極采取有效措施降低其病死率，這對于病人家庭以及整個社會都有積極意義。STEAMI在急性冠脈綜合征中的嚴重程度最高，病人病理改變表現(xiàn)為病變冠狀動脈完全閉塞且無側(cè)支循環(huán)重建[8-9]。臨床中越來越多的研究發(fā)現(xiàn)易損斑塊在急性冠脈綜合征發(fā)病過程中有非常關(guān)鍵的作用[10]。因此臨床中需要第一時間做到對血小板聚集、阻斷血栓形成、防止冠狀動脈的狹窄加重。臨床中采用抗血小板治療是基礎(chǔ)[11]。如何最大程度發(fā)揮抗血小板治療的作用，治療時區(qū)非常關(guān)鍵。院前急救是指在醫(yī)院外對病人進行搶救的過程。由于STEAMI起病急，病程發(fā)展快，病死率高，如何能夠在疾病發(fā)展的早期阻斷其進一步的發(fā)生、發(fā)展，是目前急救的重點。有研究認為院前急救工作的成功與否標志著一個國家、地區(qū)的醫(yī)療預(yù)防水平[12]。院前急救中應(yīng)用抗血小板治療，能夠有效阻斷冠狀動脈內(nèi)斑塊的發(fā)展，阻斷其繼續(xù)破潰[13]。

阿司匹林最早用于鎮(zhèn)痛解熱，目前用于降低急性心肌梗死疑似病人的發(fā)病風(fēng)險、預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)、中風(fēng)的二級預(yù)防、降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險[13]、降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛病人的發(fā)病風(fēng)險[14]、降低心血管危險因素者(冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、吸煙、年齡大于50歲者)心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險。有相關(guān)臨床試驗顯示，針對大部分病人阿司匹林75 mg/d可有效降低發(fā)生急性心肌梗死和死亡的危險，并可降低一過性腦缺血發(fā)作病人腦卒中和死亡的發(fā)生率[15]。其作用原理為阿司匹林通過與環(huán)氧化酶(cyclooxygenase，COX)中的COX-1活性部位多肽鏈530位絲氨酸殘基的羥基發(fā)生不可逆的乙酰化[16]，COX失活，繼而阻斷了AA轉(zhuǎn)化為血栓烷A2(TXA2)的途徑，抑制PLT聚集[17]。阿司匹林是目前應(yīng)用最廣泛的抗血小板藥物[18]。氯吡格雷同樣能夠發(fā)揮出抑制血小板聚集的作用，其能夠與血小板中的ADP受體結(jié)合，從而影響ADP介導(dǎo)的復(fù)合物活化受阻，達到抑制血小板聚集的作用。

本研究中，對照組近期心血管事件總發(fā)生46例(46.0%)，試驗組近期心血管事件總發(fā)生4例(4.0%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在院前急救中應(yīng)用抗血小板治療對降低STEAMI病人心血管事件發(fā)生有著積極意義。

3.2 院前急救中應(yīng)用抗血小板治療安全性較好 本研究中阿司匹林的主要不良反應(yīng)是嚴重胃腸道反應(yīng)，氯吡格雷本身不直接引起消化道損傷[19]，其導(dǎo)致胃腸道不適的機制為：兩者聯(lián)合應(yīng)用，氯吡格雷會抑制血小板釋放血管內(nèi)皮生長因子，血管內(nèi)皮生長因子具有促進內(nèi)皮增生、加速修復(fù)潰瘍的作用，導(dǎo)致阻礙了已受損消化道黏膜的修復(fù)，甚至還可能加重潰瘍或出血。本研究中，對照組不良反應(yīng)總發(fā)生12例(12.0%)，試驗組總發(fā)生14例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雖然兩組均出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應(yīng)，但從總體角度而言安全性較好的。

在院前急救中應(yīng)用抗血小板(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷)治療對降低ST段抬高性急性心肌梗死病人近期心血管事件有積極意義，能夠提高其治療效果并改善病人生存質(zhì)量，總體上安全性較好，未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。