CYP2C19*2基因多態(tài)性、血瘀證與氯吡格雷抵抗、PCI術預后的相關性研究

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冠心病是指冠狀動脈血管出現(xiàn)動脈粥樣硬化的病變，導致血管腔出現(xiàn)狹窄或阻塞，引起心肌缺氧、缺血、壞死所導致的心臟病[1]。冠心病以及血瘀證與血小板活化有著密切關系，臨床上進行抗血小板治療已經成為治療冠心病、血瘀證等疾病的重要措施[2]。而血瘀證在冠心病發(fā)病中普遍存在，血瘀證也與氯吡格雷抵抗有關，會增加經皮冠狀動脈介入(PCI)術后再發(fā)心血管等不良反應事件的發(fā)生[3]。現(xiàn)分析2016年1月—2016年12月血瘀證冠心病100例病人臨床資料，以探討CYP2C19*2基因多態(tài)性和血瘀證與氯吡格雷抵抗及PCI術預后的相關性研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2016年12月我院收治的血瘀證冠心病病人100例作為研究對象，男56例，女44例；年齡58歲～79歲(61.06歲±1.64歲)；病程1年～4年(2.87年±1.57年)。進行PCI手術成功的病人69例，輕度血瘀證35例，重度血瘀證34例。納入標準：①符合中華醫(yī)學會心血管病學分會、中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會、中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會《冠心病康復與二級預防中國專家共識》[4]冠心病的診斷標準；②血小板計數(shù)在100×109/L～450×109/L；③比較配合的病人。排除標準：①1個月內使用過影響血小板聚集抑制類藥物；②體質較差；③血流動力學不穩(wěn)定者。本研究經過本院醫(yī)學倫理委員會批準同意，所有病人均自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對CYP2C19*2基因檢測 抽取病人2 mL的靜脈血，采取乙二胺四乙酸二鈉抗凝，按MPBIO的DNA提取試劑盒的說明書中抽提基因組的DNA，應用Primer3軟件對CYP2C19*2基因引物進行設計：序列：5′-GTAAACACACAACTAGTCAATG-3′(下游引物)，5′-CAGAGCTTGGCATATTGTATC-3′(上游引物)。采用滅菌水將其配制成10 μmol/L的溶液，放置于-20 ℃保存。PCR引物以及酶切反應條件：94 ℃預變性5 min，然后94 ℃變性30 s，接著56 ℃退火20 s，最后72 ℃延伸20 s，總共35個循環(huán)，最后的72 ℃延伸5 min，PCR的產物進行酶切應用Sma I內切酶，30 ℃水浴時間為5 h～6 h。而酶切產物采取普通的瓊脂糖凝膠電泳進行鑒定分型。酶切位點為3′-GGGCCC-5′和5′- CCCGGG-3′。681堿基是G的PCR產物，并且能被Sma I酶切，在酶切后會產生109 bp、212 bp這兩個片段，而681堿基為A便不能被Sma I 酶切，只有321bp這一個片段。將其區(qū)分成3種不同基因型：GG型經酶切后產生109 bp、212 bp這兩個片段，GA型經酶切后產生109 bp、212 bp、321 bp，這三個片段，AA型經酶切后產生321bp 這一個片段。電泳結果通過全自動測序儀(ABI3700)證實后的基因型作陽性對照，避免增加錯判率。

1.2.2 術后藥物治療 于PCI術前服用300 mg阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20080078，100 mg)，600 mg氯吡格雷(賽諾菲杭州制藥有限公司，國藥準字H20056410，75 mg)，術后1周給予病人皮下注射0.6 mL依諾肝素鈉[賽諾菲(北京)制藥有限公司，國藥準字J20150060，0.6 mL：6000AxaIU]，12 h/次，聯(lián)合服用100 mg阿司匹林，1次/日，長期維持；同時服用75 mg氯吡格雷，1次/日，服用時間超過12個月。

1.2.3 最大血小板聚集率(MPA)檢測 將ADP 5 μmol/L作為血小板聚集誘導劑，并采用光比濁法進行檢測，采用百分比計算MPA，用SC-2000 血小板聚集率測試儀(江西南昌高騰科技有限公司)進行測試。

1.3 評價標準 MPA的降低幅度，即服用氯吡格雷前的最大血小板聚集率減去服用10 d后的差值。

2 結 果

2.1 不同程度血瘀證冠心病病人和PCI術后病人CYP2C19*2的基因分布統(tǒng)計情況 根據(jù)基因突變情況包括突變雜合子(GA)和突變純合子(AA)，將GA與AA合并，冠心病病人和PCI術后病人的重度血瘀證引起的基因突變人數(shù)高于輕度血瘀證。詳見表1。

表1 不同程度血瘀證冠心病病人和PCI術后病人CYP2C19*2的基因分布 例

2.2 經氯吡格雷治療后不同程度血瘀證冠心病病人與PCI病人的MPA降低幅度比較 經氯吡格雷治療后血瘀證MPA降低幅度優(yōu)于輕度血瘀證，重度血瘀證的降低幅度較少(P<0.05)。詳見表2。

2.3 不同程度血瘀證PCI術后病人不良反應發(fā)生情況 對PCI術后病人進行隨訪，治療后3個月共發(fā)生21例不良反應，包括8例支架內血栓形成，7例心肌梗死，6例癥狀型心絞痛發(fā)作。重度血瘀證GA基因型不良反應發(fā)生情況高于AA基因型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表2 經氯吡格雷治療后不同程度血瘀證冠心病與PCI病人MPA降低幅度比較(±s) %

表3 不同程度血瘀證病人PCI術后不良反應發(fā)生情況比較 例

3 討 論

氯吡格雷抵抗是指給予病人600 mg負荷劑量的氯吡格雷后，4 h對ADP進行誘導的血小板聚集比基線降低<10%，若降低10%～29%稱為半抵抗，若出現(xiàn)抑制>30%稱為正常反應[5]。冠心病是臨床上致死率較高的心血管疾病，血小板在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中起著關鍵作用，采用抗血小板藥物也是臨床上治療冠心病的重要措施[6]。臨床上給予PCI 術后病人氯吡格雷、阿司匹林雙聯(lián)治療已經成為抗血小板的常規(guī)治療，這也是預防支架圍術期以及術后血栓發(fā)生的常規(guī)方法[7]。多態(tài)性是指一個生物群體內，經常或同時存在著兩種、多種不連續(xù)的基因型或變異型或等位基因，稱為基因多態(tài)性或遺傳多態(tài)性，CYP2C19*2基因的多態(tài)性也可能會影響血小板的功能狀態(tài)[8]。大多數(shù)冠心病病人在長期服用氯吡格雷治療后，治療效果不理想[9]。有研究表明CYP2C19*2基因突變與氯吡格雷抵抗有關，同時會增加PCI術后的危險性[10]。氯吡格雷能夠起到抗血小板的作用，但抑制血小板作用效果不強，使得心血管事件發(fā)生率較高，長期服用氯吡格雷的病人會出現(xiàn)氯吡格雷抵抗反應的情況[11]。目前臨床上為提高抗栓的療效，會增加用藥劑量或采取聯(lián)合用藥來抗血小板，但這會增加再出血的概率，危險性較高。臨床上應根據(jù)病人實際情況，采取中西醫(yī)治療，減少心血管事件的發(fā)生，同時提高臨床療效[12]。

中醫(yī)學中的血瘀證是指瘀血內阻，血液運行受阻，血液瘀積在經脈、器官內，喪失生理功能，或指離開經脈的血液未及時消散、排出，并停留在某處，也稱為瘀血。臨床表現(xiàn)為疼痛、出血、腫塊、脈澀、舌紫等。本研究結果顯示，冠心病病人和PCI術后病人的重度血瘀情況引起的基因突變人數(shù)高于輕度血瘀證。血瘀證在冠心病發(fā)病中普遍存在，基因多態(tài)性會影響治療效果以及血小板功能，同時提示血瘀證是導致氯吡格雷抵抗中醫(yī)發(fā)病的機制之一。冠心病病人和PCI病人重度血瘀證的MPA降低幅度分別為(10.57±2.35)%、(12.35±3.45)%，輕度血瘀證為(16.54±3.24)%、(15.24±3.35)%，重度血瘀證MPA降低幅度較小，優(yōu)于輕度血瘀證(P<0.05)。治療后3個月PCI術后病人進行隨訪，發(fā)現(xiàn)重度血瘀證發(fā)生不良反應情況較輕度高(P<0.05)。隨訪了解到PCI術后病人不同基因型的不良反應發(fā)生情況，其中GA基因型不良反應較AA基因型多。提示血瘀證和氯吡格雷抵抗有關，由于基因變態(tài)性導致氯吡格雷抑制血小板的作用不強時，會降低抗血小板作用，同時基因變異也會影響氯吡格雷的治療效果，增加PCI術后再發(fā)心血管等不良反應事件的發(fā)生。

血瘀證與CYP2C19基因多態(tài)性、氯吡格雷抵抗有著密切關系，重度血瘀證情況下會增加PCI術后病人不良反應的發(fā)生。臨床上應采取中西醫(yī)辨證結合的治療方案，以達到減少不良反應發(fā)生，提升療效的目的。