貓肥厚型心肌病并發(fā)嚴(yán)重肺高壓的診治

陸梓杰,孫艷爭,張?zhí)鞆V,遲萬怡

(1. 中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院,北京 海淀 100193;2. 中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院,北京 海淀 100193;3. 河南瑞派喵寵物醫(yī)院,河南 鄭州 450000;4. 北京農(nóng)業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院,北京 房山 102442)

超聲心動(dòng)檢查時(shí),在出現(xiàn)三尖瓣反流和肺動(dòng)脈瓣反流的前提下,可將肺高壓(Pulmonary hypertension,PH)定義為三尖瓣反流峰值速率>2.8 m/s,或者肺動(dòng)脈瓣反流峰值速率>2.2 m/s[1]。PH可分為毛細(xì)血管前和毛細(xì)血管后肺高壓兩大類。犬的毛細(xì)血管后肺高壓一般與左心充血相關(guān),是臨床上最常見的類型。關(guān)于貓的PH報(bào)道較少,本文報(bào)道了1例貓左心充血相關(guān)的毛細(xì)血管后肺高壓病例,并對(duì)患貓進(jìn)行了長期的治療和跟蹤。

1 病例情況

美國短毛貓,5歲6個(gè)月,雌性已絕育,體重4.3 kg。常規(guī)免疫和驅(qū)蟲,嚴(yán)格室內(nèi)飼養(yǎng)。患貓近2周腹圍增大,被毛粗亂無光澤,精神良好,飲食欲正常。

2 體格檢查

患貓消瘦,營養(yǎng)體況評(píng)分(Body condition score,BCS)2/5。呼吸淺快費(fèi)力,呼吸頻率64 次/min,肺音增強(qiáng)。心率200 次/min,節(jié)律整齊,奔馬律。雙側(cè)頸靜脈搏動(dòng),腹圍明顯增大,觸診肝臟增大,沖擊觸診波動(dòng)感明顯,懷疑有腹腔積液。動(dòng)脈收縮壓為110 mmHg。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 血常規(guī)和血清生化檢查 血常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。血清生化檢查結(jié)果顯示,肌酐值為139.8 μmol/L(參考范圍:45～135 μmol/L),輕度升高,其余指標(biāo)均在正常范圍之內(nèi)。

3.2 積液分析和細(xì)胞學(xué)檢查 超聲引導(dǎo)下采集淺黃色腹腔積液400 mL,積液分析結(jié)果顯示為改性漏出液,積液細(xì)胞量少,未發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞。超聲引導(dǎo)下采集少量淺棕色胸腔積液,積液分析結(jié)果顯示為改性漏出液,積液細(xì)胞量少,以小淋巴細(xì)胞為主。

4 影像學(xué)檢查

4.1 胸部X線檢查 可見少量胸腔積液,心影明顯增大,椎體心臟評(píng)分為9.8。肺野密度升高,呈間質(zhì)型與肺泡型混合,以右前葉和右中葉最為明顯,正位片可見雙側(cè)肺后葉肺動(dòng)脈和肺靜脈增粗。前腹可見部分明顯增大的肝臟影像。

4.2 超聲心動(dòng)檢查 可見胸膜腔內(nèi)少量無回聲暗區(qū),提示胸腔積液。左心房內(nèi)徑為20.6 mm(參考范圍:9.3～15.1 mm),左心房與主動(dòng)脈內(nèi)徑比值為3.0。左心室乳頭肌處局灶性顯著增厚,其余左心室壁厚度未發(fā)現(xiàn)明顯增厚;右心室增大伴游離壁增厚,舒張期與收縮期室間隔平坦;右心房增大(圖1)。

圖1 二維超聲心動(dòng)檢查

因心率過快,二尖瓣E、A峰融合。二尖瓣口可見微量反流,三尖瓣口可見明顯反流,頻譜多普勒測得三尖瓣反流的峰速約為4.55 m/s,相當(dāng)于跨三尖瓣壓力差為82.7 mmHg(正常低于30 mmHg),提示嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓(圖2A)。肺動(dòng)脈頻譜多普勒波形呈不對(duì)稱性,為典型的Ⅱ型表現(xiàn)。加速時(shí)間(Acceleration time,AT)縮短,加速時(shí)間和射血時(shí)間(Ejection time,ET)比(AT∶ET)為0.26(圖2B)。

圖2 頻譜多普勒檢查

4.3 腹部超聲檢查 可見少量腹腔積液(采集腹腔積液后),肝臟增大伴肝靜脈增粗,膽囊壁和膀胱壁增厚。其余臟器無明顯異常。

5 診斷

根據(jù)超聲心動(dòng)所呈現(xiàn)的特點(diǎn),即左心室乳頭肌局灶性、顯著增厚,結(jié)合血壓檢測結(jié)果和患貓年齡,可以確診患貓存在肥厚型心肌病(Hypertrophy cardiomyopathy,HCM)。結(jié)合右心增大、肺動(dòng)脈頻譜多普勒波形異常、顯著升高的跨三尖瓣壓力差和無右室流出道梗阻,可以判定患貓并發(fā)嚴(yán)重PH。結(jié)合頸靜脈搏動(dòng)、胸腔積液、腹腔積液和肝臟充血以及肺水腫(和/或胸腔積液),可以判定患貓存在全心(左側(cè)和右側(cè))充血性心力衰竭。

6 治療與轉(zhuǎn)歸

經(jīng)腹腔穿刺抽出400 mL腹腔積液后,患貓的呼吸狀態(tài)明顯改善?？诜o予呋塞米1.2 mg/(kg·bw)、匹莫苯丹0.29 mg/(kg·bw)和枸櫞酸西地那非1.2 mg/(kg·bw),各每天2次;口服給予硫酸氯吡格雷每天18.75 mg。

首診2周后復(fù)查,患貓腹圍未發(fā)現(xiàn)明顯增大,呼吸平穩(wěn),繼續(xù)維持用藥。首診2個(gè)月后復(fù)查,患貓的腎指標(biāo)和電解質(zhì)正常,腹圍增大明顯,主人拒絕復(fù)查超聲心動(dòng)。超聲引導(dǎo)下穿刺380 mL淡粉色腹腔積液。將呋塞米增加至2.3 mg/(kg·bw),每天2次。首診4個(gè)月后電話回訪,患貓狀態(tài)穩(wěn)定,腹圍未再增大。首診5個(gè)月后復(fù)診,超聲心動(dòng)檢查可見患貓右心室有增大趨勢(shì),室間隔仍然平坦;三尖瓣反流峰速無明顯下降,為4.45 m/s,相當(dāng)于壓力差79 mmHg;肺動(dòng)脈頻譜多普勒波形仍然呈Ⅱ型表現(xiàn),左心房內(nèi)可見“煙霧征”,其余心臟結(jié)構(gòu)無明顯變化,腹腔積液少量。將枸櫞酸西地那非劑量增加至1.2 mg/(kg·bw),每天3次。

首診8個(gè)月后,患貓?jiān)诩抑型话l(fā)呼吸驟停,死亡。

7 討論

貓嚴(yán)重的PH相對(duì)少見,目前已報(bào)道的病因包括引起左心房壓力升高的慢性心臟病、肺纖維化、肺部寄生蟲感染或肺栓塞等。約17%左心充血性心衰的患貓同時(shí)存在不同程度的PH[2-4]。本病例患貓存在明顯的HCM,根據(jù)左心房重塑的程度,推測疾病的病程較長;由于患貓無慢性肺部疾病的癥狀,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和腹部超聲未發(fā)現(xiàn)明顯的全身性疾病,因此患貓的PH最可能與慢性左心充血相關(guān)。在心超檢查過程中,未發(fā)現(xiàn)二尖瓣形態(tài)異常和二尖瓣反流,也未發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)湍流和房間隔及室間隔缺損,基本排除了先天性疾病的可能。與人和犬不同,貓的PH目前沒有公認(rèn)的分類體系。

關(guān)于貓PH的發(fā)病年齡、好發(fā)品種、性別傾向和臨床癥狀的資料有限。本病例患貓主要表現(xiàn)出基礎(chǔ)的左心心肌病和PH所繼發(fā)的右心異常產(chǎn)生的臨床癥狀,即左心和右心的充血性心力衰竭。貓HCM罕見右心充血性心衰,有文獻(xiàn)報(bào)道,高達(dá)47%的HCM患貓可能同時(shí)存在不同程度的右心結(jié)構(gòu)或功能的異常,結(jié)構(gòu)變化最明顯的病例均存在嚴(yán)重的PH[5]。本病例患貓所出現(xiàn)的右心結(jié)構(gòu)異常和右心充血性心衰,更符合嚴(yán)重PH引起的變化,而非單純累及右心室壁的HCM。

貓PH的超聲心動(dòng)診斷有其獨(dú)特的地方。首先,三尖瓣反流的發(fā)生率在左心充血性心衰的患貓中較低,大約是44%,約為犬的一半;其次,貓的三尖瓣反流多數(shù)不嚴(yán)重,其頻譜多普勒信號(hào)質(zhì)量較差[4]。以上2個(gè)因素使得貓PH容易被漏診以及PH的嚴(yán)重性容易被低估?；谏鲜銮闆r,在篩查貓PH時(shí),需要留意其他的超聲心動(dòng)指標(biāo)。二維圖像中出現(xiàn)的右心增大、室間隔平坦或肺動(dòng)脈增粗,都是提示貓PH的重要指標(biāo)。此外,Ⅱ型或Ⅲ型的肺動(dòng)脈頻譜多普勒波形,或肺動(dòng)脈頻譜多普勒波形的AT∶ET值下降也有一定的指示作用。Ⅰ型肺動(dòng)脈頻普多普勒波形呈對(duì)稱性,即加速與減速時(shí)長基本相等;Ⅱ型的AT縮短,減速時(shí)間延長,波形呈匕首樣,通常提示中度PH;Ⅲ型是在Ⅱ型的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)減速中期的刻痕,通常提示更嚴(yán)重的PH[1,6]。本病例患貓存在中度的三尖瓣反流,其頻譜多普勒信號(hào)清晰,因此便于PH的診斷和分級(jí)。此外,右心的二維圖像和肺動(dòng)脈頻譜多普勒?qǐng)D像也支持PH的診斷。注意HCM與限制型心肌病區(qū)分,鑒別診斷的要點(diǎn)在于本病例患貓所出現(xiàn)的明顯的左心室乳頭肌水平局灶性增厚。

目前,缺乏獸用藥物來治療貓的左心疾病所引發(fā)的PH,也沒有關(guān)于治療時(shí)機(jī)如何選擇的臨床建議。根據(jù)有限的病例報(bào)告,枸櫞酸西地那非可用于治療貓PH,根據(jù)報(bào)道的劑量[0.25～1.6 mg/(kg·bw),每天2次,口服]使用,可改善癥狀和有效降低PH的數(shù)值[7]。本病例患貓以初始劑量[1.2 mg/(kg·bw),每天2次]口服枸櫞酸西地那非5個(gè)月,其PH數(shù)值無明顯下降,亦未見進(jìn)一步加重,且患貓右心衰癥狀整體控制良好,只經(jīng)歷1次腹腔積液穿刺。因患貓同時(shí)使用利尿劑和匹莫苯丹,無法評(píng)估單獨(dú)使用枸櫞酸西地那非對(duì)控制右心衰癥狀的具體益處,仍需進(jìn)一步研究。在8個(gè)月的治療過程中未觀察到患貓對(duì)藥物的不良反應(yīng)。

患貓最終的死亡原因無法確認(rèn),心因性猝死可能是原因之一,這也是貓HCM常見的致死原因。PH是否會(huì)影響HCM患貓的預(yù)后尚不清楚。