超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯聯(lián)合噴他左辛在婦科腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果研究

韓佳，張先杰，王瑛

(德陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，四川 德陽(yáng) 618000)

婦科腹腔鏡手術(shù)憑借恢復(fù)快、創(chuàng)傷輕、出血量低等優(yōu)勢(shì)得到臨床廣大醫(yī)師及患者青睞，而麻醉用藥的選擇對(duì)手術(shù)過程及效果均產(chǎn)生一定影響[1]。近年來，隨著婦科腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，隨之而來的對(duì)麻醉和鎮(zhèn)痛效果要求也不斷提高，如鎮(zhèn)痛效果完全、術(shù)后快速蘇醒、術(shù)中平穩(wěn)麻醉等。過往臨床常采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，雖可緩解患者疼痛，但發(fā)生呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等風(fēng)險(xiǎn)較高[2-3]。基于此，本研究以超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯聯(lián)合噴他佐辛作為麻醉方案，實(shí)施于52例婦科腹腔鏡手術(shù)中，并分析其對(duì)患者生命體征、鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為2016年2月至2017年4月在德陽(yáng)市人民醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)的104例患者，本研究?jī)?nèi)容上報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并獲批準(zhǔn)，且整個(gè)研究均在患者知情同意下完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：無噴他佐辛過敏史者；心肺腎等臟器及凝血功能無障礙者[4]；術(shù)前未接受影響神經(jīng)系統(tǒng)藥物治療者。按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對(duì)照組52例，年齡28～59歲，平均(42.12±7.64)歲；體重43～76 kg，平均(63.45±6.53)kg；疾病類型：輸卵管妊娠28例，附件包塊15例，盆腔粘連例9例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)31例。研究組52例，年齡26～58歲，平均(43.57±7.88)歲；體重44～78 kg，平均(64.72±6.91)kg；疾病類型：輸卵管妊娠25例，附件包塊16例，盆腔粘連例11例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)29例。研究組與對(duì)照組基線資料符合正態(tài)分布且具有均衡性(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均行婦科腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前8 h禁食，入室后對(duì)血壓、心電圖等生命體征進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。兩組使用靜脈注射噴他佐辛0.4 mg/kg(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10983218)+芬太尼0.04 mg/kg+丙泊酚2.5 mg/kg+羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。插管成功后實(shí)施機(jī)械通氣，將呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45 mmHg。對(duì)照組實(shí)施雙側(cè)腹橫平面阻滯。術(shù)中若出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足(血壓或心率上升>基礎(chǔ)值的20%)，則追加芬太尼25 μg。研究組行超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯，儀器為西門子ACU X300超聲診斷儀，取仰臥位，于骼嵴與第12肋間的側(cè)腹壁處放置探頭，垂直于身體，獲得各部位圖像。于超聲探頭一側(cè)進(jìn)針，突破腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間筋膜間隙，回抽無血后給予患者注射0.25%羅哌卡因20 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)生命體征。于誘導(dǎo)前(T1)、插管后(T2)、拔管時(shí)(T3)觀察患者血壓及心率變化[5]。(2)手術(shù)指標(biāo)。記錄患者蘇醒、自主呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間、芬太尼使用量、拔管后1 h VAS評(píng)分，VAS量表0～10分，表示無痛到劇烈疼痛[6-7]。(3)不良反應(yīng)。麻醉期間觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、胸悶、皮膚瘙癢等不適[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)生命體征對(duì)比

研究組不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、舒張壓及心率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組T2、T3時(shí)收縮壓、舒張壓及心率均較T1高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組T2時(shí)收縮壓、舒張壓及心率均較對(duì)照組低，T3收縮壓、心率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)生命體征對(duì)比

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

研究組蘇醒、自主呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間、芬太尼使用量、拔管后1 h VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率7.69%(4/52)較對(duì)照組23.08%(12/52)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

隨著腹腔鏡手術(shù)種類的日益增多，其已成為臨床婦科手術(shù)中常用的微創(chuàng)術(shù)式，為子宮、附件、卵巢等切除術(shù)提供了高效、安全的治療方案。近年來，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)日益更新，超聲引導(dǎo)、神經(jīng)刺激儀、解剖定位等不斷得到臨床應(yīng)用，有學(xué)者提出，將可視的超聲技術(shù)與麻醉相結(jié)合，有助于提高阻滯成功率、降低并發(fā)癥、減輕術(shù)后疼痛，增加麻醉安全性[9]。腹橫肌平面阻滯是在解剖學(xué)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種區(qū)域阻滯方法，能夠在切皮反應(yīng)中發(fā)揮顯著的抑制作用。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)作為新型麻醉方式，其具有對(duì)血液流動(dòng)學(xué)影響小及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，特別是針對(duì)高齡及心肺功能表現(xiàn)較差者，對(duì)患者全身循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性維持效果更為顯著[10-11]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉對(duì)患者產(chǎn)生的不良干擾較小，能促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，患者及臨床醫(yī)師接受度高[12]。研究結(jié)果顯示，實(shí)施傳統(tǒng)解剖穿刺定位下神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，由于患者個(gè)體差異、解剖的變異及麻醉師臨床經(jīng)驗(yàn)不同，不僅容易出現(xiàn)麻醉無效、阻滯不全的情況，導(dǎo)致改變麻醉方法或加用輔助藥，還容易發(fā)生血管與神經(jīng)損傷等一系列并發(fā)癥，安全性較低，給患者帶來極大的痛苦，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行[13]。因此，選擇合適的腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛，對(duì)于提高麻醉效果、手術(shù)的順利進(jìn)行及減輕患者痛苦具有重要意義。

作為一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，噴他佐辛鎮(zhèn)痛作用與杜冷丁、嗎啡等藥物相近，且具有起效時(shí)間短、對(duì)中樞系統(tǒng)抑制作用低等優(yōu)勢(shì)。其主要激動(dòng)k受體，可在一定程度上對(duì)μ受體產(chǎn)生拮抗作用，藥效可持續(xù)3 h左右，惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)均較低，且其不產(chǎn)生低血壓反應(yīng)，半衰期適中，藥物依賴性較小，常用于術(shù)中麻醉、麻醉誘導(dǎo)中[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組插管后患者血壓及心率均明顯升高，拔管后逐漸降低，而研究組3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓及心率均未見明顯差異，各項(xiàng)生命體征均較穩(wěn)定。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組患者蘇醒、自主呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間、芬太尼使用量、拔管后1 h VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，故充分證實(shí)超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯聯(lián)合噴他佐辛有助于穩(wěn)定婦科腹腔鏡手術(shù)患者生命體征，具有鎮(zhèn)痛效果好、蘇醒快、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[15]。分析其原因在于傳統(tǒng)腹橫平面阻滯是以解剖學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行定位，其阻滯成功標(biāo)志位穿刺針穿過腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌的突破感，但具有較高的失敗風(fēng)險(xiǎn)，成功率較低。而研究組是由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師借助超聲引導(dǎo)進(jìn)行腹橫平面阻滯，通過超聲定位可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)穿刺針進(jìn)針方向，提高穿刺針達(dá)到神經(jīng)位置的準(zhǔn)確性，可避開重要血管及組織，有助于減少血管內(nèi)注藥、損傷事件等發(fā)生，不僅保證局部麻醉準(zhǔn)確注入，促進(jìn)阻滯成功率提高，且手術(shù)并發(fā)癥少[16]。在麻醉過程中，研究組僅出現(xiàn)4例惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)，且未經(jīng)特殊處理后癥狀自行緩解，故說明該麻醉方案的安全可靠性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯聯(lián)合噴他佐辛適用于婦科腹腔鏡手術(shù)，有助于穩(wěn)定患者生命體征，提高鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)其快速恢復(fù)，且安全性高。