64例膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射不同劑量鹽酸氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果研究

周昶,吳葒,張丁,陶清,陳慶一

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,安徽 合肥 230031)

膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)最早出現(xiàn)于20世紀初期，和關(guān)節(jié)置換術(shù)和骨折內(nèi)固定術(shù)并列為20世紀骨科3大重要突破技術(shù)，并在膝關(guān)節(jié)損傷手術(shù)治療中廣泛應(yīng)用。盡管膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少、預(yù)后康復(fù)效果滿意等優(yōu)點，但手術(shù)治療本身作為一種創(chuàng)傷操作，引起患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的生理應(yīng)激疼痛，不利于盡早開展功能康復(fù)鍛煉和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射阿片類藥物是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要手段，其中鹽酸氫嗎啡酮作為一種強效μ體激動劑，具有見效快、鎮(zhèn)痛效果滿意、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，在臨床急慢性疼痛治療中應(yīng)用較為常見[2]。目前醫(yī)學(xué)上膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的研究大多側(cè)重于不同阿片類藥物比較，而對于不同劑量鹽酸氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效能報道不足，臨床腔內(nèi)注射劑量也無統(tǒng)一參考標(biāo)準(zhǔn)[3]。據(jù)此本研究對64例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者開展前瞻性、多中心對照研究，深入探討關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射不同劑量(0.2～0.3 mg、0.3～0.6 mg)鹽酸氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果、安全性及生理應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床合理鎮(zhèn)痛用藥提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2015年1月至2017年12月64例患者擇期在本院接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，入院后依次編號1～64號，自入院起記錄圍手術(shù)期相關(guān)情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA) I～II級，無相關(guān)麻醉藥物禁忌癥；(2)年齡18～60歲；(3)近1年無膝關(guān)節(jié)外科史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴重心、肝、腎等器質(zhì)性病變或其他惡性腫瘤者；(2)精神意識障礙；(3)近3個月內(nèi)口服/靜注阿片類藥物；(4)哺乳期、妊娠期婦女。根據(jù)術(shù)畢腔內(nèi)注射鹽酸氫嗎啡酮劑量不同，將其分為小劑量組和大劑量組。小劑量組男性19例，女性13例；年齡21～57歲，平均(38.4±7.6)歲；體重48～76.7 kg，平均(63.2±7.4)kg；手術(shù)原因：半月板損傷15例，交叉韌帶損傷11例，關(guān)節(jié)軟骨損傷例6例。大劑量組男性17例，女性15例；年齡24～59歲，平均(38.6±7.5)歲；體重49～78.1 kg，平均(63.3±7.5)kg；半月板損傷17例，交叉韌帶損傷10例，關(guān)節(jié)軟骨損傷例5例。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，兩組在性別、年齡、體重及損傷類型方面相較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均由本院具有3年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗醫(yī)師完成操作，均采用腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺點L3-4，0.75%布比卡因1～2 mL注入蛛網(wǎng)膜下腔。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用腔內(nèi)注射鹽酸氫嗎啡酮(人福醫(yī)藥集團股份有限公司生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字H20120100)，結(jié)合患者個體綜合評估情況，小劑量組注射0.2～0.3 mg鹽酸氫嗎啡酮，大劑量組注射0.3～0.6 mg鹽酸氫嗎啡酮，醫(yī)師根據(jù)患者鎮(zhèn)痛情況酌情追加氟比洛芬酯50 mg止痛。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)評估鎮(zhèn)痛效果。采用臨床通用的VAS評分記錄兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛4 h、8 h、12 h、16 h時點的疼痛情況?；颊咦栽u，0～10分表示無疼痛～劇烈/難以忍受的疼痛，評分越高，表明患者主觀疼痛程度越高，反之越低。(2)生理應(yīng)激指標(biāo)：于術(shù)畢、術(shù)后鎮(zhèn)痛12 h、術(shù)后鎮(zhèn)痛1 d時點檢測血皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)表達變化。各時點抽取患者外周靜脈血3 mL，采用放射免疫法檢測Cor，采用酶聯(lián)免疫法檢測NE。(3)統(tǒng)計兩組術(shù)后追加氟比洛芬酯率及次數(shù)情況。(4)統(tǒng)計兩組術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點VAS評分比較

兩組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，小劑量組術(shù)后鎮(zhèn)痛16 h的VAS評分低于大劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時點VAS評分比較

2.2 兩組患者生理應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛12 h、術(shù)后鎮(zhèn)痛24 h應(yīng)激指標(biāo)Cor、NE均顯著高于術(shù)畢檢測值(P<0.05)；兩組患者比較術(shù)畢、術(shù)后鎮(zhèn)痛12 h、術(shù)后鎮(zhèn)痛24 h生理應(yīng)激指標(biāo)Cor、NE，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛生理應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 兩組患者追加鎮(zhèn)痛藥物率比較

兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛追加氟比洛芬酯率及追加次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛追加氟比洛芬脂情況比較

組別例數(shù)追加氟比洛芬酯率追加氟比洛芬酯次數(shù)小劑量組328(25.00)1.2±0.4(10)大劑量組326(18.75)1.1±0.3(7)χ2/t值0.3661.131P值>0.05>0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

小劑量組患者術(shù)后出現(xiàn)1例頭暈、2例胸悶，1例輕度惡心嘔吐，不良反應(yīng)率12.5%(4/32)；大劑量組患者有2例頭暈，1例胸悶，1例嘔吐，1例皮膚瘙癢，不良反應(yīng)率15.63%(5/32)，兩組患者血尿常規(guī)、肝腎功能均正常。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.129，P>0.05)。

3 討論

臨床收治的膝關(guān)節(jié)損傷類型較多，常見類型包括前交叉韌帶損傷及止點撕脫骨折、后交叉韌帶損傷及止點撕脫骨折、軟骨損傷、滑膜病變、半月板損傷等，臨床主要采用手術(shù)外科治療。隨著膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)不斷完善和快速康復(fù)外科理念的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在臨床中應(yīng)用日趨普遍，成為治療膝關(guān)節(jié)損傷外科治療的主要手段[4]。但膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中游離滑膜的神經(jīng)末梢等操作會引起患者術(shù)后疼痛和生理應(yīng)激反應(yīng)，給患者帶來身心痛苦，也不利于配合早期康復(fù)鍛煉和關(guān)節(jié)功能康復(fù)[5]。臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛方法包括口服、靜注、肌注和關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥等，鎮(zhèn)痛效果參差不齊，其中關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥因具有鎮(zhèn)痛效果良好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，已成為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的手段。鹽酸氫嗎啡酮是圍手術(shù)期常用的阿片類半合成鎮(zhèn)痛藥物，具有中樞和外周鎮(zhèn)痛作用，效果值得肯定[6]。有研究[7]指出膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射鹽酸氫嗎啡酮可產(chǎn)生持久、確切的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果是傳統(tǒng)嗎啡的5～10倍，且引起的惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)更少。隨著鹽酸氫嗎啡酮應(yīng)用的普及，醫(yī)學(xué)上對腔內(nèi)注射鹽酸氫嗎啡酮的最佳劑量、鎮(zhèn)痛效率等進行積極探究，大小不同劑量所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果及安全性有無差別尚需臨床充分論證。

本研究中兩組患者腔內(nèi)單次注射鹽酸氫嗎啡酮劑量分別為0.2～0.3 mg和0.3～0.6 mg，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h的VAS評分相較差異并不顯著，且小劑量組鎮(zhèn)痛16 h的評分顯著低于大劑量組，提示腔內(nèi)注射不同劑量鹽酸氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果較為接近，甚至小劑量(0.2～0.3 mg)鎮(zhèn)痛效果可能更佳。劉杰等[8]研究中對60例肺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛患者進行分組對照，發(fā)現(xiàn)停機后間斷小劑量給藥能起到較好的超前鎮(zhèn)痛效果和穩(wěn)定生命體征，鎮(zhèn)痛作用時間至少維持至術(shù)后36 h。盡管該研究采用經(jīng)脈泵入鎮(zhèn)痛藥物，但小劑量鹽酸氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果值得充分肯定，增大腔內(nèi)給藥劑量可能并不增益鎮(zhèn)痛效果。Cor、NE均是圍手術(shù)期常見的生理應(yīng)激指標(biāo)，當(dāng)機體處于創(chuàng)傷狀態(tài)時，能刺激腎上腺素能神經(jīng)末梢和神經(jīng)元合成分泌NE，同時機體血Cor表達升高來維持正常的生理機能和代謝平衡[9]。本研究顯示兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛12 h、術(shù)后鎮(zhèn)痛24 h的Cor、NE表達較術(shù)畢均有顯著升高，但組間相較差異并不顯著，和文獻報道[10]相吻合，提示術(shù)后腔內(nèi)注射不同劑量鹽酸氫嗎啡酮均能較好抑制患者生理應(yīng)激損傷。本研究顯示小、大劑量組分別出現(xiàn)8例共10次、6例共7次追加氟比洛芬酯，凝血功能、血尿常規(guī)及肝腎功能均未異常，術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物和不良反應(yīng)情況并無顯著差異，和文獻結(jié)論[11]相接近，提示術(shù)后腔內(nèi)注小劑量鹽酸氫嗎啡酮不僅能起到同大劑量組相似的鎮(zhèn)痛效果，而且并不增加患者不良反應(yīng)，安全性較好。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腔內(nèi)注射鹽酸氫嗎啡酮是臨床有效安全的鎮(zhèn)痛手段，但鎮(zhèn)痛作用并無上限，注射小劑量(0.2～0.3 mg)鹽酸氫嗎啡酮即可達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，且不增加相關(guān)副反應(yīng)，有效性和安全性均較好，對臨床優(yōu)化鎮(zhèn)痛用藥管理具有重要價值。