不同氣管導管開口斜面引導盲探置入支氣管堵塞器用于小兒單肺通氣的臨床觀察

楊俊華 黃俊杰 林鳳瓊

胸科手術為臨床較常見的一種術式, 其操作難度大, 對麻醉要求高, 需應用肺隔離技術［1］。雙腔氣管導管是目前實施單肺通氣最常用的氣道工具, 但受限于其現(xiàn)有的型號, 在兒童患兒應用中并不廣泛［2］。近年來, 隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高, 臨床已廣泛應用支氣管阻塞器肺隔離技術, 更加簡單、有效［3］。支氣管堵塞器能有效解決小兒單肺通氣的問題, 滿足不同年齡段的臨床需要, 但其置入需借助纖維支氣管鏡來定位, 在臨床應用中受到一定的限制［4］。有研究報道［5］,手控呼吸道阻力法相對纖維支氣管鏡法, 可減少對氣管的刺激和損傷。本研究對40例通過支氣管堵塞器行右側開胸手術單肺通氣的患兒, 比較利用不同氣管導管開口斜面引導盲探置入支氣管堵塞器成功率。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016～2017年收治的40例通過支氣管堵塞器行單肺通氣下的右側開胸手術患兒, 本研究已經(jīng)通過本院醫(yī)學倫理委員會批準, 患兒家屬均簽署知情同意書。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級, 需擇期在單肺通氣下行右側開胸手術患兒。年齡4～11歲, 體重15～36 kg。所有患兒術前均既往無胸科手術史, 無先天性心臟疾病 、咽喉解剖變異、無肝、腎等病史。隨機分為對照組和觀察組, 每組20例。兩組患兒年齡、體重、身高、性別一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較( ±s, n)

表1 兩組患兒一般資料比較( ±s, n)

注：與對照組比較, aP＞0.05

對照組 20 5.30±1.13 21.95±3.25 122.10±9.50 11/9觀察組 20 5.20±1.09a 21.55±3.03a 121.50±8.10a 10/10a t/χ2 0.407 0.403 0.215 0.100 P>0.05 >0.05 >0.05 >0.05

1.2 麻醉方法 入手術室后靜脈滴注乳酸林格氏液, 速率15 ml/(kg·h), 室溫控制 26～28℃。麻醉前靜脈注入咪達唑侖0.05 mg/kg, 長托寧0.01 mg/kg。多功能監(jiān)測儀監(jiān)測心電圖、上臂無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)和體溫。面罩吸氧去氮行靜脈誘導, 順序靜脈注射丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg 和阿曲庫銨 0.8 mg/kg, 明視下氣管插管。對照組患兒行插管時氣管導管斜面不作調(diào)整(本研究選用支氣管導管斜面默認向左), 按導管自然彎曲置入。觀察組患兒行插管時氣管導管斜面調(diào)整向右置入。兩組患兒插管后均取平臥位, 連接麻醉機行間歇正壓雙肺通氣, 以七氟醚吸入維持麻醉, 行橈動脈穿刺置管和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管, 監(jiān)測直接動脈壓和中心靜脈壓。

1.3 支氣管封堵的實施 在堵塞器管干上標記套囊近端位于單腔氣管導管口時的刻度, 氣管插管后, 將堵塞器管端成角朝向術側支氣管, 當套囊越過氣管導管口, 將堵塞器繼續(xù)插入1～2 cm［6］在堵塞器套囊充氣后以聽診法定位。放置堵塞器前, 首先充分吸引氣道分泌物, 所有患兒支氣管封堵均由同一醫(yī)生實施。

1.4 觀察指標及判定標準 記錄兩組患兒堵塞器一次到位成功率、封堵總耗時、堵塞器置入期間低氧血癥發(fā)生率(以SpO2＜94%為標準), 記錄術后氣道水腫發(fā)生率［由兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)醫(yī)師于術后1 h內(nèi)通過纖支鏡進行觀察, 觀察由同一醫(yī)師實施, 并采用雙盲實驗］。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒堵塞器一次到位成功率、封堵總耗時比較 觀察組患兒堵塞器一次到位成功率為95.0%, 明顯高于對照組的65.0%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患兒封堵總耗時明顯短于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患兒并發(fā)癥比較 觀察組患兒堵塞器置入期間低氧血癥發(fā)生率、術后氣道水腫發(fā)生率明顯低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患兒堵塞器一次到位成功率、封堵總耗時比較［n(%), ±s］

表2 兩組患兒堵塞器一次到位成功率、封堵總耗時比較［n(%), ±s］

注：與對照組比較, aP＜0.05

對照組 20 13(65.0) 106.8±49.5觀察組 20 19(95.0)a 63.5±13.9a

表3 兩組患兒并發(fā)癥比較［n(%)］

3 討論

支氣管阻塞器是新的肺隔離方法, 有利于臨床胸科手術麻醉, 特別在遇到困難氣道時, 其優(yōu)越性更加突出［7］。對于年齡較小或身材矮小的小兒可能沒有合適型號的雙腔氣管導管, 而支氣管堵塞器則成為了一種可靠的選擇方法。在實際應用中支氣管堵塞器可適用于1歲甚至更小的患兒單肺通氣并取得滿意效果［8］。支氣管堵塞器有3個型號(5F、7F和9F), 9F適合內(nèi)徑7.5 mm的氣管導管, 7F適合內(nèi)徑6.0～7.0 mm的氣管導管, 而5F適合內(nèi)徑4.5～5.5 mm的氣管導管［9］。

支氣管阻塞器使用的是單腔氣管導管, 減小插管難度,并能夠獲得比雙腔支氣管導管更好的通氣和肺隔離效果［10］。堵塞器的準確定位需借助纖維支氣管鏡來定位, 然而小兒安放堵塞器受到氣管導管內(nèi)徑的限制, 最小的5號堵塞器無法與外徑＞2.2 mm的兒童纖支鏡同時通過ID 4.5 mm的單腔管［11］。因此對無配備兒童纖支鏡的醫(yī)院或者年齡較小的患兒, 盲探置入支氣管堵塞器仍是臨床上常用方法。但目前支氣管阻塞器應用因操作、技術等限制尚未廣泛推廣應用。如果能提高支氣管阻塞器插管技術的一次性成功率, 使其操作更加簡單, 損傷小, 移位發(fā)生率低, 這將會有良好的社會和經(jīng)濟效益。

目前臨床上使用的單腔氣管導管開口均有斜面, 且在自然彎曲狀態(tài)下斜面均向左側［12］。本研究觀察, 通過調(diào)整氣管導管開口斜面引導盲探置入支氣管堵塞器能有效提高堵塞器的置入成功率, 減少支氣管封堵的總耗時。由于單腔導管斜面向左, 支氣管堵塞器在導管內(nèi)移行時經(jīng)過右側壁的行程比左側壁長, 因此堵塞器遠端更容易向左側偏移, 通過調(diào)整開口斜面, 更有利于引導堵塞器向目標方向行走。本研究中,對照組患兒封堵總耗時增多, 除與置入成功率較低有關以外,還由于氣管導管右側壁遠端一般有一小側孔, 堵塞器在移行過程有可能卡頓其中, 降低置入成功率, 增加耗時, 繼而低氧血癥發(fā)生率上升。同時由于反復操作, 使氣道水腫發(fā)生率也隨之升高。

綜上所述, 通過調(diào)整氣管導管開口斜面引導能有效提高置入技術的成功率和速率, 減少插管并發(fā)癥, 在無配備兒童纖支鏡的基層醫(yī)院也可以快捷、簡便、可靠的實施, 值得臨床推廣。