斜仰截石位行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的應(yīng)用價(jià)值研究

何問理　溫海東　童鵬

【摘要】 目的：探討斜仰截石位經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：隨機(jī)選取2015年10月-2017年10月本院泌尿外科收治的180例上尿路結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩，每組各90例。A組采用傳統(tǒng)俯臥位，B組采用斜仰截石位。所有患者在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下完成標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)中情況（手術(shù)時間、輸血率）及術(shù)后情況（一期結(jié)石除凈率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間）等指標(biāo)。結(jié)果：（1）術(shù)中情況：B組手術(shù)時間（90.0±10.5）min明顯低于A組（125.0±15.5）min（P<0.05）；B組輸血率1.11%與A組2.22%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（2）術(shù)后情況：B組一期結(jié)石除凈率為94.4%，明顯高于A組80.0%（P<0.05）。并發(fā)癥情況：B組2例（1例因出血需介入手術(shù)止血，1例嚴(yán)重尿源性膿毒血癥），A組共出現(xiàn)3例（1例因出血需介入手術(shù)止血，2例嚴(yán)重尿源性膿毒血癥），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。B組住院時間（9.1±1.2）d與A組（9.9±1.6）d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：斜仰截石位下行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，手術(shù)時間短、一期結(jié)石除凈率高，并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)體位相當(dāng)，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 俯臥位； 斜仰截石位； 尿路結(jié)石

Study on the Application Value with Percutaneous nephrolithotomy in Supine Anterolateral Lithotomy Position/HE Wenli，WEN Haidong，TONG Peng，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：0-068

【Abstract】 Objective：To explore the clinical application value of supine anterolateral lithotomy position in percutaneous nephrolithotomy.Method：from October 2015 to October 2017，a total of 180 patients with upper urinary calculi admitted to our hospital were selected，they were divided into two groups according the randomly table number，90 cases in each group.The group A was given traditional prone position，group B was given supine anterolateral lithotomy position.All patients underwent standard surgical treatment under continuous epidural anesthesia.The intraoperative conditions（surgical time， blood transfusion rate） and postoperative conditions （rendere free of stones by the initial operation，postoperative complications， postoperative hospital stay） of the two groupswere compared.Result：（1）Intraoperative situation：operation time of group B was （90.0±10.5） min significantly lower than group A of（125.0±15.5） min（P<0.05）.Compared two groups of blood transfusion rates，there was no significant difference between group A（2.22%） and group B（1.11%）（P>0.05）.（2）Postoperative condition：the rate of the first stage calculi removal in group B was 94.4%，significantly higher than that in group A（80.0%）（P<0.05）.There were 2 cases （1 case of bleeding requires intervention to stop bleeding， 1 case of severe urinary sepsis） in group B， and 3 cases （1 case of bleeding requires intervention to stop bleeding， 2 cases of severe urinary sepsis） in group A， the data difference was not statistically significant（P>0.05）.In terms of length of hospital stay， there was no significant difference between group B of（9.1±1.2） d and group A of（9.9±1.6）d

（P>0.05）.Conclusion：Percutaneous nephrolithotomy in supine anterolateral lithotomy position，with short operation time，high rate of the first stage calculi removal，the incidence of complications was similar to that of traditional prone position，has high clinical application value and it is worthy of promoting.

【Key words】 Percutaneous nephrolithotomy； Prone position； Supine anterolateral lithotomy position； Urinary stones

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University·Yuedong Hospital，Meizhou 514700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.019

近幾十年來，世界各地尿路結(jié)石發(fā)病率不斷增加，尤其是發(fā)達(dá)國家。發(fā)病率：亞洲1%～5%，歐洲5%～9%，北美13%，沙特阿拉伯20%，且男性發(fā)病率約為女性的2.2～3.4倍[1]。而隨著肥胖及飲食結(jié)構(gòu)的變化，女性的發(fā)病率正快速增加[2]。尿路結(jié)石存在多種病因及危險(xiǎn)因素，包括飲食習(xí)慣、水量攝入、肥胖等。目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常常為上尿路結(jié)石治療的首選方案[3]，術(shù)中體位的選擇對于患者舒適度、取石成功率等皆有直接影響。本科室術(shù)中采用斜仰截石位，與傳統(tǒng)俯臥位相比較，為以后如何選擇患者的手術(shù)體位選擇提供更好的臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2015年10月-2017年10月本院泌尿外科收治的上尿路結(jié)石患者，共180例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎結(jié)石單發(fā)或多發(fā)性，無論是否合并梗阻或腎積水；②腎結(jié)石合并息肉或UPJ狹窄；③既往存在1次或以上ESWL術(shù)；④微創(chuàng)或開放手術(shù)存在結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身出血性疾??；②上尿路腫瘤；③合并嚴(yán)重的心肺功能不全；④合并嚴(yán)重糖尿病及高血壓；⑤極度肥胖（腰部皮膚至腎臟超過20cm）。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)俯臥位組（A組）和斜仰截石位組（B組），每組各90例。其中男108例，女72例；年齡28～65歲，平均（46.8±5.3）歲；結(jié)石左側(cè)100例，右側(cè)80例；直徑1.5～3.5 cm，平均（2.0±0.5）cm；106例為單發(fā)，74例為多發(fā)；其中20例患者合并各種梗阻或原因不明腎積水，15例患者結(jié)石合并息肉或UPJ狹窄，10例既往存在1次或以上ESWL術(shù)，25例行微創(chuàng)或開放手術(shù)存在結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。該研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者表示知情同意。

1.2 方法 所有患者入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，硬膜外麻醉或插管全麻下完成手術(shù)。（1）手術(shù)體位：

A組腰部及鎖骨部軟墊墊高，胸腹部懸空，頭偏向一側(cè)，上肢放于手架軟墊。B組頭胸部仰臥，患側(cè)軟墊墊高45°取斜仰臥位，健側(cè)沙袋墊于腰腹部，充分暴露穿刺點(diǎn)。健側(cè)上肢放于手架軟墊；下肢放于腳架，維持截石位。（2）手術(shù)操作：常規(guī)留置F5輸尿管導(dǎo)管注水形成人工腎盂積水，并在超聲引導(dǎo)下完成穿刺。進(jìn)入集合系統(tǒng)；置入斑馬導(dǎo)絲；建立穿刺通道。經(jīng)皮筋膜擴(kuò)張器逐步對通道進(jìn)行擴(kuò)張至16F～24F。置入經(jīng)皮腎鏡（WLOF）探尋結(jié)石。采用鈥激光碎石機(jī)碎石。（3）術(shù)后處理：留置雙J管與腎造瘺管，根據(jù)術(shù)后具體情況拔除。復(fù)查KUB，確定結(jié)石殘留情況。決定是否進(jìn)行輔助治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中情況：手術(shù)時間、輸血率；（2）術(shù)后情況：一期結(jié)石除凈率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后住院時間。并發(fā)癥主要包括：集合系統(tǒng)穿孔、胸膜及結(jié)腸等腹腔臟器損傷、膿毒血癥、出血需介入治療、腎積水、尿路感染等[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 A組：男51例，女39例；年齡28～63歲，平均（45.9±5.9）歲；結(jié)石單發(fā)54例，多發(fā)36例。B組：男57例，女33例；年齡29～65歲，平均（46.3±5.2）歲；結(jié)石單發(fā)52例，多發(fā)38例。兩組患者性別、年齡、基本病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 （1）術(shù)中情況：所有患者均按計(jì)劃完成手術(shù)，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，生命體征平穩(wěn)，無大出血。A組手術(shù)時間為95～185 min，平均（125.0±15.5）min，2例因術(shù)中出血較多需輸血治療。B組手術(shù)時間為75～115 min，平均（90.0±10.5）min，1例因術(shù)中出血較多需輸血治療。B組手術(shù)時間明顯低于A組（P<0.05），輸血率A組2.22%（2/90）與B組1.11%（1/90）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（2）術(shù)后情況：B組一期結(jié)石除凈率為94.4%明顯高于A組80.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。B組2例并發(fā)癥（1例因出血需介入手術(shù)止血，1例嚴(yán)重尿源性膿毒血癥），A組共出現(xiàn)3例并發(fā)癥（1例因出血需介入手術(shù)止血，2例嚴(yán)重尿源性膿毒血癥），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。A組住院時間7～11 d，B組7～10 d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

尿路結(jié)石作為復(fù)發(fā)率較高的泌尿系統(tǒng)多發(fā)病，存在年輕化趨勢。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)（PCNL）是復(fù)雜上尿路結(jié)石的治療首選[5]。俯臥位為PCNL的傳統(tǒng)體位，為強(qiáng)迫體位，該體位下行PCNL術(shù)后結(jié)石殘留率高（約32%）[6]。隨著手術(shù)時間延長，患者胸廓活動度降低，呼吸運(yùn)動及血液循環(huán)受到阻礙，特別是肥胖患者，腎穿刺失敗或結(jié)腸損傷等風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[7-8]。目前PCNL術(shù)中體位選擇仍為臨床熱點(diǎn)問題[9-10]，通過臨床觀察，斜仰截石位較傳統(tǒng)俯臥位對患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響小，且在合并有嚴(yán)重心肺疾病的老年和肥胖患者中優(yōu)勢更加明顯。某些復(fù)雜結(jié)石（如多發(fā)結(jié)石、鹿角形或馬蹄形腎結(jié)石等）結(jié)構(gòu)復(fù)雜，青壯年男性人群多發(fā)[11]，引起的患者腎絞痛及勞動耐力減弱更加明顯[12]。因腎臟本身解剖特點(diǎn)導(dǎo)致單通道無法徹底完成取石，往往需要一期多通道或多期多通道進(jìn)行手術(shù)操作[13-14]，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增加[15]。而斜仰截石位可實(shí)現(xiàn)雙鏡或多鏡聯(lián)合治療，減少手術(shù)創(chuàng)傷，結(jié)石清除率高，安全有效[16-17]。通過斜仰截石位并采用大通道無管化PCNL，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)的同時，利于取石、提高效率[18]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，斜仰截石位優(yōu)點(diǎn)如下：（1）術(shù)中實(shí)施輸尿管逆行插管后，不用再更換患者體位，減少手術(shù)時間的同時，可避免插管脫落與術(shù)后患者不適。（2）術(shù)中患者舒適度提高，呼吸及循環(huán)穩(wěn)定，便于麻醉師監(jiān)測術(shù)中病情，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（3）術(shù)中穿刺通道角度平緩，利于碎石取出與沖洗液吸出，對于合并輸尿管上段結(jié)石的病例，可雙鏡取石，提高結(jié)石一次性清除率。（4）由于腎盂位于最低點(diǎn)，手術(shù)過程中由于重力作用結(jié)石更易集中在腎盂，減少殘石，還能減少鏡鞘擺動引起的腎臟出血，縮短手術(shù)時間。（5）穿刺點(diǎn)選擇同俯臥位，選擇兩步法定位精準(zhǔn)腎盞穹隆穿刺，俯臥位患者腎臟會向腹側(cè)移動，需適當(dāng)?shù)叵蚋箓?cè)尋找穿刺點(diǎn)。而斜仰截石位可使腹膜前移，有利于減少對腹膜的損傷，穿刺安全性增加[19]。（6）對于輸尿管上段結(jié)石伴有輸尿管上段擴(kuò)張的患者，手術(shù)當(dāng)中由于重力作用小，結(jié)石容易下移至輸尿管上段，而斜仰截石位更便于去除。（7）對于肥胖的患者，不論是擺放體位還是技術(shù)要求，都具有明顯優(yōu)勢。術(shù)中發(fā)生大出血等需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)時，也無需變換體位。降低醫(yī)務(wù)人員壓力及負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理效果[20]。（8）并發(fā)癥少，這可能與以上所述有關(guān)：手術(shù)時間短、術(shù)中操作安全、簡便、有效等。另外，斜仰截石位患者術(shù)中輸尿管硬鏡進(jìn)入順利，術(shù)中進(jìn)行實(shí)時超聲引導(dǎo)穿刺，且易于建立和維持人工腎積水。除此之外患者術(shù)中及術(shù)后的滿意度較高，較少出現(xiàn)胸悶、胸前區(qū)不適等癥狀，生活質(zhì)量得到明顯改善。

綜上所述，斜仰截石位下行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，手術(shù)時間短、一期結(jié)石除凈率高，臨床價(jià)值較高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-03-12） （本文編輯：周亞杰）