1例急性ST段抬高型心肌梗死治療中并發(fā)上消化道出血的分析

羅卓卡 李靜 蔡映云

摘 要 目的：探討高齡STEMI患者行抗栓治療引起上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)因素。方法：通過分析1例高齡STEMI患者行抗栓治療資料，探討出血事件發(fā)生原因，從而提出臨床工作中藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。結(jié)果：高齡患者應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板和抗凝藥物后引發(fā)上消化道出血事件，考慮與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠全面及消化道損傷預(yù)防措施不充分相關(guān)。結(jié)論：對(duì)于高齡的STEMI患者盡管CRUSADE評(píng)分低危，在進(jìn)行抗栓治療前，應(yīng)該結(jié)合消化道損傷高危因素對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估，并加強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，同時(shí)給予足量的質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑，避免應(yīng)用非甾體抗炎藥等，最大限度降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。.

關(guān)鍵詞 急性ST段抬高型心肌梗死 抗栓治療 上消化道出血 CRUSADE評(píng)分

中圖分類號(hào)：R542.22； R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2018）15-0066-04

Analysis of a case of acute ST segment elevation myocardial infarction with upper gastrointestinal bleeding*

LUO Zhuoka1**，LI Jing2，CAI Yingyun3***

（1. Department of Pharmacy， Changzhou Cancer Hospital affiliated to Soochow University， Jiangsu Changzhou 213032， China； 2. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 20003， China； 3. Department of Gerontology， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the risk factors of upper gastrointestinal bleeding caused by antithrombotic therapy in an elderly patient with ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Methods： The causes of bleeding event were discussed by analysis of the cases of an elderly STEMI patient undergoing anti-thrombotic treatment so as to propose the main points of clinical pharmaceutical care. Results： The occurrence of upper gastrointestinal bleeding event in the elderly patients treated with dual antiplatelet and anticoagulant drugs was considered to be related to insufficient comprehensive assessment of bleeding risk and inadequate prevention of gastrointestinal injury. Conclusion： For elderly low-risk STEMI patients， the risk of bleeding should be reassessed by combination with high risk factors for digestive tract injury before antithrombotic therapy despite their low risk of CRUSADE score. Furthermore， the monitoring of the relevant indicators should be strengthened when giving adequate PPI inhibitor and gastric mucosal protective agents， and the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs should be avoided so as to minimize the risk of gastrointestinal bleeding.

KEY WORDS STEMI； antithrombotic therapy； upper gastrointestinal bleeding； CRUSADE score

中病情最危重的類型，其發(fā)病突然，致死率高，預(yù)后差。STEMI的發(fā)生主要是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞，因此在STEMI的急性期規(guī)范化藥物治療中，常采用雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合抗凝治療[1]?？顾ㄖ委熓且话选半p刃劍”，一方面有效地預(yù)防了缺血事件的發(fā)生，另一方面也會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響患者預(yù)后。目前臨床上普遍采用CRUSADE評(píng)分對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，但在高齡患者中其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性存在一定差異[2]。本病例盡管是CRUSADE評(píng)分出血低危人群，但具有多個(gè)消化道損傷高危因素，在低劑量抗栓治療中仍然并發(fā)了上消化道出血。文章討論抗栓治療中的出血風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防出血的措施，希望能為醫(yī)生和藥師對(duì)此類患者進(jìn)行個(gè)體化抗栓治療時(shí)提供經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

患者男性，77歲，身高167 cm，體重62 kg。因“上腹部脹痛伴乏力半月余”于2015年3月15日入心內(nèi)科治療。入院半月前患者出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛、乏力，有頭暈，食欲差，小便量少，活動(dòng)后氣喘；無血尿、黑便?？诜雇此幬锴R多緩釋片后疼痛未有明顯緩解。有“高血壓病”、“腦梗死”病史，經(jīng)藥物治療，血壓控制在140/90 mmHg以下。有“原發(fā)性肝癌”病史4年，行肝癌切除術(shù)和多次經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化學(xué)栓塞（TACE）術(shù)，最近一次TACE術(shù)為2015年1月16日。入院查體：體溫36.1 ℃，脈搏84次/min，呼吸18次/min，血壓128/65 mmHg。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，律齊。右上腹見陳舊性手術(shù)瘢痕，腹壁軟，右上腹壓痛。雙下肢無水腫。2014年10月20日行胸部CT示右冠、左前降支及左旋支見鈣化灶。此次入院心電圖示V1～V5 T波倒置；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4ST段形態(tài)略呈弓背向上形改變。入院后（D1）檢查示：血紅蛋白（HGB）81 g/L，紅細(xì)胞壓積（HCT）0.242；谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）47 U/L；肌酸激酶（CK）393 U/L，肌酸激酶同功酶（CK-MB）28.8 U/L；乳酸脫氫酶（LDH）280 U/L，高敏肌鈣蛋白I（cTnI）3.082 ng/ml；B型鈉尿肽（BNP）760.9 pg/ml；血鉀（K+）3.4 mmol/L；血肌酐（Scr）36.5 μmol/L；D-二聚體0.482 mg/L。

診斷：①急性ST段抬高型心肌梗死，KillipⅠ級(jí)；②高血壓??；③腦梗死后遺癥；④原發(fā)性肝癌術(shù)后。

GRACE評(píng)分：1年死亡率為14%，為缺血高危人群。CRUSADE評(píng)分為26分，屬于出血低危人群。

治療過程：入院后立即予阿司匹林腸溶片100 mg po qn，氫氯吡格雷片75 mg po qd抗血小板；依諾肝素鈉注射液40 mg ih qd抗凝；纈沙坦膠囊40 mg po qd，琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg po qd，螺內(nèi)酯片20 mg po bid降壓、抑制心肌重構(gòu)等；呋塞米片20 mg po bid利尿；0.9%生理鹽水100 ml+注射用泮托拉唑40 mg ivgtt qd抑制胃酸分泌。入院7 h后，患者訴胸悶胸痛，予0.9%生理鹽水50 ml+硝酸甘油注射液10 mg，3 ml/h靜脈微泵擴(kuò)冠，胸悶胸痛較前緩解。同時(shí)還予5%葡萄糖溶液（GS）100 ml+瓜蔞皮注射液12 ml ivgtt qd，5% GS 100 ml+注射用復(fù)合輔酶200 U ivgtt qd，0.9%生理鹽水20 ml+前列地爾注射液10 μg ivgtt qd輔助治療等。（D2）患者胸悶胸痛和上腹痛均較前有緩解，體溫37.6 ℃，心率100次/min，停硝酸甘油后血壓維持在114/63 mmHg。Scr 30.3 μmol/L，復(fù)查cTnI 2.681 ng/ml。（D3）患者體溫37.3 ℃，予吲哚美辛栓50 mg納肛；心率98次/min，血壓95/52 mmHg，停纈沙坦。復(fù)查cTnI 4.086 ng/ml，糞便常規(guī)未見異常。（D5）患者仍有中上腹不適，輕度活動(dòng)后有胸痛不適，伴氣喘，休息后則緩解，心率90次/min，血壓100/60 mmHg，予單硝酸異山梨酯緩釋片20 mg po qn治療。復(fù)查cTnI 2.833 ng/ml；心電圖示異常Q波，ST段較前回落，T波倒置。心臟超聲示左室部分心段心肌運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)，EF 65%。（D8）停依諾肝素鈉注射。（D9）患者夜間訴胸悶不適，床邊解柏油便夾雜鮮血量約100～200 ml，復(fù)查心電圖胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，靜脈滴注懸浮紅細(xì)胞2 U。復(fù)查cTnI 0.608 ng/ml；血常規(guī)提示HGB 74 g/L；糞便隱血陽(yáng)性（++++）。停用抗血小板藥物。（D10）患者惡心、嘔吐咖啡色樣物質(zhì)三次約100 ml，血壓97/71 mmHg，SpO2 98%，心率117次/min，律齊。轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療5 d后自動(dòng)出院。復(fù)查cTnI 0.988 ng/mL；血常規(guī)HGB 72 g/L；嘔吐物隱血弱陽(yáng)性；D-二聚體0.283 mg/L。

2 討論

2.1 CRUSADE評(píng)分在高齡患者中的應(yīng)用

CRUSADE評(píng)分是目前臨床公認(rèn)有效的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具，該評(píng)分系統(tǒng)包括入院時(shí)的8個(gè)指標(biāo)，即基線血細(xì)胞比容、肌酐清除率、心率、性別、慢性心力衰竭體征、血管疾病史、糖尿病史和收縮壓。對(duì)于年齡和體重等的因素，則最終歸入了肌酐清除率中。CRUSADE評(píng)分中肌酐清除率占據(jù)了較大的權(quán)重，而高齡患者除了腎功能不全，還常常合并有肺部疾病，腦卒中，腫瘤等因素，代謝和器官功能減退，進(jìn)一步增加了消化道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此在高齡人群中，CRUSADE評(píng)分的臨床應(yīng)用價(jià)值和評(píng)估效能存在一定的局限性[2]。因此，對(duì)于高齡患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，除了CRUSADE評(píng)分外，還應(yīng)該同時(shí)評(píng)估消化道損傷高危因素：如年齡≥65歲；消化道出血、潰瘍病史；幽門螺桿菌陽(yáng)性；有消化不良或胃食管返流癥狀；合用非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素等。

2.2 抗栓治療中對(duì)消化道出血的預(yù)防

抗栓治療通常包括抗血小板和抗凝治療，充分的抗栓治療能有效降低心?；颊呷毖录陌l(fā)生率。而抗栓藥物最常見的藥品不良反應(yīng)是出血，其中抗血小板治療所引起的消化道出血是STEMI患者應(yīng)當(dāng)首要評(píng)估的不良事件之一[3]。而一旦發(fā)生消化道出血、穿孔事件，病死率達(dá)50%～80%[4]，在治療上常常也很棘手。因此對(duì)于抗栓治療引起的消化道出血，“防”更優(yōu)于“治”。該患者盡管屬于CRUSADE評(píng)分出血低危人群，但具有多個(gè)消化道損傷高危因素，如高齡，貧血，低蛋白血癥，心衰，應(yīng)激狀態(tài)等，負(fù)荷劑量的阿司匹林會(huì)增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)是毋庸置疑的。在嚴(yán)格按照指南推薦的抗栓治療的同時(shí)，輔以足量的質(zhì)子泵抑制劑類藥物及胃黏膜保護(hù)劑，可明顯降低高齡STEMI患者消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。另外指南推薦[1]出血高?；颊邇?yōu)先選擇磺達(dá)肝癸鈉。有研究顯示，磺達(dá)肝癸鈉降低缺血事件發(fā)生率與依諾肝素相似，而大出血風(fēng)險(xiǎn)比依諾肝素降低48%[6]，因此該患者更適用于磺達(dá)肝癸鈉。同時(shí)該患者在住院治療期間，合用了非甾體抗炎藥吲哚美辛栓，增加了消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)避免使用[2]。另外，入院后應(yīng)用的輔助治療藥物中，瓜蔞皮[7]和前列地爾[8]均具有抗血小板聚集作用。由此可見，多種具有抗栓作用的藥物聯(lián)合應(yīng)用，明顯增加了出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，針對(duì)消化道損傷高危人群，在心梗急性期應(yīng)給予高劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）保護(hù)胃黏膜[4]，同時(shí)避免合用非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素等增加消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)的藥物，避免與其他抗栓中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，可最大限度預(yù)防消化道出血。

2.3 心梗急性期PPI的使用劑量

目前的各大指南對(duì)心梗急性期的PPI使用劑量未有明確的推薦，但有研究證實(shí)[10]，胃內(nèi)pH>5時(shí)可有效預(yù)防潰瘍發(fā)生，同時(shí)也利于血痂的穩(wěn)定。泮托拉唑80 mg ivgtt qd可使胃內(nèi)pH迅速上升達(dá)到5.0以上并維持較長(zhǎng)時(shí)間；應(yīng)用泮托拉唑40 mg ivgtt qd和40 mg ivgtt bid后的1～2 h內(nèi)，胃內(nèi)pH可迅速上升至4以上，但是24 h胃內(nèi)平均pH則無法保持在4以上。為預(yù)防消化道損傷，該患者入院時(shí)雖然立即給予了泮托拉唑注射液40 mg ivgtt qd護(hù)胃治療，但該例屬于消化道損傷高危人群，應(yīng)采用泮托拉唑80 mg ivgtt qd的劑量，達(dá)到有效預(yù)防消化道損傷的目的。

2.4 消化道出血相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)

該患者此次入院時(shí)血紅蛋白81 g/L，較1月余前TACE術(shù)后出院時(shí)的血紅蛋白（149 g/L）減少了68 g/L（45.6%），入院時(shí)未給予關(guān)注。也未盡早查明血紅蛋白急劇減少的原因，排除活動(dòng)性出血可能。該患者在住院期間應(yīng)當(dāng)增加血常規(guī)檢查頻次，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白。如患者不能接受反復(fù)抽血檢查，可增加糞便隱血檢查頻次，嚴(yán)密注意消化道出血。

3 結(jié)論

醫(yī)生和臨床藥師對(duì)此類CRUSADE出血評(píng)分低危，但是消化道損傷高危的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)同時(shí)給予充分的預(yù)防性治療。如應(yīng)用高劑量的質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑；并且避免應(yīng)用非甾體抗炎藥等。

致謝：本文撰寫過程中，得到了南京鼓樓醫(yī)院的徐航臨床藥師和蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院的高杰臨床藥師的指導(dǎo)與建議，在此表示感謝！

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