復(fù)方α-酮酸對(duì)老年腹膜透析患者微炎性狀態(tài)的調(diào)控作用觀察

孫懷鑫，張?zhí)K華

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州 215028)

腹膜透析是終末期腎病的主要干預(yù)方式之一，因其可保護(hù)患者殘余腎功能等優(yōu)勢(shì)已成為優(yōu)選方案，研究認(rèn)為其較血液透析對(duì)患者預(yù)后的改善效果更好[1]。但近年腹膜透析所致不良反應(yīng)的報(bào)道逐漸引起臨床重視。國(guó)外研究報(bào)道有近半數(shù)的腹膜透析患者伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[2]，而營(yíng)養(yǎng)缺陷可直接導(dǎo)致患者耐受度下降，嚴(yán)重影響預(yù)后，這一風(fēng)險(xiǎn)在老年患者中表現(xiàn)的尤為突出。近年有研究認(rèn)為微炎性狀態(tài)是導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，而尋求微炎癥因子與營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)性，并尋找有效的干預(yù)措施對(duì)腹膜透析患者預(yù)后的改善有重要意義[3]。復(fù)方α-酮酸是由多種氨基酸成分組成的復(fù)方制劑，多用于慢性腎病患者輔助治療，目前有關(guān)其對(duì)老年腹膜透析患者微炎性狀態(tài)的影響較少。本研究選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院40例老年腹膜透析患者為研究對(duì)象，分析復(fù)方α-酮酸輔助干預(yù)后患者微炎性狀態(tài)的變化情況，并對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，以期為復(fù)方α-酮酸用于老年腹膜透析輔助干預(yù)提供更多可靠依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院2012年2月至2015年2月40例行規(guī)律性腹膜透析的老年患者為研究樣本，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹膜透析時(shí)間均≥3個(gè)月，操作參考的《維持性腹膜透析共識(shí)》[4]；(2)年齡≥65歲；(3)對(duì)本次研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已知藥物相關(guān)過(guò)敏史；(2)伴有嚴(yán)重心、肝等嚴(yán)重內(nèi)科疾病或明確感染、手術(shù)等合并因素；(3)不能按時(shí)用藥，依從性較差或拒絕參與本研究者。將上述患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=20)與對(duì)照組(n=20)例。兩組性別、年齡、腹膜透析時(shí)間等基線資料均衡性經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，具有可比性。本研究獲上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法兩組均采取非臥床腹膜透析，透析液含鈣、鈉、鉀、鎂、氯、鹽酸氫鹽，濃度分別為1.50、140.00、2.00、0.25、96.00、35.00 mmol·L-1，2 000 mL腹膜液/周期，3～5次/天交換液，根據(jù)《維持性腹膜透析共識(shí)》[4]將Kt/V控制在1.5～1.7/周以上，肌酐清除率(Ccr) 40～50 L·周-1·1.73 m-2，兩組患者均采取控壓、糾正貧血、調(diào)節(jié)鈣磷代謝等常規(guī)干預(yù)，血壓≥140/90 mmHg給予倍他樂(lè)克等控壓藥物干預(yù)，必要時(shí)給予碳酸氫鈉片糾正酸中毒。觀察組在以上常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上給予復(fù)方α-酮酸片(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20100920)，每片0.63 g，3次/天，持續(xù)治療3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)(1)比較兩組3月后臨床療效，參考《腎臟病學(xué)》[5]，顯效：①臨床癥狀完全消失或明顯減輕，②內(nèi)生肌酐清除率上升≥30%，③血肌酐下降≥30%，滿足①+②或①+③為達(dá)標(biāo)。有效：①癥狀改善，②內(nèi)生肌酐清除率上升≥20%，③血肌酐下降≥20%，滿足①+②或①+③為達(dá)標(biāo)。無(wú)效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。(2)比較兩組入院即刻(治療前)與治療1個(gè)療程后(治療后)微炎性狀態(tài)相關(guān)因子超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)(免疫散射比濁法檢測(cè))的表達(dá)情況；(3)比較兩組入院即刻(治療前)與治療1個(gè)療程后(治療后)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化情況，包括前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平及全面主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(SGA)評(píng)分，SGA評(píng)分包括合并癥、生理功能改變、進(jìn)食量等指標(biāo)，采用五級(jí)評(píng)分法，對(duì)應(yīng)1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示營(yíng)養(yǎng)狀況越差；(4)Pearson相關(guān)分析法分析營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與微炎性狀態(tài)的相關(guān)性。

表1 兩組基線資料比較

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較觀察組總有效率為90.0%高于對(duì)照組總有效率65.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(連續(xù)性校正χ2=2.294，P=0.130)。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較/例(%)

2.2兩組治療前后微炎性狀態(tài)比較治療后觀察組Hs-CRP與治療前及對(duì)照組治療后比較降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后微炎性狀態(tài)比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05

2.3兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較觀察組治療后PA、ALB、HGB均顯著上升，較治療前及對(duì)照組治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后組間比較，觀察組SGA評(píng)分與對(duì)照組比較顯著較低(P<0.05)，對(duì)照組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.4微炎性狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)性分析將SGA評(píng)分作為因變量，設(shè)定Hs-CRP為自變量，進(jìn)行線性回歸性分析，Hs-CRP與SGA評(píng)分r=-0.722，P=0.000，兩者負(fù)相關(guān)，即Hs-CRP值越高，SGA評(píng)分越低。

3 討論

3.1老年腹膜透析對(duì)微炎性狀態(tài)的影響腹膜透析用于腎病治療的療效已得到臨床認(rèn)可，而越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)終末期腹膜透析患者存在微炎性狀態(tài)，表現(xiàn)為炎性細(xì)胞因子及炎性蛋白出現(xiàn)輕度上升，但非全身性炎性反應(yīng)[6]。微炎性狀態(tài)有隱匿性和持續(xù)性，但研究證實(shí)Hs-CRP對(duì)于微炎性狀態(tài)有較高的敏感性。Hs-CRP是公認(rèn)反應(yīng)體內(nèi)炎性程度的可靠指標(biāo)，具有半衰期短、上升幅度明確以及反應(yīng)快等特點(diǎn)，與患者體內(nèi)微炎性狀態(tài)有良好的相關(guān)性。微炎性狀態(tài)的發(fā)生機(jī)制主要因腹膜透析患者腸道內(nèi)毒素、化學(xué)物質(zhì)等促進(jìn)炎癥代謝產(chǎn)物發(fā)生潴留，另外在腹膜透析中應(yīng)用腹膜透析液對(duì)腹膜有較強(qiáng)的刺激作用，且老年透析患者因機(jī)體功能的衰退及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳容易導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)上升[7]。

3.2微炎性狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良是腹膜透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥，且對(duì)患者預(yù)后有較大的不良影響，嚴(yán)重可致死。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良分為兩種類型，一種多表現(xiàn)為蛋白攝入異常，此類可通飲食管理和強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)改善，另外一種可能與微炎性狀態(tài)相關(guān)，且此種類型以單純營(yíng)養(yǎng)干預(yù)難以糾正[8]。本次研究中所選患者均有規(guī)律的腹膜透析，且基礎(chǔ)干預(yù)方案相同，排除其他可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的因素。而SGA評(píng)分通過(guò)體征、脂肪厚度等對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，具有便捷性與適用性等特點(diǎn)。本次結(jié)果顯示將SGA評(píng)分作為因變量，炎癥因子Hs-CRP為自變量，結(jié)果呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即患者體內(nèi)微炎性狀態(tài)的程度直接影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，證實(shí)兩者的相關(guān)性。任克軍等[9]對(duì)50例腹膜透析患者及20例健康者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩者營(yíng)養(yǎng)及微炎性狀態(tài)存在相關(guān)性，微炎性狀態(tài)可能參與營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生及發(fā)展。陳偉等[10]分析維持性血液透析患者體內(nèi)微炎性狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)性，結(jié)果顯示微炎性狀態(tài)及及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在不同干預(yù)后的變化有良好的一致性，與本研究相符。

表4 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

3.3復(fù)方α-酮酸的增效作用本次研究對(duì)觀察組另外采取復(fù)方α-酮酸治療，結(jié)果顯示觀察組療效有效率稍高于對(duì)照組，但結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)方α-酮酸內(nèi)含多種氨基酸成分，且此類氨基酸無(wú)法由人體生成，需依靠食物補(bǔ)充，氨基酸成分可促進(jìn)蛋白合成，降低蛋白的分解率，并可促進(jìn)胰島素釋放，因此可用于疾病的輔助治療。汪嘉莉等[11]認(rèn)為復(fù)方α-酮酸可降低血磷、血鈣磷乘積水平，可用于慢性腎臟病血透患者高磷血癥的治療。李巖、付明[12]研究顯示復(fù)方α-酮酸治療慢性腎衰竭可延緩病理進(jìn)展進(jìn)程，有良好的輔助增效作用。本次研究?jī)山M療效雖未表現(xiàn)出明顯差異，但考慮樣本量較小等抽樣誤差對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，復(fù)方α-酮酸作為老年腹膜透析患者輔助治療仍有較高的可行性。

3.4復(fù)方α-酮酸對(duì)微炎性狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響本次研究顯示觀察組各炎癥因子水平較治療前及對(duì)照組治療后顯著降低，表示其具有顯著的抗炎作用。王亞莉、王建生[13]亦證實(shí)復(fù)方α-酮酸可調(diào)控原發(fā)性腎病綜合征體內(nèi)炎癥介質(zhì)表達(dá)。奚敏慧等[14]對(duì)84例維持性血透患者采取復(fù)方α-酮酸治療，結(jié)果顯示患者體內(nèi)炎癥因子明顯降低，具有良好的抗炎作用。復(fù)方α-酮酸內(nèi)含1種羥代氨基酸鈣、酮代氨基酸鈣及多種氨基酸成分，可促進(jìn)尿素循環(huán)，口服后與血中尿素氮結(jié)合形成必需氨基酸成分，從而降低尿蛋白排泄量，從而促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善[15-16]。本次研究顯示觀察組治療后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善，PA、ALB、HGB均顯著上升，表示復(fù)方α-酮酸還可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，間接證實(shí)微炎性狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)性，而降低炎性因子表達(dá)可能是復(fù)方α-酮酸改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的機(jī)制之一。

綜上，本次研究證實(shí)復(fù)方α-酮酸可改善老年腹膜透析患者體內(nèi)微炎性狀態(tài)，并可促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，而微炎性狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在用藥前后的變化有良好一致性。但本研究仍存在一定不足，如樣本量較小可能導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)分析結(jié)果誤差，且相關(guān)性分析方面將SGA評(píng)分作為因變量可能因SGA評(píng)分操作過(guò)程中存在醫(yī)師主觀性的影響，因此將其作為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的代表性指標(biāo)仍有待商榷，還需今后開(kāi)展相關(guān)研究以獲得復(fù)方α-酮酸使臨床獲益的更可靠依據(jù)。