內(nèi)鏡是消化道惡性腫瘤篩查早診早治核心技術(shù)

潘鋒

“2018海軍消化系統(tǒng)疾病進(jìn)展學(xué)習(xí)班”3月29-30日在北京舉行，多位來自消化領(lǐng)域的知名學(xué)者針對消化病研究領(lǐng)域的重點、熱點和難點問題發(fā)表了專題演講。本次會議得到中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會等的支持，由海軍總醫(yī)院消化內(nèi)科承辦。中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會主任委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科主任王貴齊教授向記者介紹了我國消化內(nèi)鏡專業(yè)的發(fā)展情況。他指出，早期診斷和早期治療是降低消化道惡性腫瘤發(fā)病率、降低死亡率、提高生存率的主要策略，內(nèi)鏡篩查是“消滅”中晚期癌癥的必由之路。

腫瘤篩查取得初步成果

王貴齊教授說，我國是胃腸癌高發(fā)地區(qū)，胃癌和結(jié)直腸癌均位列前五大高發(fā)惡性腫瘤，發(fā)病率分列第2位和第5位。胃腸癌嚴(yán)重影響人民健康，每年導(dǎo)致近100萬患者死亡，消耗醫(yī)療費用近千億元。為降低我國消化道惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率，從20世紀(jì)60年代起，我國科學(xué)家和廣大醫(yī)務(wù)工作者開展了大量研究工作，腫瘤篩查取得了初步成果，為消化道惡性腫瘤防治奠定了良好的基礎(chǔ)。

1957 年，河南省林縣負(fù)責(zé)人在“國務(wù)院全國山區(qū)工作會議”上向黨中央?yún)R報了林縣路不通、水不通、食管不通的“三不通”現(xiàn)狀，引起國家高度重視。經(jīng)過40年的建設(shè)和發(fā)展，林縣解決了路不通和水不通的問題，但食管不通的問題一直沒有得到徹底解決。1960年，原河南醫(yī)學(xué)院沈瓊教授用其發(fā)明的“雙腔管帶網(wǎng)氣囊”在林縣開展食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)了大量早期食管癌患者并使他們得到根治，這一食管癌篩查早診早治技術(shù)從此在全國得到推廣應(yīng)用，食管癌早診在20世紀(jì)60年代成為現(xiàn)實。此后，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院引進(jìn)了內(nèi)鏡+碘染色+指示性活檢技術(shù)，進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡的診療效果；胸部外科與胸部腫瘤學(xué)專家黃國俊院士通過創(chuàng)新手術(shù)方法，明顯提高了早期食管癌的外科治療效果；內(nèi)鏡下早期食管癌手術(shù)取得了令人鼓舞的5年生存率超過90%的效果。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院游偉程教授帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊，自1983年起在山東臨朐消化道腫瘤高發(fā)現(xiàn)場開展的胃癌早期干預(yù)和綜合防治項目研究，從胃癌的病因、發(fā)病機(jī)理、影響因素、化學(xué)干預(yù)以及現(xiàn)場篩查方式方法等方面進(jìn)行了長期深入的探索和研究，證明根除幽門螺桿菌感染能有效降低重度癌前病變或胃癌的發(fā)病風(fēng)險。20世紀(jì)七八十年代，浙江大學(xué)鄭樹教授帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊在浙江嘉善、海寧經(jīng)過數(shù)年研究和數(shù)據(jù)積累，發(fā)現(xiàn)個人息肉史、家族腸癌史、慢性便秘等因素是結(jié)直腸癌發(fā)病的高危因素，并以此確立了結(jié)直腸癌日常預(yù)防、高危篩查和治療對策等一系列原則與方法。

此外，我國在甘肅蘭州、寧夏固原等消化道腫瘤高發(fā)現(xiàn)場開展的綜合防治項目，也取得了初步成效。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院牽頭的我國農(nóng)村腫瘤篩查研究、上海國家消化病臨床醫(yī)學(xué)研究中心開展的全國胃癌篩查方案研究及北京協(xié)和醫(yī)院完成的胃癌內(nèi)鏡治療研究等項目，也獲得了很好的社會效益。

與發(fā)達(dá)國家存在明顯差距

王貴齊教授指出，我國胃癌和結(jié)直腸癌的5年生存率僅為35.1%、52.7%，顯著低于歐美和日韓等國家，主要原因是我國胃腸癌總體上發(fā)現(xiàn)晚，很多患者到醫(yī)院就診幾乎都是腫瘤中晚期，多數(shù)患者失去了最佳治療時機(jī)，而近50年來中晚期食管癌、胃癌、結(jié)腸癌的治療效果都沒有明顯改善。研究表明，胃腸癌具有相對較長的演變過程，其預(yù)后和診斷時間的早晚密切相關(guān)，中晚期患者5年生存率不足20%，而早期患者5年生存率可超過95%。生物醫(yī)學(xué)研究表明，胃癌和結(jié)直腸癌具有明確的“癌前病變-早期癌-進(jìn)展期癌”這一演變“三部曲”，使得消化道惡性腫瘤早期防治成為可能，而在各種防治策略中，消化內(nèi)鏡無疑是食管癌、胃癌和結(jié)直腸癌診斷和治療的核心技術(shù)。

王貴齊教授說，新中國成立初期，我國的衛(wèi)生政策主要是針對傳染性疾病防控，對惡性腫瘤和心腦血管病預(yù)防沒有具體政策，消化道惡性腫瘤早診早治更是無從談起。此外，我國消化內(nèi)鏡專業(yè)基礎(chǔ)和人才等都相對比較薄弱，從1949年到1990年我國只有3733家醫(yī)院建立了消化內(nèi)鏡專業(yè)，內(nèi)鏡主要以診斷為主，超聲內(nèi)鏡和ERCP剛剛起步，專業(yè)從業(yè)人員少，也沒有消化道腫瘤早診早治的培訓(xùn)和規(guī)范指南。目前，我國早期胃腸癌診治比例不足15%，與發(fā)達(dá)國家差距明顯。王貴齊教授認(rèn)為，五個方面的原因造成我國早期胃腸癌診治與發(fā)達(dá)國家存在明顯差距。一是在公共衛(wèi)生政策方面與西方發(fā)達(dá)國家和日本還存在差距，二是醫(yī)務(wù)人員和公眾消化道腫瘤防治健康意識和健康行為有待進(jìn)一步轉(zhuǎn)變，三是消化道內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備有待進(jìn)一步改進(jìn)和提高，四是專業(yè)學(xué)會有待進(jìn)一步蓬勃發(fā)展，五是腫瘤防治政策措施有待更好地具體落實。

近年來，歐美和日韓等發(fā)達(dá)國家均把消化道腫瘤內(nèi)鏡防治上升到國家戰(zhàn)略層面并取得了顯著效果，早診早治已成為降低惡性腫瘤死亡率的主要策略。如胃癌高發(fā)地區(qū)的日本和韓國在20年前開展了以胃鏡為基礎(chǔ)的全國性篩查項目，目前已有效降低胃癌的發(fā)病率和死亡率；當(dāng)前日本和韓國的早期胃癌占全部胃癌的比例達(dá)50%以上，胃癌的5年生存率高達(dá)62.1%和65.3%。作為結(jié)直腸癌高發(fā)地區(qū)，美國的結(jié)直腸癌篩查工作開始最早、政府支持力度最大。自2001年起美國將結(jié)腸鏡篩查納入聯(lián)邦醫(yī)療保險系統(tǒng)，目前篩查體系已覆蓋50%的目標(biāo)人群。美國結(jié)直腸癌患者中早期癌比例超過25%，近10年來美國結(jié)直腸癌發(fā)病率以每年3%的幅度下降。

國際癌癥研究署預(yù)測，如不采取有效措施，我國消化道惡性腫瘤的發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)將在2020年上升至130萬人和100萬人，因此制定并推廣我國胃腸癌早診早治策略，對于切實提高人民的健康水平，全面建設(shè)“健康中國”具有重要的現(xiàn)實意義。

我國內(nèi)鏡事業(yè)發(fā)展迅速

王貴齊教授說，近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，我國疾病預(yù)防體系也得到了快速發(fā)展并日趨完善，疾病防治策略從急性傳染病防控轉(zhuǎn)向腫瘤、心腦血管疾病等慢性病防治。2004-2015年，國家相繼出臺多個有關(guān)腫瘤防治的規(guī)劃綱要，如《中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（2004-2010年）》《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》《中國癌癥防治三年行動計劃（2015-2017年）》等，首次將消化道腫瘤早診早治作為腫瘤防治的工作方針和政策。上述規(guī)劃綱要強(qiáng)調(diào)了腫瘤防治觀念意識的改變，如倡導(dǎo)健康的生活方式，提高健康意識，主動遠(yuǎn)離癌癥危險因素；同時鼓勵促進(jìn)社區(qū)基層醫(yī)療發(fā)展，提倡主動健康篩查和體檢，以發(fā)現(xiàn)早期病變并早期治療。通過政府、業(yè)內(nèi)、媒體多年的重視和宣傳，癌癥可以預(yù)防，癌癥通過篩查早診可以治愈的理念正在被逐步接受。

王貴齊教授說，近年來我國消化內(nèi)鏡專業(yè)取得了長足的發(fā)展進(jìn)步，開展內(nèi)鏡診療的醫(yī)院數(shù)量不斷增加，在數(shù)量增加的同時，我國消化內(nèi)鏡設(shè)備和配件也不斷得到改進(jìn)。從半可曲軟式胃鏡、纖維內(nèi)鏡、電子內(nèi)鏡到顯微內(nèi)鏡，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為進(jìn)一步開展消化道腫瘤早診早治奠定了良好的技術(shù)和設(shè)備基礎(chǔ)。在超聲內(nèi)鏡領(lǐng)域，中國與國際同行并跑甚至領(lǐng)跑；ERCP不斷完善做強(qiáng)做大；從白光內(nèi)鏡到NBI，色素、放大內(nèi)鏡等技術(shù)的發(fā)展，為更好、更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)早期消化道腫瘤和提高腫瘤的早診率提供了技術(shù)保障。在治療方面，隨著內(nèi)鏡設(shè)備和配件的改進(jìn)，更多的內(nèi)鏡醫(yī)生都能像外科醫(yī)生一樣一次完整地切除消化道病變，取得了與器官切除一樣的效果；EPMR、ESD、NOTES、雙鏡聯(lián)合以及未來的超級微創(chuàng)外科的發(fā)展有助更好地推廣消化道腫瘤的篩查和早診早治。中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會在全國建立了20個內(nèi)鏡培訓(xùn)中心，為提高各級醫(yī)生的實際操作技能提供指導(dǎo)和幫助，一批消化內(nèi)鏡相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范、共識及論著相繼問世。隨著國家腫瘤防控從腫瘤病因?qū)W防治向腫瘤篩查和早診早治二級預(yù)防的轉(zhuǎn)變，“農(nóng)村癌癥早診早治”“城市癌癥早診早治”等國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)專項和“太行抗癌工程——癌癥早診早治再出發(fā)”等項目相繼啟動。

王貴齊教授以“農(nóng)村癌癥早診早治”為例介紹說，該項目共在全國31個省市設(shè)立252個項目點，其中上消化道癌188個、結(jié)直腸癌33個、肝癌13個、鼻咽癌7個、肺癌11個。2006年1月至2017年6月，項目共診斷性篩查高危個體2166 245人，檢出患者39 674例，檢出率為1.83%，其中早期患者31 658例，早診率達(dá)79.8%；治療患者34 607人，早期患者治療率達(dá)到87.23%。項目篩查出的消化道早癌患者絕大多數(shù)都得到了及時、規(guī)范、有效的治療，明顯提高了所在地區(qū)消化道腫瘤的防治水平。如果按照我國全年280萬例消化道內(nèi)鏡檢查并以1%檢出率計算，消化道腫瘤的早診率將會達(dá)到40%～50%，將明顯改變目前我國腫瘤患者以中晚期為主的現(xiàn)狀。項目的實施進(jìn)一步彰顯了政府在腫瘤防治上的主體責(zé)任和義務(wù)，改變了患者和醫(yī)生的健康意識和行為，提高了群眾的健康防癌意識。2006-2017年，來自基層醫(yī)院的28 819人次接受了項目的技術(shù)培訓(xùn)，為基層留下了一支不走的醫(yī)療隊和健康守門員。

發(fā)病率和死亡率是評估腫瘤防治效果的金標(biāo)準(zhǔn)。2015年國際著名學(xué)術(shù)期刊《柳葉刀》發(fā)表了王貴齊教授等的一項食管癌高發(fā)現(xiàn)場10年隨訪研究成果。研究顯示，通過篩查和早診早治可降低食管癌29.47%的發(fā)病率，降低33.56%的死亡率。從2009年起，王貴齊教授等將食管癌防治擴(kuò)展到食管癌、賁門癌和胃癌等上消化道腫瘤，通過對6個地區(qū)10余年的隨訪發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡篩查和早診早治不僅可降低食管癌發(fā)病率和死亡率，而且也可同時降低胃癌發(fā)病率和死亡率。

建立消化道惡性腫瘤防控體系

王貴齊教授說，我國是消化道癌癥大國，年發(fā)病率超過百萬，絕大多數(shù)患者屬于中晚期，治愈率、五年生存率極低，死亡率和費用高，消化道癌癥已成為第一“殺手”。我國新時期衛(wèi)生與健康工作方針是以基層為重點，以改革為動力，健康融入政策，提倡以預(yù)防為主，積極開展腫瘤的早診早治。《“十三·五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等都明確了做好新時期腫瘤防治的方針和政策?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》的核心指標(biāo)之一是降低重大慢性病過早死亡率，其中總體癌癥5年生存率2020年提高5%，2025年提高10%，高發(fā)地區(qū)重點癌種早診率2020年達(dá)到55%，2025年達(dá)到60%。

雖然國內(nèi)外癌癥防治經(jīng)驗業(yè)已證實篩查是“消滅”中晚期癌癥的必由之路，但至今全國性的消化道惡性腫瘤防控體系尚未建立，缺乏符合我國國情的消化道癌癥的篩查方案和政府方面的支持措施，公眾對胃腸癌篩查知曉率和依從性低，限制了消化道惡性腫瘤的早診早治策略的有效推廣。面對挑戰(zhàn)，一方面要通過大眾媒體、專業(yè)網(wǎng)站和多種新型宣傳手段幫助人們不斷轉(zhuǎn)變觀念，提高腫瘤篩查和早診早治的意識，讓大多數(shù)消化道早癌及其癌前病變通過篩查和早診早治得到治愈；另一方面要加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)師隊伍的培養(yǎng)，我國現(xiàn)有不足3萬名內(nèi)鏡醫(yī)師，缺口巨大。

王貴齊教授說，超級放大內(nèi)鏡、可控膠囊內(nèi)鏡、機(jī)器人內(nèi)鏡等新技術(shù)的應(yīng)用，極大地提高了中國消化道內(nèi)鏡早癌的診治水平。新的技術(shù)將為解決我國消化內(nèi)鏡檢查患者數(shù)量大、圖像多，醫(yī)生看不過來等矛盾提供有力的幫助。人工智能技術(shù)把內(nèi)鏡和人工智能相結(jié)合有助于改善識別準(zhǔn)確率，提高早診率，人工智能技術(shù)在內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用將有助于不斷提高診斷技術(shù)水平并成為綜合醫(yī)院醫(yī)生的有力助手，成為基層醫(yī)院醫(yī)生身邊永遠(yuǎn)的“導(dǎo)師”。

2018年全國“兩會”期間，王貴齊教授和中國工程院院士、海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院李兆申教授，以及北京協(xié)和醫(yī)院消化科楊愛明教授三位全國政協(xié)委員聯(lián)名提交了《關(guān)于盡快制定并推廣我國胃腸癌篩查，早診早治策略建議》。建議的主要內(nèi)容包括：一是設(shè)立專項財政資金，盡早啟動全國胃腸癌篩查和早診早治工作。在相關(guān)政策和資金的支持下，開展覆蓋基層的“中高危人群-無創(chuàng)檢查初篩-消化內(nèi)鏡精查-內(nèi)鏡切除或監(jiān)測”四階段防控工作。二是盡快制定符合我國國情的篩查方案并在全國推廣。由國家衛(wèi)生與健康委員會牽頭組織相關(guān)的專業(yè)及行業(yè)協(xié)會專家團(tuán)隊，結(jié)合我國的國情，借鑒前期取得的研究成果，制定食管癌、胃癌及結(jié)直腸癌篩查流程及早診早治操作指南及共識意見，依靠行業(yè)協(xié)會進(jìn)行基層醫(yī)師的培訓(xùn)，并采取政府行政手段和一系列措施在全國范圍內(nèi)推廣應(yīng)用，形成以食管癌、胃癌及結(jié)直腸癌中高危人群為目標(biāo)，以社區(qū)衛(wèi)生中心為平臺、以二級醫(yī)院和三級醫(yī)院精準(zhǔn)早診早治為主體的醫(yī)聯(lián)體，力爭在相對較短的時間內(nèi)提高我國食管癌、胃癌及結(jié)直腸癌的總體水平，推動全國胃腸癌防控工作，提高醫(yī)療的均等性、可及性和先進(jìn)性。同時，依靠國家消化病臨床醫(yī)學(xué)研究中心和國家消化內(nèi)鏡質(zhì)控中心，不斷加強(qiáng)篩查和早診早治的質(zhì)量控制，著力提高篩查、早期胃腸癌發(fā)現(xiàn)能力和早治規(guī)范化操作水平，切實提高消化道癌癥臨床診治費用效益比。三是切實加大科普宣傳力度和專業(yè)培訓(xùn)水平，大力宣傳“發(fā)現(xiàn)一例早癌，拯救一條生命，拯救一個家庭”等的健康理念，提高參與度，實現(xiàn)胃腸癌篩查的全面覆蓋。

王貴齊教授表示，盡快建立食管癌、胃癌及結(jié)直腸癌防控體系，已成為我國健康事業(yè)的當(dāng)務(wù)之急，希望通過10-20年的不懈努力，使我國胃癌和結(jié)直腸癌的早期檢出率和5年生存率達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平，從而有效遏制和逆轉(zhuǎn)我國消化道惡性腫瘤高發(fā)病率、高死亡率的趨勢。

專家簡介

王貴齊，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科主任，教授，博士生導(dǎo)師。中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會北京分會消化內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會副主任委員，國家衛(wèi)生健康委員會疾病預(yù)防控制局癌癥早診早治專家委員會（農(nóng)村）主任委員；第十二屆、十三屆全國政協(xié)委員。