GnRH—a聯(lián)合LNG—IUS對子宮腺肌病患者痛經(jīng)、月經(jīng)及血清CA125表達的影響

鐘彥培

【摘要】 目的：探討促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）對子宮腺肌?。ˋM）患者痛經(jīng)、月經(jīng)及血清CA125表達的影響，以更好地指導臨床治療AM。方法：選取2016年1月-2017年1月本院收治的AM患者80例。按照治療方法不同將其分為對照組（GnRH-a治療）和觀察組（GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療），各40例。比較觀察組治療前后的子宮體積、CA125水平；比較兩組治療后6個月痛經(jīng)程度、子宮體積、月經(jīng)量評分、CA125水平。結(jié)果：治療后，兩組子宮體積均小于治療前，CA125水平均低于治療前，且觀察組子宮體積均小于對照組，CA125水平均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后6個月，觀察組痛經(jīng)VAS評分、子宮體積、月經(jīng)量評分、CA125水平分別為（0.68±0.19）分、（133.28±22.89）cm3、（18.95±10.40）分、（39.36±8.88）U/mL，均低于對照組的（1.89±0.55）分、（190.30±28.35）cm3、（43.40±11.35）分、（78.25±18.30）U/mL，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：AM患者接受GnRH-a+LNG-IUS聯(lián)合治療，有助于減輕患者疼痛癥狀，降低血清CA125含量，同時還能減少AM囊腫的體積，安全可靠，副反應(yīng)低，可以在臨床推薦使用。

【關(guān)鍵詞】 子宮腺肌病； GnRH-a； LNG-IUS； 療效

Effect of GnRH-a Combined with LNG-IUS on Dysmenorrhea，Menstruation and Serum CA125 Expression in Patients with Adenomyosis/ZHONG Yanpei.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：041-044

【Abstract】 Objective：To explore the effect of gonadotropin releasing hormone agonist（GnRH-a） combined with levonorgestrel intrauterine release system（LNG-IUS） on dysmenorrhea，menstruation and serum CA125 expression in patients with adenomyosis（AM），in order to better guide the clinical treatment of AM.Method：A total of 80 patients with AM in our hospital from January 2016 to January 2017 were selected.According to different treatment methods，they were divided into control group（GnRH-a treatment） and observation group（GnRH-a combined with LNG-IUS treatment），40 cases in each group.The uterine volume and CA125 level of observation group before and after treatment were compared，the dysmenorrhea degree，uterine volume，menstrual volume score and CA125 level after treatment 6 months between two groups were compared.Result：After treatment，the uterine volume of two groups were smaller than those of before treatment，the CA125 level were lower than those of before treatment，and the uterine volume of observation group were smaller than that of control group，the CA125 level were lower than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment 6 months，the VAS score of dysmenorrhea，uterine volume，menstrual volume score and CA125 levels in observation group were（0.68±0.19）points，（133.28±22.89）cm3，（18.95±10.40）points，（39.36±8.88）U/mL were all lower than（1.89±0.55）points，（190.30±28.35）cm3，（43.40±11.35）points，（78.25±18.30）U/mL in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：AM patients receiving GnRH-a+LNG-IUS combined therapy can help relieve pain symptoms，reduce serum CA125 content，also reduce the volume of AM cysts，safe and reliable，low side reaction，can be recommended in clinical use.

【Key words】 Adenomyosis； GnRH-a； LNG-IUS； Curative effect

First-authors address：Jiangmen Peoples Hospital，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.012

子宮腺肌?。ˋM）是指子宮內(nèi)膜良性浸潤肌層并呈現(xiàn)彌漫性生長，以子宮肌層中發(fā)現(xiàn)異位的內(nèi)膜和腺體同時伴有其周圍的肌層細胞肥大和增生為特征，主要以月經(jīng)量增大、經(jīng)期延長以及逐步加重的進行性痛經(jīng)為主要臨床表現(xiàn)，而且近年來隨著臨床診療技術(shù)的發(fā)展和進步，AM的確診率有明顯增加的趨勢，尤其多見于中年女性（30～50歲），發(fā)病率為20%左右[1-2]。大量臨床研究資料證實，AM具有激素依賴性，和患者體內(nèi)雌激素水平密切相關(guān)[3]。目前臨床對AM的發(fā)病機制仍處于探索中，治療措施以控制臨床癥狀為主，以往主要通過手術(shù)切除和口服性激素治療為主，兩種措施各有利弊[4]。全子宮切除術(shù)雖然能夠達到根治的目的，但其僅適用于年齡大、對生育無要求的患者，而且手術(shù)本身具有一定的創(chuàng)傷性，并不能被所有患者所接受，尤其是有生育要求的女性，治療依從性較差[5]。藥物治療則以促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）為主，雖然療效可，能夠在一定程度上改善患者臨床癥狀，但是停藥后易復發(fā)，并且長期應(yīng)用能夠造成低雌激素血癥，患者出現(xiàn)骨礦物質(zhì)流失以及卵巢早衰，限制了其在臨床的使用[6]。左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）近年來在AM的治療中應(yīng)用越來越多，其屬于局部激素避孕法，置入患者子宮后能夠定量釋放微量孕激素，通過在患者宮腔局部形成一個高孕激素水平來抑制子宮內(nèi)膜生長，減少月經(jīng)量，少量患者會發(fā)生短暫閉經(jīng)現(xiàn)象[7]。為了更好地指導臨床治療AM，本文選取2016年1月-2017年1月本院收治的AM患者40例采取GnRH-a+LNG-IUS治療，取得了一定的研究成果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年1月本院收治的AM患者80例為研究對象。納入標準：臨床癥狀典型（漸進性痛經(jīng)和/或月經(jīng)過多史）；已婚已生育但要求保留子宮并拒絕手術(shù)治療。排除標準：經(jīng)宮腔鏡檢查或診斷性刮宮有宮頸或子宮內(nèi)膜惡性病變者；由內(nèi)科或其他慢性疾病導致的貧血；廣泛盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；原發(fā)性痛經(jīng)史；近兩年內(nèi)有生育要求者等。按照治療方法不同將其分為對照組和觀察組，各40例。此次研究獲得本院倫理委員會討論通過，患者及家屬均對本研究表示了解并簽知情同意書。

1.2 方法 治療前，患者均常規(guī)接受陰道彩超檢查并測量子宮相應(yīng)尺寸。對照組僅接受GnRH-a治療，具體為：腹部皮下注射戈舍瑞林注射液（諾雷德，阿斯利康制藥有限公司，國藥準字X19990231，3.6 mg/支）3.6 mg/次，間隔28 d注射1次，連續(xù)注射6次；期間同時口服碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司，國藥準字H10950029，60片/瓶）2片/次，3次/d；口服坤泰膠囊（貴陽新天藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20000083，0.5 g/粒）2.0 g/次，3次/d。觀察組接受GnRH-a+LNG-IUS治療，具體為：戈舍瑞林注射液注射同對照組，在第6支注射后的下一個第28 d置入LNG-IUS即曼月樂環(huán)，置入期間要嚴格執(zhí)行曼月樂環(huán)操作指南，探查宮腔深度不得超過10 cm，置入完成后通過婦科彩超確定安放位置是否到位，患者曼月樂環(huán)置入由同一醫(yī)師操作完成。兩組均連續(xù)藥物治療6個月。

1.3 觀察指標 比較觀察組治療前后的子宮體積、CA125水平；比較治療后6個月患者的痛經(jīng)程度、子宮體積、月經(jīng)量評分、CA125水平。（1）應(yīng)用婦科彩超測量患者子宮長徑、前后徑以及橫徑，并按照公式0.523×長徑×前后徑×橫徑，計算子宮體積。（2）痛經(jīng)嚴重程度評估參考VAS評分法，標尺刻度0～10分，無痛記為0分，劇烈的疼痛記為10分，由患者本人在標尺上標出能代表自己疼痛程度的位置并做記錄。（3）月經(jīng)量評分參照PBCA評分，當評分超過100分（即月經(jīng)量超過80 mL）則視為月經(jīng)量過多[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或確切概率法檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組年齡26～41歲，平均（35.8±6.1）歲；懷孕2～5次，平均（3.0±1.2）次；月經(jīng)周期24～45 d，平均（28.3±6.4）d；臨床癥狀：月經(jīng)量增多18例，痛經(jīng)22例。對照組年齡24～42歲，平均（35.7±6.0）歲；懷孕2～7次，平均（3.2±1.3）次；月經(jīng)周期23～48 d，平均（28.5±6.2）d；臨床癥狀：月經(jīng)量增多19例，痛經(jīng)21例。兩組患者年齡、懷孕次數(shù)、月經(jīng)周期等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 觀察組治療前后子宮體積及CA125水平比較 治療前，兩組子宮體積和CA125水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組子宮體積均小于治療前，CA125水平均低于治療前，且觀察組子宮體積均小于對照組，CA125水平均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療后6個月各評估指標比較 治療后6個月，觀察組痛經(jīng)VAS評分、子宮體積、月經(jīng)量評分、CA125水平均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

3 討論

AM在臨床十分常見，其以子宮基層發(fā)現(xiàn)異位的內(nèi)膜和腺體為特征，并同時伴有周圍基層細胞肥大和增生[9]，其好發(fā)于40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，多數(shù)患者臨床癥狀典型，主要表現(xiàn)為繼發(fā)性的痛經(jīng)、月經(jīng)量增多以及不孕等[10]。最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國AM的發(fā)病率有明顯上升的趨勢并表現(xiàn)為年輕化[11]，而且隨著我國二胎政策的放開，絕大多數(shù)患者要求保留生育功能，因此子宮切除術(shù)已成為保守治療方案。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組子宮體積均小于治療前，CA125水平均低于治療前，且觀察組子宮體積均小于對照組，CA125水平均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這說明GnRH-a+LNG-IUS治療能夠減少子宮體積，降低血清CA125含量，臨床用藥是有效的。GnRH-a作用位點是垂體-卵巢，長期服藥能夠減少垂體對促性腺激素的分泌，從而減少患者體內(nèi)雌激素含量[12]，但其副反應(yīng)較重，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，部分患者停藥后易復發(fā)，并且長期應(yīng)用能夠造成低雌激素血癥患者出現(xiàn)骨礦物質(zhì)流失以及卵巢早衰，而且價格較貴，通常需要連續(xù)用藥3～6個周期，因此限制了其在臨床的使用[13]。

LNG-IUS（曼月樂）屬于新型的宮內(nèi)節(jié)育器，其內(nèi)含左炔諾孕酮，置入后可直接作用于宮腔，入血量較少，因此臨床副反應(yīng)較低。而且和其他普通宮內(nèi)節(jié)育器相比，其在保護子宮內(nèi)膜、控制月經(jīng)量、減少出血時間、治療痛經(jīng)等方面效果顯著。曼月樂作為無創(chuàng)治療方案的一種，其能夠在宮腔局部形成一個較高含量孕激素的內(nèi)環(huán)境，既對子宮內(nèi)膜生長有抑制作用，讓其暫時性的發(fā)生萎縮，減少月經(jīng)量，又能夠讓患者發(fā)生暫時性的閉經(jīng)，但不會改變卵巢的功能，還能對異位內(nèi)膜的病灶直接作用，既對子宮內(nèi)膜雌激素受體的合成產(chǎn)生抑制效果又能間接抑制內(nèi)膜增殖，這樣能夠有效減少月經(jīng)量。由于其降低出血的刺激，因此更容易短時間緩解患者疼痛癥狀。由于患者體內(nèi)激素含量產(chǎn)生變化并且子宮有一定的適應(yīng)時間，因此放置曼月樂的早期會引發(fā)患者陰道不規(guī)則流血并延長經(jīng)期，但多會在半年內(nèi)逐步消失。國內(nèi)外大量研究指出，單獨選擇GnRH-a或者使用LNG-IUS治療雖然多時間內(nèi)可以減輕患者臨床癥狀并減少陰道流血，但在隨訪期間都會出現(xiàn)子宮體積均明顯增大[14]，證明單獨應(yīng)用治療的局限性。而此次研究選擇二者聯(lián)合治療，結(jié)果顯示，治療后6個月，觀察組痛經(jīng)VAS評分、子宮體積、月經(jīng)量評分、CA125水平均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這和李彬等[15]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，目前子宮腺肌癥的發(fā)病率逐年升高，對患者的生活和工作造成嚴重影響，在保持患者生育功能的前提下采取何種方案治療一直是各級醫(yī)療機構(gòu)研究的重點。而采取GnRH-a+LNG-IUS聯(lián)合治療AM，既可以控制患者癥狀，又可以降低血清CA125含量，同時還能減少囊腫的體積，不良反應(yīng)少，值得推薦使用。

參考文獻

[1] Bahamondes M V，Espejo-Arce X，Bahamondes L.Effect of vaginal administration of misoprostol before intrauterine contraceptive insertion following previous insertion failure：a double blind RCT[J].Hum Reprod，2015，30（8）：1861-1866.

[2] Kaislasuo J，Heikinheimo O，Lhteenmki P，et al.Menstrual characteristics and ultrasonographic uterine cavity measurements predict bleeding and pain in nulligravid women using intrauterine contracep-tion[J].Hum Reprod，2015，30（7）：1580-1588.

[3]許琳娜，張紹芬.GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療子宮腺肌癥的療效、月經(jīng)模式與副反應(yīng)[J/OL].實用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2015，2（3）：1-4.

[4]辛玲麗，侯慶香，葉梅，等.GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS 對子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ-Ⅳ期患者術(shù)后疼痛的療效[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2015，23（24）：3632-3634.

[5]孫廣范，陶艷玲，尚雪，等.GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療38例大子宮腺肌病的臨床觀察[J].中國婦幼保健，2012，27（32）：5177-5181.

[6] Kim M K，Seong S J，Kim J W，et al.Management of endometrial hyperplasia：a survey of members of the korean gynecologic oncology group[J].Int J Gynecol Cancer，2015，25（7）：1277-1284.

[7] Braniff K，Gomez E，Muller R.A randomised clinical trial to assess satisfaction with the levonorgestrel-releasing intrauterine system in-serted at caesarean section compared to postpartum placement[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2015，55（3）：279-283.

[8] Yun B H，Jeon Y E，Seo S K，et al.Effects of a levonorgestrel-releasing intrauterine system on the expression of steroid receptor coregulators in adenomyosis[J].Reprod Sci，2015，22（12）：1539-1548.

[9]高飛，鄭述春.685例子宮腺肌癥臨床發(fā)病因素分析[J].中國婦幼保健，2013，28（28）：4674-4675.

[10] Dhamangaonkar P C，Anuradha K，Saxena A.Levonorgestrel intrauterine system（Mirena）：an emerging tool for conservative treatment of abnormal uterine bleeding[J].J Midlife Health，2015，6（1）：26-30.

[11] Hall A M，Kutler B A.Intrauterine contraception in nulliparous women：a prospective survey[J].J Fam Plann Reprod Health Care，2016，42（1）：36-42.

[12]蔡克影，李芹，梁必會，等.促性腺激素釋放激素激動劑聯(lián)合LNG-IUS治療腹腔鏡術(shù)后卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2015，14（22）：1870-1872.

[13] Lee B S，Ling X，Asif S，et al.Therapy of heavy menstrual bleeding in Korea：Subanalysis and results from a multinational clinical trialin the Asian region investigating the levonorgestrel-releasing intrauterine system versus conventional therapy[J].Obstet Gynecol Sci，2015，58（2）：162-170.

[14]王艷芬.左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合GnRh-α口服避孕藥對子宮腺肌癥的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（4）：434-436.

[15]李彬，李長忠.子宮腺肌癥患者在位與異位內(nèi)膜組織中rIL-10誘導下HLA-G的表達變化分析[J].中國婦幼保健，2015，30（14）：2161-2163.

（收稿日期：2018-03-05） （本文編輯：董悅）