新鮮BadoⅣ型孟氏骨折的治療與遠(yuǎn)期隨訪

陳涵 李明

摘 要：目的 探究新鮮BadoⅣ型孟氏骨折的治療方式、遠(yuǎn)期療效。方法 選取2012年1月～2015年12月在我院治療并隨訪的有較完整資料的BadoⅣ型孟氏骨折21例，其中2例采用手法復(fù)位，11例采用尺橈骨克氏針固定，5例采用尺骨克氏針固定，2例采用尺骨髓內(nèi)釘固定，1例采用尺骨髓內(nèi)釘固定+橈骨克氏針固定。采用Mayo評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 21例均獲得治療后2～5年遠(yuǎn)期隨訪，平均隨訪（3.92±2.53）年。Mayo評(píng)分優(yōu)16例，良4例，一般1例，優(yōu)良率95.24%。結(jié)論 BadoⅣ孟氏骨折損失機(jī)制特殊，應(yīng)及時(shí)治療，治療上以手術(shù)治療最常見(jiàn)，術(shù)后盡早行肘功能鍛煉，多數(shù)可獲得滿意遠(yuǎn)期預(yù)后。

關(guān)鍵詞：孟氏骨折；手法復(fù)位；內(nèi)固定；遠(yuǎn)期隨訪

中圖分類號(hào)：R726.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.061

文章編號(hào)：1006-1959（2018）09-0182-03

Abstract：Objective To explore the treatment and long-term effect of fresh Bado type IV Monteggia fracture.Methods From January 2012 to December 2015，21 cases of Bado type Ⅳ Monteggia fractures were treated and followed up in our hospital.Among them，2 cases were treated with manual reduction and 11 cases were fixed with the ulnar and radial Kirschner wire，5 cases were fixed by the ulna Kirschner pin.2 cases were fixed with ulnar intramedullary nail and 1 cases were fixed with ulnar intramedullary nailing and radial Kirschner wire fixation.The Mayo scoring system was used to evaluate the long-term effect.Results All the 21 patients were followed up from 2 to 5 years after treatment.The mean follow-up was（3.92±2.53）years.The Mayo score was excellent in 16 cases， good in 4 cases，general in 1 case，with a good rate of 95.24 %.Conclusion The mechanism of Bado type IV Monteggia fracture loss is special.It should be treated in time.The most common surgical treatment is to be treated by operation.The early elbow function exercise is done as early as possible.Most of them can get satisfactory long-term prognosis.

Key words：Monteggia Fracture；Manual reduction；Internal fixation；Long-term follow-up

BadoⅣ型孟氏骨折是指尺、橈骨近端雙骨折伴橈骨頭脫位，是一種損傷較重，較為罕見(jiàn)的孟氏骨折類型，若未采取有效的治療，往往會(huì)發(fā)展造成嚴(yán)重的功能障礙和外觀畸形。目前對(duì)于診斷明確的孟氏骨折，多采用手術(shù)治療。 本文對(duì)資料較為完整的21例Bado IV型新鮮孟氏骨折進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，旨在觀察此類新鮮孟氏骨折的治療方式與遠(yuǎn)期療效。 1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2012年1月～2015年12月臨床診斷為BadoⅣ型孟氏骨折的患兒21例，其中男性6例，女性15例，年齡2～13 歲，平均年齡（7.16±3.85）歲。摔傷13例，高處跌落傷5例，車禍傷3例。左側(cè)13例，右側(cè)8例；伴橈神經(jīng)損傷7例，開(kāi)放骨折1例。傷后手術(shù)時(shí)間1～5 d，平均時(shí)間（3.62±1.05）d。隨訪時(shí)間2～5年，平均（3.92±2.53）年。

1.2方法

1.2.1 手法復(fù)位+石膏外固定術(shù) 2例復(fù)位后行石膏外固定術(shù)，復(fù)查X片骨折對(duì)位對(duì)線良好。具體方法：患兒取仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°。助手雙手握住患兒手掌進(jìn)行牽拉，牽拉過(guò)程中手掌與前臂保持平行。術(shù)者先復(fù)位尺橈骨骨折，通過(guò)牽拉、擠壓糾正尺橈骨重疊，再根據(jù)橈骨頭脫位方向用拇指反方向擠壓橈骨頭，復(fù)位橈骨頭。復(fù)位完成后輕微屈伸肘關(guān)節(jié)，若橈骨頭不再脫出，則復(fù)位成功。保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°行石膏固定術(shù)，纏繞繃帶時(shí)松緊適度，避免過(guò)松影響石膏固定效果、過(guò)緊影響血液循環(huán)。完成固定后復(fù)查患肢正側(cè)位X片，若X片尺橈骨骨折對(duì)位對(duì)線滿意，橈骨頭脫位糾正良好，則保持石膏固定。

1.2.2 尺、橈骨克氏針固定術(shù) 11例行該術(shù)式治療。手術(shù)采用Boyd切口，顯露尺橈骨骨折和脫位的橈骨頭，復(fù)位尺骨骨折，克氏針固定尺骨。復(fù)位橈骨骨折及整復(fù)肱橈關(guān)節(jié)，若橈骨近端仍不穩(wěn)定，克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)及橈骨骨折。

1.2.3尺骨克氏針固定術(shù) 5例采用該方法。手術(shù)入路及固定尺骨骨折方法同上，若克氏針固定尺骨后，橈骨骨折及肱橈關(guān)節(jié)脫位獲得穩(wěn)定復(fù)位，可不做克氏針固定橈骨及肱橈關(guān)節(jié)。

1.2.4尺骨髓內(nèi)釘固定術(shù)+橈骨克氏針固定術(shù) 2例采用該方法。對(duì)于尺骨中段骨折的病例，予以髓內(nèi)釘固定尺骨骨折。同樣采用Boyd手術(shù)入路，復(fù)位尺骨骨折后，尺骨近端逆行彈性髓內(nèi)釘固定。復(fù)位橈骨骨折及肱橈關(guān)節(jié)，若復(fù)位后不能穩(wěn)定，做克氏針固定橈骨及肱橈關(guān)節(jié)。

1.2.5尺骨髓內(nèi)釘固定術(shù) 1例，方法同上，對(duì)于中段尺骨骨折采用髓內(nèi)釘固定，之后復(fù)位橈骨及橈骨小頭，若達(dá)到穩(wěn)定效果，橈骨不做克氏針固定。

1.3術(shù)后處理

1.3.1非手術(shù)組 1周后患肢消腫，更換石膏并復(fù)查X片。后每1～3周復(fù)查X片[2]，若石膏松動(dòng)，需及時(shí)更換。4～6周后依據(jù)骨折愈合情況取石膏托，或更換支具，并開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練

1.3.2手術(shù)組 術(shù)后行石膏固定術(shù)，術(shù)后1周患肢腫脹消退，及時(shí)更換石膏，后每1～2周復(fù)查X片。采用克氏針固定的患兒，術(shù)后4～6周根據(jù)骨折愈合情況拔除克氏針，后繼續(xù)石膏固定1～2周或更換支具固定。拔除克氏針后應(yīng)積極開(kāi)始肘功能訓(xùn)練，彈性髓內(nèi)釘?shù)牧糁貌挥绊懝δ苠憻挘δ苠憻捯灾鲃?dòng)訓(xùn)練為主，避免過(guò)早負(fù)重和高強(qiáng)度訓(xùn)練引起再次骨折。彈性髓內(nèi)釘?shù)陌纬韪鶕?jù)尺骨骨折的愈合情況而定，一般為術(shù)后6個(gè)月。

1.4療效評(píng)價(jià) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：采用Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分滿分為100分，包括疼痛45分、運(yùn)動(dòng)功能20分、穩(wěn)定性10分、日常活動(dòng)25分。優(yōu)：90～100分，良：80～89分，一般：70～79分，較差：60～69分，最差：60分以下。

2 結(jié)果

對(duì)本文的21例病例進(jìn)行平均時(shí)間3年以上的隨訪，術(shù)后及遠(yuǎn)期隨訪均復(fù)查X片，顯示尺橈骨愈合好，肱橈關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，見(jiàn)圖1。并采用Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1，其中優(yōu)16例，良4例，優(yōu)良率95.24%。僅1例患兒為車禍傷引起的開(kāi)放性骨折，伴橈神經(jīng)損傷，肘部皮膚擦挫傷較重，肘關(guān)節(jié)皮膚瘢痕攣縮，影響肘部功能。

3 討論

BadoⅣ型孟氏骨折約占孟氏骨折的1%，臨床上較為少見(jiàn)，常常漏診[3]。其最常見(jiàn)的損傷機(jī)制為前臂過(guò)度旋前。患兒摔倒時(shí)，手掌及前臂以旋前位支撐地面，體重作用于前臂，使其外旋，導(dǎo)致前臂過(guò)度旋前，這往往會(huì)引起尺骨骨折及橈骨頭脫位，若橈骨再次受到打擊，可能引起骨折，從而形成BadoⅣ型孟氏骨折[4]。

輔助檢查首選X片，必要時(shí)行三維重建CT。正常的橈骨頭應(yīng)該在任何位置上都指向肱骨小頭[5]。一部分BadoⅣ型孟氏骨折的橈骨頭脫位十分隱匿，容易漏診，隨著生長(zhǎng)發(fā)育，橈骨頭會(huì)因?yàn)槌邩锕枪堑墓位紊L(zhǎng)出現(xiàn)脫位加重，影響肘關(guān)節(jié)功能[6]。若此時(shí)再以陳舊性孟氏骨折來(lái)就診，手術(shù)難度大、治療費(fèi)用高，患兒的預(yù)后也比新鮮孟氏骨折差[7]。

損傷不重的BadoⅣ型孟氏骨折，可試行手法復(fù)位后予以石膏固定，并隨訪X片，手法復(fù)位簡(jiǎn)易便捷，但尺橈骨很難達(dá)到解剖復(fù)位，殘留的尺橈骨彎曲會(huì)隨著生長(zhǎng)加重[8-10]。此時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

對(duì)于骨折移位明顯、橈骨頭脫位明顯或開(kāi)放性骨折的患兒，應(yīng)選擇手術(shù)治療。通過(guò)對(duì)上述的19例手術(shù)病例的總結(jié)，得出以下幾點(diǎn)：尺骨復(fù)位：①尺骨骨折的復(fù)位固定必須牢靠，否則會(huì)影響橈骨復(fù)位的穩(wěn)定性[10]；②尺骨上段骨折采用克氏針固定；③尺骨中段骨折采用彈性髓內(nèi)釘?shù)墓潭?；④中上段交界區(qū)骨折，髓腔較寬，入針點(diǎn)距離骨折端近，不宜采用彈性髓內(nèi)釘固定[11]。橈骨及肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位：①若尺骨骨折固定后橈骨骨折及肱橈關(guān)節(jié)可穩(wěn)定復(fù)位，則不需另做橈骨側(cè)固定；②反之，可用一枚克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)與橈骨骨折。在本文19例手術(shù)病例中，有6例只行了尺骨復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)，其中的5例預(yù)后優(yōu)，1例預(yù)后良；13例行了尺骨復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+橈骨克氏針固定術(shù)，僅1例開(kāi)放性骨折的患兒肘部皮膚擦挫傷明顯，后期瘢痕攣縮，獲得一般的肘關(guān)節(jié)功能預(yù)后，其余患兒均獲得優(yōu)良預(yù)后。

BadoⅣ型孟氏骨折合并橈神經(jīng)損傷多以神經(jīng)挫傷為主。本文21例病例中，7例術(shù)前診斷伴橈神經(jīng)損傷，術(shù)中可見(jiàn)橈神經(jīng)受牽拉或受橈骨頭壓迫的情況，復(fù)位骨折和橈骨頭后，橈神經(jīng)的功能均可以得到恢復(fù)。

Bado Ⅳ型孟氏骨折治療后需隨訪X片。前2周每周復(fù)查1次X片，之后每2周復(fù)查1次X片。第5～6周根據(jù)骨折愈合情況更換石膏為支具，方便護(hù)理及功能鍛煉?；贾墓δ芑謴?fù)應(yīng)從復(fù)位固定后便開(kāi)始，以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。術(shù)后第1周以手指活動(dòng)為主；術(shù)后第2～3周開(kāi)始行肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)；術(shù)后5～6周可根據(jù)X線評(píng)估骨折愈合情況，拆除石膏外固定及克氏針，更換支具固定，行腕關(guān)節(jié)自由活動(dòng)、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)及肘部屈伸活動(dòng)。6周后提適量重物進(jìn)行肘功能屈伸、旋轉(zhuǎn)練習(xí)。在患兒無(wú)法自主活動(dòng)或不愿配合時(shí)，可用被動(dòng)活動(dòng)作為輔助鍛煉。被動(dòng)活動(dòng)包括按摩、CPM儀等。通過(guò)上述功能鍛煉，大多數(shù)患兒可在拆除固定后5～6周恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，Bado IV型孟氏骨折較為少見(jiàn)，需通過(guò)X片或三維CT重建做出診斷。一旦診斷，應(yīng)盡早治療，避免形成陳舊性孟氏骨折。對(duì)新鮮Bado IV型孟氏骨折以手術(shù)治療較為常見(jiàn)，術(shù)后積極功能恢復(fù)，均可獲得滿意遠(yuǎn)期療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]Cusick MC，Bonnaig NS，Azar FM，et al.Accuracy and reliability of the Mayo Elbow Performance Score[J].J Hand Surg Am，2014，39（6）：1146-1150.

[2]Foran I，Upasani VV，Wallace CD，et al.Acute Pediatric Monteggia Fractures：A Conservative Approach to Stabilization[J].J Pediatr Orthop，2017，37（6）：e335-e341.

[3]Abood AA，Mller-Madsen B，Rahbek O.Monteggia fractures in children can be overlooked[J].Ugeskr Laeger，2015，177（2A）：36-37.

[4]Josten C，F(xiàn)reitag S.Monteggia and Monteggia-like-lesions： Classification，Indication，and Techniques in Operative Treatment[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2009，35（3）：296-304.

[5]Kozin SH，Abzug JM.Complications of pediatric elbow dislocations and monteggia fracture-dislocations[J].Instr Course Lect，2015（64）：493-498.

[6]Babb A，Carlson WO.Monteggia fractures：beware[J].SD J Med，2005，58（7）：283-285.

[7]Jochymek J，Straka M，Skvail J，et al.Treatment of sequelae after Monteggia lesions in childhood[J].Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Cechoslovaca，2012，79（1）：48-51.

[8]Ha T，Grant S.Monteggia type IV fracture in a child with radial head dislocation irreducible by closed means：a case report[J].BMC Res Notes，2014，16（7）：539.

[9]Stitgen A，McCarthy JJ，Nemeth BA，et al.Ulnar fracture with late radial head dislocation：delayed Monteggia fracture[J].Orthopedics，2012，35（3）：e434-e437.

[10]Pesl T，Havránek P.Monteggia lesions in the growing skeleton：principles of therapy[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2010，77（1）：32-38.

[11]張?bào)K，傅剛，萬(wàn)世奇，等.兒童特殊型類孟氏骨折的手術(shù)治療[J].中華小兒外科雜志，2015，36（5）：343-349.

收稿日期：2018-3-1；修回日期：2018-3-10

編輯/成森