Evans截骨跟骨外側(cè)柱延長副舟骨切除脛后肌腱重建治療副舟骨源性平足癥的臨床療效觀察

顏翼 羅小中 邱志龍 陳實(shí) 戴海波 侯光輝 龍靚 徐永清*

副舟骨是足部常見的副骨，發(fā)生率為4%～21%，由副舟骨損傷繼發(fā)脛后肌腱功能不全而導(dǎo)致的平足癥稱之為副舟骨源性平足癥[1]，主要表現(xiàn)為中足內(nèi)側(cè)局部隆突，行走時疼痛和前足外展畸形。對于那些保守治療無效的患者，目前傾向于手術(shù)治療，我科自2013年9月以來采用Evans截骨聯(lián)合脛后肌腱止點(diǎn)重建治療伴前足外展副舟骨源性平足癥，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年9月～2016年9月，共應(yīng)用Evans截骨聯(lián)合脛后肌腱止點(diǎn)重建治療伴前足外展型副舟骨源性平足癥20例（25足）。其中男性8例，女性12例，均有雙側(cè)副舟骨，其中雙側(cè)發(fā)病15例，單側(cè)發(fā)病5例，左足16例，右足9例。病程8個月～10年，平均兩年。所有患者均經(jīng)半年以上正規(guī)保守治療無效，臨床表現(xiàn)為中足內(nèi)側(cè)骨性突起、慢性疼痛，穿鞋受限，負(fù)重位下內(nèi)側(cè)足弓塌陷，前足外展，部分有后足外翻，本組病例排除重度后足外翻需行跟骨內(nèi)移截骨者。平足癥分期為MyersonⅡA型，副舟骨分型為Ⅱ型，術(shù)前均進(jìn)行雙足負(fù)重正側(cè)位片、后足長軸位片、三維CT掃描評估副舟骨類型及足畸形程度，部分行磁共振檢查以判斷脛后肌腱病變程度。術(shù)前根據(jù) X光片測量足弓高度、跟骨傾斜角、前后位跟距角、側(cè)位跟距角、前后位距骨－第1跖骨角、側(cè)位距骨－第1跖骨角、距舟覆蓋角，同時采用AOFAS評分評估中足功能和VAS疼痛評分評估患足疼痛情況?；颊咝g(shù)前一天新潔爾滅泡腳減少術(shù)后感染風(fēng)險。手術(shù)開始前0.5 h內(nèi)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用頭孢呋辛，術(shù)后抗生素療程根據(jù)具體情況而定，一般應(yīng)用至術(shù)后24 h。

1.2 手術(shù)方法

在腰硬聯(lián)合麻醉下，患者取仰臥位，患側(cè)臀下墊枕，常規(guī)使用大腿止血帶。手術(shù)分兩步進(jìn)行。第一步行脛后肌腱止點(diǎn)重建術(shù)（改良Kidner手術(shù)），手術(shù)入路采用副舟骨突出表面弧形切口，長3 cm～5 cm，依次切開皮膚、皮下組織，顯露舟骨和副舟骨，確認(rèn)脛后肌腱，先行脛后肌腱腱鞘切除減壓，清理脛后肌腱舟骨止點(diǎn)周圍炎性組織，切斷附著副舟骨上的脛后肌腱，微型擺鋸切除副舟骨，使殘余舟骨面與內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣平齊，打磨舟骨跖內(nèi)側(cè)面使之新鮮化，在舟骨跖內(nèi)側(cè)面植入帶線可吸收錨釘（5mm），將脛后肌腱止點(diǎn)前置，編織縫合在舟骨上，這時可見內(nèi)側(cè)足弓部分恢復(fù)但仍然伴有前足外展，第二步行Evans截骨跟骨外側(cè)柱延長術(shù)，手術(shù)入路采用跟骨外側(cè)入路，以跟骰關(guān)節(jié)為中心延伸至跗骨竇，切口與足底平行，垂直于跟骰關(guān)節(jié)，長6cm～8cm。顯露腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱并小心將其牽向跖側(cè)，從跟骨前凸剝離趾短伸肌顯露跟骰關(guān)節(jié)上角及跟骨的Gissane角，骨膜下剝離后，在跗骨竇及跟骨前突跖側(cè)放置拉鉤顯露跟骨前外側(cè)壁。Evans截骨處為跟骰關(guān)節(jié)后方1.5 cm～2 cm處，使用微型擺鋸垂直跟骨外側(cè)面截骨，至跟骨內(nèi)側(cè)面停止截骨，避免截斷，這樣可保留跟骨內(nèi)側(cè)鉸鏈的完整性，在截骨處放入兩把重疊的骨刀敲打撐開外側(cè)柱（雙骨刀技術(shù)，即雙骨刀寬度滿足大多數(shù)截骨寬度），使用椎板撐開器撐開維持截骨寬度，術(shù)中透視足正位片見距舟覆蓋角恢復(fù)即截骨所需長度，測量截骨長度確定植骨尺寸。植骨可取自體髂骨或同種異體骨，本組病例均取自體髂骨植骨。將合適大小的自體髂骨塊置入跟骨截骨處并夯實(shí)，植骨塊外緣與跟骨外側(cè)緣平行。透視足正片見前足外展糾正和距舟覆蓋角恢復(fù)，沿跟骰關(guān)節(jié)上角鉆入一枚1.5 mm克氏針臨時固定植骨塊，延克氏針鉆入一枚3.5 mm空心全螺紋螺釘固定，避免使用拉力螺釘以免外側(cè)柱壓縮。術(shù)后透視足正側(cè)位片來確定外側(cè)柱位置及足弓高度，距舟覆蓋角，及距骨-第1跖骨角糾正情況。應(yīng)避免糾正不足或矯形過度。再無菌生理鹽水沖洗傷口后依次縫合切口，皮內(nèi)縫合皮膚，彈力繃帶加壓包扎減輕術(shù)后水腫。

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉

術(shù)后常規(guī)使用石膏固定6周。術(shù)后2周拆線，查足負(fù)重正側(cè)位片、斜位、后足長軸位片。允許患者扶拐佩戴短腿石膏部分觸地負(fù)重，6周后拆除石膏完全負(fù)重?；颊呖稍诳祻?fù)科指導(dǎo)下行簡單理療促進(jìn)關(guān)節(jié)活動及本體感覺恢復(fù)，增強(qiáng)脛后肌腱重建的強(qiáng)度。10周后可恢復(fù)穿鞋行走。

1.4 療效評估

對所有患者在術(shù)后3周、6周、3個月、半年、1年，1年后每半年復(fù)查，隨訪時拍攝足負(fù)重正側(cè)位片、斜位、后足長軸位片，判斷畸形矯正情況及內(nèi)固定位置。同時進(jìn)行健康宣教幫助患者積極功能鍛煉，比較術(shù)前和末次隨訪測量足弓高度、跟骨傾斜角、前后位跟距角、側(cè)位跟距角、前后位距骨－第 1跖骨角、側(cè)位距骨－第 1跖骨角、距舟覆蓋角，AOFAS、VAS評分值來評估Evans截骨聯(lián)合脛后肌腱止點(diǎn)重建治療伴前足外展副舟骨源性平足癥的療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，行配對 檢驗(yàn)，對術(shù)前、術(shù)后各相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較。＜0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

20例（25足）患者手術(shù)時間90 min～120 min，平均100 min；術(shù)后1例患者外側(cè)切口發(fā)生少許皮膚壞死傷口延遲愈合，其余患者均愈合。術(shù)后六個月植骨均愈合，所有患者疼痛部分減輕或完全緩解，末次隨訪未訴疼痛。足弓塌陷、前足外展畸形得到有效糾正（見表1）。本組患者中足AOFAS評分：術(shù)前42.7±5.0分，末次隨訪88.3±6.8分，VAS評分：術(shù)前5.2±2.0分，末次隨訪2.1±1.5分，各項(xiàng)指標(biāo)末次隨訪時與術(shù)前相比存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（見表2）。

表1，術(shù)前術(shù)后相關(guān)測量指標(biāo)結(jié)果（±s）

表1，術(shù)前術(shù)后相關(guān)測量指標(biāo)結(jié)果（±s）

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 值值足弓高度（mm）跟骨傾斜角（°） 14.2±1.3 21.0±2.5 14.26前后位跟距角（°） 36.5±2.7 21.2±4.2 20.06側(cè)位跟距角（°） 48.5±3.1 36.4±3.4 10.08前后位距骨－第1跖骨角（°） 15.5±2.1 3.6±1.1 10.13側(cè)位距骨－第1跖骨角（°） 9.8±2.3 3.5±1.3 9.75距舟覆蓋角（°） 26.5±4.5 9.5±2.3 9.95 27.0±1.5 35.4±2.3 17.37 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2，術(shù)前與末次隨訪中足AOFAS評分（±s）

表2，術(shù)前與末次隨訪中足AOFAS評分（±s）

術(shù)前 末次隨訪 值值A(chǔ)OFAS評分（分）VAS評分（分）42.7±5.0 88.3±6.8 27.72 ＜0.05＜0.05 5.2±2.0 2.1±1.5 2.89

典型病例：患者，女，23歲，雙足副舟骨源性平足癥。

圖1，A、B、C術(shù)前負(fù)重正位，長軸位，側(cè)位X線片；D切除副舟骨，置入可吸收性鉚釘，重建脛后肌腱；E術(shù)中切下的副舟骨；F使用撐開器行外側(cè)柱Evans截骨術(shù)；G、H術(shù)后復(fù)查負(fù)重正側(cè)位X線片。

3 討論

3.1 副舟骨源性平足癥發(fā)病機(jī)制和治療選擇

成人疼痛性副舟骨源性平足癥非常常見，目前關(guān)于副舟骨與平足癥的關(guān)系仍然存在爭議。副舟骨是人體足部最大的副骨，既往報道其發(fā)生率約4%～21%[1]。Geist[2]將副舟骨分為三型，Ⅰ型為圓形或卵圓形籽骨，極少有疼痛癥狀。Ⅱ型呈心形或三角形，與足舟骨通過1 mm～2 mm纖維軟骨構(gòu)成關(guān)節(jié)，易受局部牽拉或剪力的損傷，患者常有疼痛等臨床癥狀。Ⅲ型為鳥嘴型或角狀骨型，足副舟骨與舟骨通過骨橋相連而形成足舟骨角，患者很少出現(xiàn)疼痛等癥狀。但Geist并未進(jìn)一步闡明足副舟骨引起平足癥的發(fā)病機(jī)制。

Jang HS等[3]報道對12例伴有扁平足的痛性足副舟骨患者行單純切除并恢復(fù)脛后肌腱連續(xù)性治療，術(shù)后各 X光測量指標(biāo)及活動度無明顯改善，認(rèn)為單純切除足副舟骨并未顯著改善足縱弓塌陷程度，不能證實(shí)足副舟骨與平足癥直接相關(guān)。ChoiHJ等[4]認(rèn)為在足舟骨骨化過程中由于脛后肌腱過度緊張和牽拉誘發(fā)了足副舟骨形成，故認(rèn)為扁平足是足副舟骨形成的發(fā)病因素。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為副舟骨可以導(dǎo)致脛后肌腱止點(diǎn)解剖異?；蚣‰觳《鹌阶慊巍Ｌ瓶祦韀5]在Geist分型的基礎(chǔ)上通過生物力學(xué)分析進(jìn)一步闡明了各型副舟骨源性平足癥可能的發(fā)病機(jī)制，I型副舟骨即籽骨型：籽骨對脛后肌腱形成內(nèi)部撞擊導(dǎo)致脛后肌腱變長、斷裂（內(nèi)部撞擊）。II型副舟骨即關(guān)節(jié)型：脛后肌腱全部或者大部分異常止于副舟骨，舟骨與副舟骨形成假關(guān)節(jié)，負(fù)重時，舟骨-副舟骨分離，導(dǎo)致脛后肌腱功能不全而致平足癥（假關(guān)節(jié)分離）。III型副舟骨即鳥嘴型：少見，副舟骨與脛后肌腱形成磨損，脛后肌腱變長或斷裂，導(dǎo)致脛后肌腱功能不全致平足（外部撞擊）。因此，脛后肌腱功能不全也是副舟骨源性平足癥的主要發(fā)病原因。

針對副舟骨源性平足癥患者的治療，脛后肌腱功能不全仍然是治療的關(guān)鍵，包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要針對早期、副舟骨源性柔韌性平足癥，治療措施主要有休息、減輕負(fù)重、足部矯形器、非甾體類消炎藥物等方法。對于保守治療6個月上無效，伴有足部平足畸形嚴(yán)重如后足中度或嚴(yán)重外翻畸形，前足外展畸形，多個后足關(guān)節(jié)炎等則必須手術(shù)治療。目前手術(shù)方法多，但無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。常用的手術(shù)方法主要有單純副舟骨切除+平足矯形器，Kidner手術(shù)，副舟骨切除+畸形截骨矯形手術(shù)，單、兩或三關(guān)節(jié)截骨矯形融合術(shù)等。對于早期副舟骨源性平足癥，通常采用副舟骨切除或副舟骨切除結(jié)合脛后肌腱重建術(shù)。對于副舟骨切除后是否要行脛后肌腱重建術(shù)目前存在爭議。傳統(tǒng)的Kidner手術(shù)是將副舟骨切除同時將脛后肌腱重新固定在舟骨的跖面。Kidner手術(shù)的理論基礎(chǔ)是副舟骨導(dǎo)致脛后肌腱解剖異常而引起平足癥，對于早期柔韌性平足 Kidner手術(shù)療效還是不錯的，但是對于伴有足部畸形的副舟骨源性平足癥該手術(shù)在恢復(fù)足穩(wěn)定性及內(nèi)側(cè)足弓的高度方面，仍然存在爭議[6]。部分學(xué)者認(rèn)為不需要行脛后肌腱重建術(shù)，副舟骨是導(dǎo)致脛后肌腱炎的重要病因，而對足正常力學(xué)影響比較少，單純性副舟骨切除治療已經(jīng)足夠[7]。我們認(rèn)為，對于伴有平足畸形的副舟骨患者，單純副舟骨切除難以糾正平足畸形，建議結(jié)合脛后肌腱止點(diǎn)重建術(shù)，以重建脛后肌腱功能。

我們在本組病例中改良Kidner手術(shù)脛后肌腱重建采用帶線錨釘將脛后肌腱前置重建，帶線錨釘能提供堅強(qiáng)固定，允許早期負(fù)重及功能鍛煉，重建于內(nèi)側(cè)縱弓頂點(diǎn)，有利于舟骨使足弓內(nèi)翻維持內(nèi)側(cè)縱弓高度，但臨床隨訪時間短，有待長期臨床療效觀察，還需要生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。對于伴有外側(cè)撞擊和距舟關(guān)節(jié)外展或外展/跖屈復(fù)合畸形（未覆蓋距舟關(guān)節(jié)40%）的患者往往需同時行外側(cè)柱延長（Evans截骨術(shù)）來糾正外展畸形恢復(fù)距舟覆蓋角[8]。

3.2 Evans截骨術(shù)操作注意事項(xiàng)

Evans截骨術(shù)的關(guān)鍵是要避免截骨部位遠(yuǎn)端骨折影響跟骰關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時截骨部位也不宜太靠近近端而可能損傷距下中、后關(guān)節(jié)面。如果患者術(shù)前存在跟骰關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可在牽開截骨處前使用1.5 mm克氏針固定跟骰關(guān)節(jié)，也可行跟骰關(guān)節(jié)融合延長外側(cè)柱，但Myerson認(rèn)為單獨(dú)的跟骰關(guān)節(jié)炎并不常見[8]。應(yīng)盡量保持外側(cè)柱的彈性。在截骨時應(yīng)將腓骨肌腱牽開至跟骨下方避免在截骨時被擺鋸損傷。在植骨時需將植骨塊削成背外側(cè)寬的梯形結(jié)構(gòu)，如果是同種異體骨建議修整前浸泡20 min避免骨塊骨折，如放置困難，則盡量使用椎板撐開器減少植骨難度，植骨后需透視前后位片對比術(shù)前術(shù)后距舟覆蓋角，如果矯形力度不夠或過度，可引起植骨塊和距下關(guān)節(jié)背側(cè)半脫位而引發(fā)撞擊疼痛。對于少數(shù)行外側(cè)柱延長術(shù)后透視距舟覆蓋角已恢復(fù)但足跟仍然外翻，可同時行跟骨內(nèi)移截骨矯正后跟外翻畸形。Evans截骨矯形后如加重前足旋后畸形可同時行Cotton截骨術(shù)來跖屈第1跖列。植骨區(qū)固定可選擇鋼板或螺釘固定，選擇螺釘固定時，螺釘方向應(yīng)略微偏向足底方向置入，避免螺釘進(jìn)入距下關(guān)節(jié)。

平足癥畸形的治療是富有挑戰(zhàn)性的工作，我們的治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為Evans截骨聯(lián)合脛后肌腱止點(diǎn)重建治療伴前足外展副舟骨源性平足癥具有患者臨床癥狀緩解快，術(shù)后足弓矯正滿意，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但仍然具有不少并發(fā)癥，因此需術(shù)前充分了解病情，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練是取得良好效果的必要條件。加上本研究例數(shù)相對少，適應(yīng)癥相對局限，隨防時間相對較短，缼乏遠(yuǎn)期療效的觀察及分析，需要生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。