高壓氧聯(lián)合電刺激治療對老年急性腦梗死患者效果及血流動力學(xué)的影響

徐 蓓 王 蓓 朱永剛 楊 茹 朱學(xué)濤

(連云港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 連云港 222000)

急性腦梗死(ACT)是由于腦部血流動力學(xué)的改變導(dǎo)致局部血液供應(yīng)障礙，致使腦血流量下降，腦組織因缺血低氧而發(fā)生病變壞死〔1〕。ACT發(fā)生較為突然，由于腦部組織受損，患者表現(xiàn)為一系列的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并伴隨偏癱、認(rèn)知障礙等癥狀。若不及時(shí)進(jìn)行有效的治療，不僅會遺留多種腦功能障礙后遺癥，甚至?xí){其生命安全〔2〕。因此，如何在ACT發(fā)病后迅速增加局部腦血流灌注，改變組織缺血低氧狀態(tài)，盡量將腦損害減少至最低是治療ACT的關(guān)鍵。本研究分析高壓氧(HBO)聯(lián)合電刺激治療ACT的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2014年5月至2016年7月連云港市第一人民醫(yī)院的76例老年ACT患者均經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診，隨機(jī)分為研究組和對照組，每組38例。研究組男24例，女14例；年齡60～82歲，平均(72.24±5.63)歲；發(fā)病時(shí)間23.1～57.4 h，平均(31.62±5.74)h；上肢運(yùn)動功能Brunnstrom≥3期21例、<3級17例；下肢運(yùn)動功能Brunnstrom≥3期25例、<3級13例；梗死部位：丘腦12例，腦干23例，其他3例。對照組男22例，女16例；年齡62～85歲，平均(74.72±5.68)歲；發(fā)病時(shí)間22.4～56.7 h，平均(30.54±5.62)h；基底核區(qū)腦梗死22例、 腦干梗死4例、 多發(fā)性腦梗死12例； 上肢運(yùn)動功能Brunnstrom≥3期21例、 <3級17例； 下肢運(yùn)動功能Brunnstrom≥3期26例、 <3級12例；梗死部位：丘腦11例，腦干22例，其他5例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷不能配合治療；②HBO或電刺激治療禁忌證；③非首次發(fā)??；④伴有顱內(nèi)惡性腫瘤。

1.2治療方法 對照組采用常規(guī)治療，包括臥床休息、調(diào)控血壓血糖。維持水電解質(zhì)平衡及溶栓抗凝治療。研究組在上述基礎(chǔ)上采用HBO聯(lián)合電刺激治療。采用Vocastim-Master言語治療儀(產(chǎn)自德國，由蘇州好博有限公司提供)把電極放置于患者的頸部，調(diào)節(jié)低頻電流為脈沖直流電30(IG30)，對患者進(jìn)行單通道低頻脈沖電刺激，2次/d，每次30 min；采用ZB-YC單人坐式HBO艙(由煙臺冰輪有限公司提供)患者進(jìn)艙前均予1%呋麻液滴鼻，治療壓力0.20 MPa，1次/d，每次80 min，其中升壓20 min，穩(wěn)壓吸氧60 min，中間休息10 min，勻速減壓20 min。兩組均治療1個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 腦部血流動力學(xué)采用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢測患者大腦中動脈(MCA)及椎動脈(VA)的舒張期末流速(Vd)、阻力指數(shù)(RI)、收縮峰流速(Vs)、搏動指數(shù)(PI)、平均血流速讀(Vm)〔3〕。神經(jīng)功能缺損評分參照第四屆全國腦血管病會議通過的標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，0～45分，其中31～45分為重度功能缺損、16～30分為中度、0～15分為輕度。日?；顒幽芰?ADL)的評價(jià)采用ADL量表中的Barthel指數(shù)(BI)計(jì)分法，滿分100分，75～95分需要輕度依賴，50～70分中度依賴，25～45分重度依賴，<20分完全依賴。血清神經(jīng)功能相關(guān)生化檢指標(biāo)包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、腦特異性蛋白S100B、髓鞘堿蛋白(MBP)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)及心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)。分別采用對應(yīng)的酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試劑盒測定(均由上海彩佑生物發(fā)展有限公司提供)。

1.4臨床療效評定 參照第四屆全國腦血管病會議通過的標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。對比治療前后神經(jīng)功能缺損評分，其中減少>90%為基本痊愈；減少46%～90%為顯著進(jìn)步；減少18%～45%為進(jìn)步；減少≤17%為無效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后腦部血流動力學(xué)指標(biāo)對比 兩組治療前各項(xiàng)血流動力學(xué)指標(biāo)對比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后較治療前，MCA與VA的Vs、Vd、Vm值均顯著上升、 PI及RI值均顯著下降(P<0.05)，且研究組改善程度均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分對比 兩組治療前神經(jīng)功能缺損評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，較治療前均顯著改善(P<0.001)，且研究組較對照組改善程度顯著大(P<0.001)，見表2。

2.3兩組治療前后ADL評分比較 兩組治療前ADL評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，較治療前均顯著改善(P<0.001)，且研究組較對照組改善程度顯著大(P<0.001)，見表2。

2.4兩組治療前后神經(jīng)功能相關(guān)生化指標(biāo) 兩組治療前血清NSE、S100B、MBP、GFAP及H-FABP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后研究組這5項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于對照組和治療前(P<0.05)，見表3。

2.5兩組臨床療效對比 研究組有效率(89.47%，基本痊愈15例、顯著進(jìn)步12例、進(jìn)步7例、無變化4例)顯著高于對照組(71.05%，基本痊愈12例、顯著進(jìn)步10例、進(jìn)步5例、無變化11例；χ2=4.07，P=0.03)。

表1 兩組治療前后腦部血流動力學(xué)對比

與治療前相比：1)P<0.05；與對照組相比：2)P<0.05；表3同

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損、ADL評分分,n=38)

表3 兩組治療前后的神經(jīng)功能相關(guān)生化指標(biāo)

3 討 論

ACT的發(fā)病原因主要是供應(yīng)腦組織的血管發(fā)生堵塞，致使局部腦組織缺血低氧，從而引起一系列神經(jīng)功能缺失。其主要的治療原則在于盡快地使受損的神經(jīng)系統(tǒng)重新發(fā)揮功能，這可以通過康復(fù)手段來促進(jìn)受損腦組織周圍的正常腦組織代償其部分功能，同時(shí)加速側(cè)支循環(huán)形成，從而實(shí)現(xiàn)腦組織重塑〔6〕。電刺激一直都廣泛應(yīng)用于大多數(shù)疾病的康復(fù)過程中，它是通過外來刺激使神經(jīng)肌肉細(xì)胞爆發(fā)動作電位，從而完成信號傳遞。對于ACT患者來說，電刺激可以刺激腦部的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)其動作電位的形成，這有助于受損神經(jīng)功能的恢復(fù)，其還可以刺激血管舒張中樞引起血管擴(kuò)張，從而增加血流量。有研究稱〔7〕，腦梗死患者早期電刺激可以減少腦缺血半影區(qū)的神經(jīng)元細(xì)胞死亡數(shù)量，保護(hù)神經(jīng)元功能恢復(fù)。本研究中將電極置于患者頸部，通過持續(xù)的低頻脈沖電對患者的喉返神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等產(chǎn)生刺激，促進(jìn)麻痹受損的神經(jīng)功能恢復(fù)，緩解肌失用性萎縮，實(shí)現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建。HBO可以快速增加患者的血氧含量，減少腦組織的壞死，改善腦組織的缺血缺氧，HBO還可以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫〔8〕，HBO還可以改善腦組織局部的微循環(huán)，促進(jìn)血栓溶解，加快形成側(cè)支循環(huán)，最終恢復(fù)中樞神經(jīng)功能〔9〕。研究表明〔10〕，HBO既可以收縮血管降低頸動脈系統(tǒng)血流量，也可以舒張血管椎動脈系統(tǒng)血流量。

腦部血流動力學(xué)參數(shù)可以直觀地反映腦部血管損傷及恢復(fù)情況〔11〕，患者臨床癥狀不如血流動力學(xué)參數(shù)改善敏感，因此觀察患者治療后血流動力學(xué)參數(shù)更有意義。MCA約占腦血液供應(yīng)的80%，且其解剖位置及走行特點(diǎn)均是最佳觀察指標(biāo)〔12〕。VA 可以反映腦干、小腦及大腦后部的血液狀態(tài)。本研究提示通過HBO聯(lián)合電刺激療法可以明顯改善ACT患者腦組織血流動力學(xué)，從而促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)及患者生活能力的提高。HBO可提升血氧彌散度，保障了氧氣供應(yīng)周身，其還可以疏導(dǎo)水腫，這對ACT后的顱內(nèi)水腫有很好的改善作用〔13〕。ACT對機(jī)體最大的危害在于損傷了腦組織，從而影響神經(jīng)功能系統(tǒng)〔14〕。患者發(fā)病后神經(jīng)功能缺失的程度直接影響治療后肢體功能康復(fù)的效果。王淑媛等〔15〕的研究結(jié)果與本文一致。本文結(jié)果提示，HBO聯(lián)合電刺激確實(shí)可以減緩ACT患者神經(jīng)組織受損，加速神經(jīng)功能的恢復(fù)。