活血降糖方治療2型糖尿病伴肥胖臨床效果及其作用機(jī)制

蔡春沉 王 肅 賈紅衛(wèi)

(天津市第五中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300450)

2型糖尿病(T2DM)是胰島素分泌異常誘發(fā)的內(nèi)分泌疾病，隨著飲食習(xí)慣和社會(huì)環(huán)境的改變，T2DM發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)〔1〕。有研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者的胰島素未能有效維持組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的代謝水平，該過程的發(fā)生與患者體內(nèi)脂質(zhì)水平關(guān)系密切〔2〕。由于T2DM患者大多伴發(fā)肥胖癥狀，對(duì)患者的心血管系統(tǒng)影響尤為明顯，有臨床數(shù)據(jù)表明T2DM伴肥胖患者的高血壓、動(dòng)脈硬化發(fā)生率較高〔3〕。目前臨床的治療方式主要是采用可控制患者的血糖和體重的藥物，如二甲雙胍，但在治療過程中患者易發(fā)生腹瀉、頭暈等不良反應(yīng)〔4〕。胃束帶術(shù)、胰膽轉(zhuǎn)流術(shù)等手術(shù)治療肥胖型T2DM有一定療效，但存在手術(shù)感染、患者有抗拒心理等情況。沉默信息調(diào)節(jié)因子(SIRT)1在機(jī)體細(xì)胞表達(dá)較為廣泛，是一種去乙?；?，對(duì)基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)有重要的調(diào)控作用，研究表明SIRT1與糖脂代謝密切相關(guān)〔5〕。哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)在眾多信號(hào)通路發(fā)揮作用，在相關(guān)磷酸化酶作用下可調(diào)控細(xì)胞周期、免疫細(xì)胞的亞群分布和胰島素信號(hào)傳遞等〔6〕。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病患者陰虛燥熱，可采用溫腎化瘀的方劑治療。本研究探討活血降糖方聯(lián)合二甲雙胍治療肥胖型T2DM的臨床效果及其可能作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年6月至2016年6月天津市第五中心醫(yī)院258例T2DM伴肥胖患者依據(jù)治療方案分組，其中對(duì)照組采用二甲雙胍治療，共121例，男67例，女54例，平均年齡(54.7±6.8)歲；觀察組采用活血降糖方結(jié)合二甲雙胍治療，共137例，男72例，女65例，平均年齡(57.3±8.3)歲。T2DM診斷依據(jù)：患者空腹血糖濃度不低于7.0 mmol/L。體重指數(shù)(BMI)>25.0 kg/m2為肥胖。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者的首次診斷治療在其他醫(yī)院；②女性患者處于妊娠或哺乳期;③合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾??；④患者不能按時(shí)服用藥物。患者均知情同意，并獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方案 醫(yī)護(hù)人員對(duì)所有患者普及糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)，要求控制飲食，作息規(guī)律。對(duì)照組服用二甲雙胍，0.5 g/次，3次/d。觀察組同時(shí)服用二甲雙胍和活血降糖方〔7〕(煎成湯劑，早晚 2 次溫服)。兩組均治療2個(gè)月。治療期間服用其他藥物需醫(yī)師同意。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者的年齡、體重、腰臀比等基本體征。中藥臨床的證候積分變化作為患者療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)患者空腹靜脈取血，并對(duì)血樣編號(hào)，檢驗(yàn)科對(duì)樣本進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：空腹胰島素(FINS)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)、總膽固醇(TC) 采用COD-PAP比色法檢測(cè)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)采用HDL-C試劑盒檢測(cè)、三酰甘油(TG)采用酶比色法檢測(cè)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)采用酶直接檢測(cè)法。并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù) (HOMA-IR)。

1.4外周單個(gè)核細(xì)胞(PBMCs)分離 患者空腹靜脈采血3 ml，樣本經(jīng)肝素鈉抗凝處理后，加入2倍體積的磷酸鹽緩沖液(PBS)稀釋，均勻搖晃后加入Ficoll淋巴細(xì)胞分離液，以600 r/min離心15 min，可觀察離心管溶液下層為紅細(xì)胞，上層為血漿，中間有一層云霧狀液面即PBMCs，采用移液器緩慢收集該層細(xì)胞，并移入含PBS離心管，以600 r/min離心15 min，棄上清后PBS洗1次，4℃條件保存。

1.5Western印跡實(shí)驗(yàn)檢測(cè)mTOR、p-mTOR和SIRT1蛋白 取0.1 ml PBMCs懸液后按照蛋白純化試劑盒說明書提取總蛋白，并采用聚氰基丙烯酸正丁酯(BCA)法測(cè)定蛋白濃度，調(diào)整蛋白濃度至2.5 μg/μl，蛋白樣本經(jīng)10%的十二烷基硫酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳(SDS-PAGE)分離，經(jīng)濕轉(zhuǎn)法將蛋白轉(zhuǎn)至聚偏氟乙烯(PVDF)膜，經(jīng)含脫脂奶粉的三羥甲基氨基甲烷-鹽酸-吐溫緩沖液(TBST)封閉后，按照相應(yīng)說明書加入目的蛋白的一抗，4℃過夜，TBST清洗2次后加入辣根過氧化物酶(HRP)標(biāo)記二抗室溫孵育1 h，經(jīng)電化學(xué)發(fā)光(ECL)顯影劑處理后采用Gel Pro軟件分析。

1.6流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)T細(xì)胞亞群分布 將PBMCs采用流式染色緩沖液清洗，然后采用固定液固定細(xì)胞，再次用染色緩沖液清洗重懸，加入CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、Treg細(xì)胞相應(yīng)的抗體標(biāo)記，并設(shè)置同型對(duì)照，室溫避光孵育15 min后，在1.5 h內(nèi)操作流式細(xì)胞儀分析CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、Treg細(xì)胞水平。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 觀察組總有效率(87.6%，41例顯效、79例有效、17例無效)明顯高于對(duì)照組(71.9%，24例顯效、63例有效、34例無效；P<0.05)。

2.2兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較 觀察組治療后TC、TG、LDL-C水平較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)；而HDL-C水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組中醫(yī)證候積分、FINS、HOMA-IR水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

與治療前比較：1)P<0.05;與對(duì)照組比較：2)P<0.05；表3同

2.3兩組PBMCs中mTOR、p-mTOR和SIRT1蛋白表達(dá) 兩組PBMCs中mTOR表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組服用活血降糖方后p-mTOR、SIRT1水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見圖1和表2。

圖1 兩組PBMCs中mTOR、p-mTOR和SIRT1蛋白表達(dá)

組別nmTORp-mTORSIRT1對(duì)照組1210.35±0.080.63±0.130.61±0.14觀察組1370.41±0.11 0.18±0.031)0.23±0.051)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

2.4兩組T細(xì)胞亞群的數(shù)量變化 觀察組治療后CD4+T細(xì)胞和Treg細(xì)胞水平顯著上升；CD8+T細(xì)胞水平顯著下降；CD4+/CD8+比值顯著上升(均P<0.05)；兩組治療后CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、Treg細(xì)胞水平和CD4+/CD8+比值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組T細(xì)胞亞群數(shù)量變化

3 討 論

T2DM患者體內(nèi)胰島素抵抗導(dǎo)致機(jī)體對(duì)葡萄糖的代謝水平降低，進(jìn)而導(dǎo)致糖脂紊亂，具體致病機(jī)制尚不明確。有研究表明人口老齡化、飲食的熱量攝取偏高與糖尿病有一定相關(guān)性，高脂飲食和超重的患者發(fā)生糖尿病可能性較高〔8〕。目前二甲雙胍是T2DM治療常用藥物，其作用原理是二甲雙胍經(jīng)腸道吸收后可抑制糖異生，減少肝臟的葡萄糖合成，并可提高組織細(xì)胞對(duì)胰島素水平的敏感度〔9〕。但西藥在治療患者疾病的同時(shí)易發(fā)生毒副反應(yīng)，如乳酸中毒、腹瀉等不良反應(yīng)〔10〕。

中醫(yī)認(rèn)為糖尿病患者大多表現(xiàn)為陽氣不足，陰虛痰濕，精氣運(yùn)化失常，屬于消渴病的范疇。糖尿病發(fā)病原因包括飲食不知節(jié)制，損傷脾胃的消化功能，或者情緒不寧、心智不暢可引發(fā)抑郁傷腎等，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究一致〔11〕。腎陽是人體陽氣充足的根本，陰陽平衡狀態(tài)可調(diào)節(jié)人體水液代謝；脾主運(yùn)化，可使水精四布，營養(yǎng)臟器；肝主疏通，可暢達(dá)三焦，氣血化瘀。脾腎陰陽失調(diào)，則痰濕運(yùn)化失常，行血無力，日久則身體肥胖，氣虛血瘀〔12〕?；钛堤欠骄哂醒a(bǔ)腎健脾、疏肝化瘀的功能，生黃芪、山藥、蒼術(shù)為君藥，可溫補(bǔ)脾腎陽氣，玄參、當(dāng)歸、赤芍為臣藥，清除痰濕阻絡(luò)，川芎、益母草、丹參、葛根為佐藥，調(diào)和藥物功效；生地、熟地、木香為使藥，疏肝解郁行氣。本研究提示活血降糖方聯(lián)合二甲雙胍比單獨(dú)采用二甲雙胍治療T2DM伴肥胖的效果好。TC、TG、LDL-C水平較高可誘發(fā)患者心血管疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓〔13〕。研究發(fā)現(xiàn)FINS、HO-MA-IR 水平降低后患者的糖尿病癥狀緩解，這與本研究一致〔14〕。

研究表明SIRT1表達(dá)水平可減弱mTOR磷酸化，進(jìn)而穩(wěn)定胰島素信號(hào)的轉(zhuǎn)到，調(diào)控患者體內(nèi)的糖脂代謝，這與本研究一致〔15〕。已有研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體的免疫功能異常與T2DM的發(fā)生機(jī)制密切相關(guān)，T淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞分泌的淋巴因子可介導(dǎo)胰島β細(xì)胞損傷，進(jìn)而對(duì)機(jī)體的胰島素水平產(chǎn)生影響〔16〕。CD4+T細(xì)胞可增強(qiáng)體內(nèi)B免疫細(xì)胞和其他亞型的T細(xì)胞免疫功能，CD8+T細(xì)胞可抑制免疫細(xì)胞的活性，而Treg細(xì)胞可對(duì)免疫細(xì)胞的功能進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)，共同對(duì)人體免疫功能的穩(wěn)定發(fā)揮調(diào)控作用〔17〕。本研究表明活血降糖方可提高患者免疫功能。郭星榮等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者T淋巴細(xì)胞亞型分布異常，經(jīng)過治療后患者免疫功能的穩(wěn)定性有一定的恢復(fù)，這與本研究一致。

綜上，活血降糖方可有效減輕T2DM伴肥胖患者癥狀，可能是通過下調(diào)SIRT1水平降低mTOR的磷酸化對(duì)患者糖脂代謝產(chǎn)生影響，并可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞型分布，提高患者的免疫功能。