右美托咪定聯(lián)合丙泊酚或依托咪酯對(duì)開顱手術(shù)老年患者圍插管期血流動(dòng)力學(xué)的影響

張杰 高杰 方茜 楊春 羅愛林

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科（武漢 430030）

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感的作用，可產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，且具有鎮(zhèn)痛、利尿和抗焦慮作用。大量臨床研究指出右美托咪定對(duì)呼吸無抑制，且對(duì)心、腦和腎等器官功能產(chǎn)生保護(hù)作用［1-3］。此外，WANG等［4］研究認(rèn)為右美托咪定可減少圍插管期和圍拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，并減少全身麻醉藥物的用量，有利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

目前臨床上主要的誘導(dǎo)用鎮(zhèn)靜藥物為丙泊酚和依托咪酯。臨床研究表明丙泊酚全麻誘導(dǎo)時(shí)可減輕圍插管期的應(yīng)激反應(yīng)，但可導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過緩。然而，與丙泊酚相比，依托咪酯對(duì)心血管抑制作用較弱，在麻醉誘導(dǎo)過程中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，但是對(duì)插管刺激的抑制效果低于丙泊酚［5-6］。而上述問題在老年患者圍插管期尤為明顯［7］。

為此，本研究擬觀察右美托咪定聯(lián)合丙泊酚或依托咪酯對(duì)開顱手術(shù)老年患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，以期為神經(jīng)外科老年患者的麻醉誘導(dǎo)方案以及劑量提供一定的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇本院擇期行開顱手術(shù)的老年患者80例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡65～75歲，術(shù)前神智清楚，氣道分級(jí)（Mallampati分級(jí)）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，沒有明顯松動(dòng)的牙齒或者影響患者插管的其他因素，無明顯重要臟器功能障礙，竇性心律且心率在60～100次/min，無右美托咪定使用禁忌，隨機(jī)分為四組，生理鹽水+丙泊酚組（SP組）、生理鹽水+依托咪酯組（SE組）、右美托咪定+丙泊酚組（DP組）、右美托咪定+依托咪酯組（DE組），每組20例。

1.2 麻醉方法常規(guī)禁食禁飲，不使用術(shù)前用藥。入室后監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2），開放下肢靜脈通路，B超引導(dǎo)下行足背動(dòng)脈穿刺置管，并連續(xù)監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈血壓。DP、DE兩組患者于麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈泵注右美托咪定（艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.6μg/kg（10 min內(nèi)泵注完畢），SP和SE兩組患者以同樣方式泵注等量生理鹽水（10 min內(nèi)泵注完畢）。面罩給氧并觀察5 min后開始麻醉誘導(dǎo)。四組麻醉誘導(dǎo)均采用靜脈快速誘導(dǎo)，依次靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼0.4～0.5μg/kg、丙泊酚2 mg/kg（SP和DP組）或依托咪酯0.2 mg/kg（SE和DE組）、愛可松0.9～1 mg/kg，1 min后行氣管插管，機(jī)械通氣，氧流量2 L/min，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在30～35 mmHg。為維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，若低血壓超過1 min（MAP低于基礎(chǔ)值＞30%），靜脈注射麻黃堿；血壓升高超過1 min（MAP高于基礎(chǔ)值＞30%），靜脈注射尼卡地平；如果HR＜50次/min，靜脈注射阿托品；如果HR＞120次/min，靜脈注射艾司洛爾。

1.3 指標(biāo)測(cè)定分別記錄四組患者靜脈注藥前（T0）、右美托咪定或生理鹽水輸注后10 min（T1）、快誘導(dǎo)（T2）、插管即刻（T3）、插管后1 min（T4）、3 min（T5）及 5 min（T6）平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），并記錄四組患者喉鏡暴露分級(jí)、插管時(shí)間、其他不良反應(yīng)（如：心動(dòng)過緩或者過速、血壓過高或者過低，具體指標(biāo)以及處理見麻醉方法）以及需要使用血管活性藥物的情況。抽取患者T0-1時(shí)刻的動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯ò▌?dòng)脈血O2分壓PaO2以及動(dòng)脈血CO2分壓PaCO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

四組患者一般資料（表1）、喉鏡暴露分級(jí)、插管時(shí)間（表2）、T0-1時(shí)刻血?dú)饨Y(jié)果（表3）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四組患者均無困難插管且一次插管成功。

SP組患者與T0時(shí)比較，MAP在T2時(shí)降低，在T5時(shí)增加，HR在T4時(shí)增加；SE組患者與T0時(shí)比較，MAP在T4～5時(shí)增加，HR在T3～4時(shí)增加；DP組患者與T0時(shí)比較，MAP在T2～3時(shí)降低，HR 在T1、T2、T5時(shí)降低；DE組患者與T0時(shí)比較，MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HR在T1、T5時(shí)刻降低。

表1 患者一般資料Tab.1 General conditions of patients ± s

表1 患者一般資料Tab.1 General conditions of patients ± s

組別SP組SE組DP組DE組ASA分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）4/13/3 5/13/2 4/14/2 3/15/2年齡（歲）68.9±2.4 69.5±2.5 68.8±2.4 68.8±2.5性別（男/女）11/9 13/7 11/9 10/10體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）22.1±1.9 22.0±2.0 21.8±1.9 21.8±2.1

T0時(shí)四組患者M(jìn)AP、HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1時(shí)四組患者M(jìn)AP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DP、DE組患者HR低于SP、SE組；T2時(shí)SP組患者M(jìn)AP低于其余三組，且DP組患者M(jìn)AP低于DE組患者，DP、DE組患者HR均低于SE組；T3時(shí)SE組患者M(jìn)AP高于DP組患者，HR高于其他三組；T4時(shí)SE組患者M(jìn)AP高于其他三組，SP、SE組患者HR高于DP、DE組患者；T5時(shí)SP、SE組患者M(jìn)AP、HR均高于DP、DE組患者；T6時(shí)四組患者M(jìn)AP、HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4、5）。

此外，四組患者HR均未超過50～120次/min，只有SE組2例患者使用了降壓藥物，其余患者均未出現(xiàn)MAP變化超過基礎(chǔ)值30%＞1 min的情況。

表2 患者喉鏡暴露分級(jí)和插管時(shí)間Tab.2 Laryngoscope classification and intubation time of patients ± s

表2 患者喉鏡暴露分級(jí)和插管時(shí)間Tab.2 Laryngoscope classification and intubation time of patients ± s

組別SP組SE組DP組DE組喉鏡暴露分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ，例）4/16/0/0 7/13/0/0 5/15/0/0 6/14/0/0插管時(shí)間（s）20.6±5.5 22.1±6.1 20.1±5.2 21.5±6.3

表3 患者不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)饨Y(jié)果Tab.3 Blood gas results of patients at different time points x ± s，mmHg

表4 患者不同時(shí)間點(diǎn)MAPTab.4 MAPof patients at different time pointsx ± s，mmHg

表5 患者不同時(shí)間點(diǎn)HRTab.5 HR of patients at different time points± s

表5 患者不同時(shí)間點(diǎn)HRTab.5 HR of patients at different time points± s

注：與T0時(shí)刻比較，*P＜0.05；與SP組比較，#P＜0.05；與SE組比較，△P＜0.05；與DP組比較，□P＜0.05

組別SP組SE組DP組DE組T0T123456 76.1±8.1 75.7±7.3 76.2±5.2 75.4±6.4 77.5±7.3□77.2±5.7□62.3±4.4*#△63.8±3.5*#△70.7±7.5 82.9±7.3 61.5±3.8*△65.1±7.1△81.4±6.4△97.4±7.6*#△70.2±3△71.7±3.8△95.4 ± 5.9*□100.3 ± 4.1*□71.8±3.2#△74±4.7#△82.7± 5.2□81± 6.5□66.5±3.8*#△66.3±3.3*#△76.5±4.7 75.4±5.1 65.8±6.2 66.2±6.4

3 討論

氣管插管導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)可使體內(nèi)兒茶酚胺濃度迅速升高，血壓和心率隨之明顯升高，嚴(yán)重者可誘發(fā)心肌缺血和心律失常，所以在臨床麻醉中，氣管插管時(shí)需要維持足夠的麻醉深度。老年手術(shù)患者具有一定特殊性，常伴有基礎(chǔ)血壓偏高及心血管疾病，插管所導(dǎo)致的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)可引起嚴(yán)重的心血管反應(yīng)，甚至心跳驟停；另外一方面，插管前麻醉過深，血壓過低同樣也可誘發(fā)不良的心血管事件［8-9］。因此，維持老年患者圍插管期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)至關(guān)重要。

本研究采用0.6μg/kg右美托咪定10 min內(nèi)泵入，發(fā)現(xiàn)其并不影響患者PaO2以及PaCO2，CUI等［10］研究亦證實(shí)該點(diǎn)。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)SP和SE組患者圍插管期MAP和HR波動(dòng)較大，而使用右美托咪定后波動(dòng)較小，與目前多數(shù)研究結(jié)果一致［11-12］。此外，右美托咪定可導(dǎo)致患者HR下降，但是本研究采用泵注的給藥方式，并未出現(xiàn)心率＜50次/min的情況，且HR的變化并不影響患者M(jìn)AP。

多數(shù)研究將右美托咪定與依托咪酯聯(lián)用以減少依托咪酯所致肌顫的發(fā)生［13-16］，兩者聯(lián)用對(duì)圍插管期血流動(dòng)力學(xué)影響的研究很少。本研究發(fā)現(xiàn)DP和DE組患者HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是誘導(dǎo)后，DP組患者M(jìn)AP顯著低于基礎(chǔ)值，且低于DE組患者，而DE組患者M(jìn)AP與基礎(chǔ)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以，我們認(rèn)為右美托咪定可以穩(wěn)定擇期開顱手術(shù)老年患者插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)，且右美托咪定（0.6μg/kg）聯(lián)合依托咪酯（0.2 mg/kg）用于該類患者麻醉誘導(dǎo)比聯(lián)合使用丙泊酚或者單獨(dú)使用丙泊酚、依托咪酯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更小。

本研究也存在一定的限制，首先，入選患者例數(shù)較少，但是四組患者一般情況等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，減少了分組導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)結(jié)果偏倚；其次本研究沒有監(jiān)測(cè)BIS值，所以不能給出兩種藥物聯(lián)合的最適劑量；此外，本研究并未對(duì)右美托咪定可穩(wěn)定老年患者開顱手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的藥理及生理學(xué)機(jī)制進(jìn)行深入的研究與探討。因此，尚需后續(xù)大量研究對(duì)其進(jìn)行深入闡述。

綜上，右美托咪定有助于維持老年開顱手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且聯(lián)合使用依托咪酯較丙泊酚更有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。