我國1949年以來護理衛(wèi)生政策演變及分析

孟雯， 李雪梅， 劉夢佳， 路金環(huán)， 李燕冰， 羅娜， 劉榮梅

衛(wèi)生政策一般被定義為“影響衛(wèi)生體系的機構(gòu)、組織、服務(wù)和籌資的作為與不作為的過程，包括國家公共部門(政府)和私立部門的政策”。衛(wèi)生政策一般是正式的書面文件或指導(dǎo)方針，也可以是非正式、非書面的實際行動，體現(xiàn)了決策者對能夠加強衛(wèi)生體系、改善健康狀況的某一行動的合法化[1]。我國自新中國成立以來護理衛(wèi)生事業(yè)有了顯著的發(fā)展，這和政府有關(guān)護理衛(wèi)生政策的完善、護理工作實踐密切相關(guān)。本文通過梳理我國自新中國成立以來出臺的護理相關(guān)的法律、法規(guī)、條文、政策文件等，分析我國1949—1978年、1978—2008年、2008年以來不同階段護理衛(wèi)生政策的發(fā)展演變，并結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療改革,探討護理衛(wèi)生政策的導(dǎo)向作用及局限性。

1 不同發(fā)展階段護理衛(wèi)生政策的特點及影響

1.1 護理教育及護理管理規(guī)范化探索階段

新中國成立到改革開放前(1949—1978年)，此時期在護理教育及護理管理方面不斷探索規(guī)范化管理，但后期受“文革”影響，各項護理規(guī)章管理制度受到破壞。1949年新中國成立后，全國建起省(市)、地、縣三級醫(yī)院，國家需要大批護士。1950年8月第一屆全國衛(wèi)生工作會議將護理教育列入中等專業(yè)教育，1954年，中華人民共和國衛(wèi)生部決定將中專護理教育學(xué)制改為3年。1949年10月—1966年5月，創(chuàng)立了“三級護理”“查對制度”，使護理工作逐步規(guī)范化。然而，1966—1976年，受“文化大革命”影響，護理教育及醫(yī)院護理管理工作均受到破壞，全國大多數(shù)護理學(xué)校停辦，我國護理教育形成斷層，人才培養(yǎng)斷層；學(xué)會工作中止，專業(yè)發(fā)展受到嚴(yán)重干擾，醫(yī)院管理混亂，醫(yī)院護理管理規(guī)范化探索停滯。

1.2 護理質(zhì)量提升、加強服務(wù)管理及人員準(zhǔn)入規(guī)范階段

改革開放(1979年)后，國家重新重視護理教育問題，出臺了加強護理專業(yè)管理、提升護理服務(wù)質(zhì)量、提高護理準(zhǔn)入制度、增加護理人員收入、穩(wěn)定護理隊伍等相關(guān)衛(wèi)生政策。1979年，中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)了《加強護理工作的意見》，該意見強調(diào)要加強縣以上各級衛(wèi)生行政部門和各級醫(yī)院對護理工作的管理，建立健全管理組織、規(guī)章制度，保證護理質(zhì)量。同年，中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)了《關(guān)于加強護理教育工作的意見》，恢復(fù)建立護士學(xué)校，堅持理論聯(lián)系實際的原則，注重基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能的訓(xùn)練，保證教育質(zhì)量，該政策促進了護理教育發(fā)展的規(guī)范化。1979年，國務(wù)院批準(zhǔn)衛(wèi)生部頒布實施《衛(wèi)生技術(shù)人員職稱及晉升條例》《全國醫(yī)院工作條例》，明確規(guī)定了護理專業(yè)技術(shù)人員的職稱序列，對加強護理專業(yè)人才隊伍建設(shè)產(chǎn)生了重要促進作用。1982年中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司成立了城市護理處，各醫(yī)院重建護理部，全國300張以上床位的醫(yī)院普遍建立了護理部，但此時期，護理部有職無權(quán)的情況還比較普遍。1985年，根據(jù)中共中央、國務(wù)院關(guān)于工資制度的改革方案，護士除按規(guī)定享有工齡津貼外，還享有特殊職業(yè)津貼。1980—1990年，中華人民共和國衛(wèi)生部出臺了《關(guān)于護理隊伍建設(shè)的五年規(guī)劃》，提出采取多種形式發(fā)展、提高和穩(wěn)定護理隊伍，擴大招生規(guī)模，爭取增加護理教育經(jīng)費。1988年，中華人民共和國人事部、衛(wèi)生部和財政部頒布實施《關(guān)于提高護士工資標(biāo)準(zhǔn)的實施辦法》，對國家機關(guān)、事業(yè)單位各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中從事護理工作的護士，在原工資標(biāo)準(zhǔn)上提高10%。20世紀(jì)80年代末，全國范圍內(nèi)開展的醫(yī)院分級管理和評審工作，促進了醫(yī)院護理質(zhì)量管理建設(shè)，通過護理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的實施，各級各類醫(yī)院不斷完善護理工作制度、工作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建立了一些有效的管理制度和評價指標(biāo)。90年代中期，中華人民共和國衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展了“以病人為中心”的整體護理，豐富了護理內(nèi)涵。1993年，中華人民共和國衛(wèi)生部頒布實施《中華人民共和國護士管理辦法》，建立了護士資格考試制度和護士執(zhí)業(yè)許可證制度。2005年，中華人民共和國衛(wèi)生部頒布《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005—2010年)》，提出拓展護理服務(wù)、加強護理管理等，并在同年召開了全國護理工作會議，提出護理工作的發(fā)展要立足國情、立足人民群眾的健康服務(wù)需求，強調(diào)維護人民群眾健康權(quán)益和全面落實“以病人為中心”的服務(wù)理念。2005—2007年，連續(xù)三年開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理年活動。2008年中華人民共和國衛(wèi)生部出臺的《護士條例》保障了護士的合法權(quán)益，嚴(yán)格規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為，建立了護士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度。

1.3 繼續(xù)以提升護理質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)為改革重點

2008年至今，新醫(yī)改背景下的護理改革，也是公立醫(yī)院改革內(nèi)容的重要部分。這一階段更加注重護理質(zhì)量的提升，提出優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，并且各省市先后出臺優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的措施，此外，多項政策提出護理人員崗位管理，強化護理人員人才隊伍科學(xué)的管理方式。2009年4月6日，國務(wù)院正式公布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，意見中雖然沒有明確指出護理改革方向，但2010年2月23日，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》提出的“保障醫(yī)療質(zhì)量，提高服務(wù)效率”，與護理人員密切相關(guān)。2010年1月27日，國家衛(wèi)生部馬曉偉副部長在全國護理大會上提出“以創(chuàng)新的思路、開拓的精神”加強護理工作，2010年中華人民共和國衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的通知，并于2010年2月5日發(fā)布《關(guān)于改進公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見》，提出優(yōu)化門診流程、增加便民措施、規(guī)范臨床護理服務(wù)，實施整體護理模式。2011年衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的《關(guān)于開展全國三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)檢查評價的通知》及《2011年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案》的通知，2012年印發(fā)的《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案》的通知，不斷向全國范圍推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃(2011—2020年)》《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015)》等規(guī)劃，促進了護理人員隊伍由經(jīng)驗管理向科學(xué)化管理的進程。2011年中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司《關(guān)于確定護士崗位管理試點醫(yī)院及有關(guān)工作的通知》中提出我國在公立醫(yī)院護理人員團隊中實行護理人員的崗位管理，是在深化整體護理的基礎(chǔ)上，以責(zé)任制大包干的整體護理模式，進一步強化護理人員人才隊伍科學(xué)的管理方式[2]。2012年4月中華人民共和國衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導(dǎo)意見》，從護理崗位設(shè)置、護士數(shù)量配置、績效考核制度、護士崗位培訓(xùn)、合同制護士權(quán)益保障等方面完善了制度框架，調(diào)動護士工作積極性。

2 護理衛(wèi)生政策對護理衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的促進作用

新中國成立以來，我國護理衛(wèi)生政策不斷促進護理衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，主要表現(xiàn)在護理理念的上升及護理模式的轉(zhuǎn)變，從簡單的身體護理發(fā)展到身心結(jié)合、以病人為中心的整體護理理念，從簡單的流水線式的護理模式向分工護理模式及責(zé)任制整體護理模式發(fā)展[3-4]；護理范圍的拓展，從醫(yī)院護理發(fā)展到社區(qū)護理、居家護理；護理從業(yè)人員準(zhǔn)入制度的完善，嚴(yán)格的職業(yè)準(zhǔn)入制度及考核制度，職稱晉升規(guī)范化；護理服務(wù)能力的提高，從心理護理、重癥監(jiān)護、器官移植、顯微外科等?？谱o理領(lǐng)域，到綜合全面的發(fā)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)；護理教育水平的提升，護理教育從建國初期的3年制中專教育發(fā)展到現(xiàn)在的本科教育及研究生教育，教育層次的提高有利于高素質(zhì)護理人才的培養(yǎng)；護理人員管理措施的規(guī)范，從新中國成立初期的服從醫(yī)院規(guī)章制度，到現(xiàn)在實施的精細化的崗位管理制度。

3 中華人民共和國成立以來護理專業(yè)各發(fā)展階段普遍面臨的問題

一方面護理衛(wèi)生政策對護理衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到了很大的促進作用，另一方面，建國以來護理專業(yè)存在的一些問題很難通過衛(wèi)生政策的改革、調(diào)整在短時間內(nèi)突破，一是護理人員絕對數(shù)量不足，醫(yī)護比嚴(yán)重失調(diào)。護理人員數(shù)從1949年的3萬余人，發(fā)展到2015年的324萬余人，每千人口護士數(shù)2015年較1949年提高了39.5倍，雖然建國以來不同發(fā)展階段護理人員隊伍在不斷擴大，但護理人員仍不能滿足當(dāng)今衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及護理需求，每千人口護士數(shù)、醫(yī)護比仍遠低于發(fā)達國家及部分發(fā)展中國家。長期的護理人員短缺，加重了在職護士的工作負擔(dān)[5]，影響了護理工作的質(zhì)量。二是護理人員流失嚴(yán)重，建國以來不同發(fā)展階段都存在護理人員流失的問題，2008年以來護理人員流失較嚴(yán)重，除了護理工作高強度、高壓力、高風(fēng)險的職業(yè)因素外[6]，醫(yī)患關(guān)系的緊張也影響護理人員流失。此外，醫(yī)院內(nèi)部分配機制的不合理，醫(yī)護差距、編制內(nèi)外差距、低年資護士與護士長之間的分配系數(shù)差距等也是影響護士生活質(zhì)量[7]、加劇部分護士離職的因素[8]。盡管在提高護理人員待遇方面，不同發(fā)展階段都針對性地出臺了相關(guān)政策或措施，如改革開放以來針對護理人員享有的特殊職業(yè)津貼；1988年針對護士在原工資標(biāo)準(zhǔn)上提高10%的政策；2011年推行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)后，某些省市提高護理人員服務(wù)費的探索等。但與高強度的工作相比，護理職業(yè)收入依然不能體現(xiàn)護理人員的勞務(wù)價值，尤其是臨床護理人員。

表1 不同年份護師(護士)人員統(tǒng)計

注：數(shù)據(jù)來源于中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒；*為執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)，**為注冊護士人數(shù)

4 討論與建議

4.1 破解護理衛(wèi)生政策的局限性，減少護患供需矛盾

回望我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程，由于傳統(tǒng)公共決策系統(tǒng)的弊端，公眾觀念和素質(zhì)的局限，公眾參與的缺失，衛(wèi)生改革涉及衛(wèi)生計生、勞動和社會保障、科技、建設(shè)、民政、食品藥品監(jiān)督管理、環(huán)保、質(zhì)檢、安監(jiān)、發(fā)改、財政、教育、人事等多個行政部門，醫(yī)療衛(wèi)生政策制定多方博弈受政治因素影響較大。護理改革是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一部分，護理政策的制定實施同樣具有較大的局限性，護理醫(yī)療服務(wù)中的服務(wù)定價滯后，價格遠遠不能體現(xiàn)護理服務(wù)勞務(wù)價值。新中國建立初期，國民對醫(yī)療護理要求較低，隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展，對醫(yī)療護理衛(wèi)生服務(wù)有了更高的需求，高強度、高風(fēng)險、低回報的職業(yè)特點與國民優(yōu)質(zhì)、快速的護理需求之間的矛盾需要在整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中調(diào)整，甚至要發(fā)揮政策的傾向作用，提高護理人員的待遇，完善護理績效分配機制，逐步改善護理人員短缺、流失嚴(yán)重的問題。

4.2 發(fā)揮政策與管理的傾向作用，穩(wěn)定與發(fā)展護理隊伍

宏觀政策層面上，一是繼續(xù)提升護理人員培養(yǎng)數(shù)量，隨著我國老齡化社會的到來及社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老等理念的發(fā)展，社會對護理人員的需求將不斷增加，護理人員培養(yǎng)需與社會需求相結(jié)合；二是促進護理教育質(zhì)量的提升，逐步改善我國護理專業(yè)隊伍的學(xué)歷層次結(jié)構(gòu)，提升大專及本科護理教育在整個護理教育人數(shù)中的構(gòu)成，通過系統(tǒng)護理理論知識學(xué)習(xí)及專業(yè)技能培訓(xùn)提高護理人員優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)能力；三是強調(diào)與督促護理人員同工同酬政策，減少編制內(nèi)外護理人員待遇差異，真正提高護士待遇，穩(wěn)定編制外護理人員隊伍穩(wěn)定性，保障與提高護士津貼，目前護士津貼還停留在每月幾十元左右的水平，已無法起到激勵作用。微觀層面，用人單位需要繼續(xù)培養(yǎng)和提高護士隊伍的職業(yè)素養(yǎng)、技能水平，完善護士職業(yè)規(guī)劃管理，增強護理職業(yè)認(rèn)同感，關(guān)注護理人員心理健康發(fā)展，對長期堅守在臨床第一線的護理工作人員給予更多的物質(zhì)及精神獎勵。只有多項措施并舉穩(wěn)定護理隊伍，才能真正促進護理事業(yè)的健康發(fā)展。