上海城郊社區(qū)老年女性骨質疏松性骨折發(fā)生率及危險因素分析

洪 維，鄭松柏，李慧林，杜艷萍，唐雯菁，陳敏敏，朱漢民，程 群*

1.復旦大學附屬華東醫(yī)院骨質疏松科，上海 200040 2.上海市老年醫(yī)學研究所骨代謝研究室，上海 200040 3.復旦大學老年醫(yī)學中心，上海 200040

隨著中國人口老齡化進程加速，老年退化性疾病如骨質疏松癥和骨質疏松性骨折的發(fā)生率顯著升高，對個人和社會造成很大的危害和負擔[1-2]。老年女性是骨質疏松性骨折的高危人群。前期的調查研究[3]發(fā)現：1990年上海城區(qū)60歲及以上老年婦女總骨折發(fā)生率為19.6%，郊區(qū)為8.8%；而1998年上海城區(qū)老年女性總骨折率上升至23.4%，郊區(qū)為9.8%。隨著城市化進程，城郊人口結構、居住環(huán)境和生活方式均較20年前均發(fā)生了巨大的改變，骨質疏松性骨折的發(fā)病特點及危險因素也較20年前發(fā)生了明顯變化。因此，本研究以上海城郊社區(qū)老年女性為研究對象，探討社區(qū)老年女性骨折發(fā)生率及其危險因素的城郊差異，為不同地區(qū)骨質疏松性骨折的防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 根據人口分布的統計學分析確定樣本量后，以上海中心城區(qū)和近郊共4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心(長寧虹橋和天山社區(qū)，嘉定江橋和閔行顓橋社區(qū))中65歲以上免費健康體檢老年女性為研究對象，根據各區(qū)人口分布特征，按照年齡構成比進行分層抽樣。共納入4 428人，其中城區(qū)2 033人(年齡65～93歲)，郊區(qū)2 395人(年齡65～97歲)。納入標準：可自行活動，愿意參加本項研究的社區(qū)65歲以上老年女性。排除標準：(1)患有明確影響骨代謝的疾?。喊ㄎ纯刂频募谞钕俟δ芸哼M、甲狀旁腺功能亢進、庫欣綜合征、終末期肝腎疾病、晚期腫瘤；(2)近1年有明確使用影響鈣磷代謝藥物史者：包括雙膦酸鹽、雌激素、選擇性雌激素受體調節(jié)劑、降鈣素、腎上腺皮質激素；(3)長期臥床者(臥床時間≥3個月)。本研究經復旦大學附屬華東醫(yī)院倫理委員會審批通過(2014K028)，所有研究對象均簽署知情同意后采集資料信息。

1.2 樣本量的計算 參照文獻[4]報道的絕經后女性骨質疏松性骨折的總患病率30%～40%，依據預期現患病率公式，計算出所需最小樣本量3 993人?？紤]到社區(qū)居民拒絕率為15%，且此次研究涉及社區(qū)較多，預計每家社區(qū)篩查1 500人。再按照每家社區(qū)的人口年齡結構分布對符合條件的居民進行分層抽樣，去除不符合入組標準及數據不合格的問卷，最終入選社區(qū)老年女性4 428人。其中城區(qū)2 033人(年齡65～93歲)，郊區(qū)為2 395人(年齡65～97歲)。

1.3 觀察指標及測定方法

1.3.1 問卷調查 所有患者進行一對一問卷調查，內容包括：人口統計學特征、月經史、文化程度、骨質疏松性骨折史(是指患者能回憶絕經后發(fā)生并明確診斷的脆性骨折)。骨質疏松性骨折的定義[5]：為低能量或非暴力性骨折，指在日常生活中受到明顯外力或“通常不會引起骨折外力”而發(fā)生的骨折，亦稱為“脆性骨折”，包括骨折次數、類型(髖部、椎體、四肢、除以上3個部位外發(fā)生的骨折)等。其他資料包括：父母髖部骨折家族史，近1年跌倒史(跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，從而倒在地上或更低的平面上)，戶外鍛煉(每周)，奶制品攝入(每天)，鈣劑攝入(每天)等。戶外鍛煉(每周)：跑步、快走、跳舞等方式的活動(不包括家務勞動)，分為無、活動量少(每天<30 min)和活動量多(每天大于或等于30 min)。奶制品攝入(每天)：指食用牛奶、奶粉、酸奶等奶制品，分為無、<250 mL、≥250 mL。鈣劑攝入(每天)分為有和無。基礎疾?。宏P節(jié)炎(類風濕關節(jié)炎及其他關節(jié)炎)，糖尿病(1型和2型糖尿病)，慢性阻塞性肺疾病，胃腸道疾病(胃炎、胃十二指腸潰瘍、胃或腸切除術后)，心血管疾病(包括高血壓、高血脂、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死)。

1.3.2 人體學指標 空腹測量身高、體質量，計算體質指數(body mass index, BMI)=體質量(kg)/身高2(m2)。握力測試：采用云鵬牌WL-1000握力器計算左右手握力各3次，計算平均握力=(左側握力+右側握力)/2(kg)，取最大值。跟骨定量超聲(quantitative ultrasound, QUS)骨密度測定：應用美國Hologic公司Sahara型跟骨超聲骨密度儀測定研究對象左側跟骨的骨密度，并記錄T值。

1.3.3 跌倒平衡測試 計時起立行走測試(timed up and go test, TUG)：受試者盡可能快地從普通高度有靠背及扶手的椅子站起，直線行走3 m后，轉身走回椅子并坐下，記錄時間；5次坐立測試(five timed chair rising test, CRT)：受試者從普通高度的椅子上站立并坐下5次，記錄從開始站起到第5次坐下接觸到椅子所用的時間；串聯行走試驗(tandem standing test, TGT)：受試者在指定尺子上行走8步(尺子約10 cm寬，3 m長)，1只腳放在另1只腳前面，兩腳距離不超過1 cm，從直線串聯式姿勢開始。如果腳偏離直線超過腳的寬度，認為該步失敗。如受試者可以在直線上行走8步，其中6步為正確行走，記錄為6/8。

2 結 果

2.1 老年女性骨質疏松性骨折發(fā)生率及一般資料的城郊差異 結果(表1)表明：城區(qū)老年女性骨質疏松性骨折發(fā)生率為26.27%，高于郊區(qū)的21.67%(P<0.01)。城區(qū)老年女性平均年齡、受高等教育比例、父母髖部骨折史、奶制品攝入≥250 mL/d比例、鈣劑補充、跟骨超聲骨密度值和T值及合并慢性阻塞性肺疾病、胃腸道疾病、心血管疾病的比例均高于郊區(qū)女性(P<0.01)；初潮年齡、戶外鍛煉活動量多比例、無奶制品攝入比例小于郊區(qū)(P<0.01)。城區(qū)女性近1年跌倒發(fā)生率、TUG和CRT完成時間均大于郊區(qū)(P<0.01或0.05)，TGT及平均握力兩組間差異無統計學意義。

表1 老年女性骨質疏松性骨折發(fā)生率及一般資料的城郊差異

續(xù)表1

at值，bPearsonχ2值，c趨勢χ2值，dMann-WhitneyU檢驗Z值

2.2 老年女性不同年齡段骨質疏松性骨折發(fā)生率的城郊差異 結果(圖1)表明：城區(qū)老年女性在65～69歲、70～74歲、75～79歲、80～85歲、85歲以上年齡組的骨質疏松性骨折患病率分別為21.48%、27.84%、27.93%、30.98%和31.58%，而郊區(qū)老年女性分別為19.91%、23.24%、23.10%、27.35%和16.26%。城區(qū)老年女性骨折患病率隨年齡增長而逐漸增高，而在郊區(qū)婦女中，骨折患病率隨著年齡上升，到85歲以上反而顯著下降。

圖1 不同年齡段城郊老年女性骨質疏松性骨折發(fā)生率

2.3 老年女性骨折次數和骨折類型構成比的城郊差異 結果(表2)表明：城郊老年女性骨折次數差異無統計學意義。在骨折部位上，城區(qū)老年女性椎體骨折的構成比高于郊區(qū)，而郊區(qū)老年女性四肢骨折的構成比高于城區(qū)(P=0.005)。

表2 城鄉(xiāng)老年婦女骨折人群中骨折次數和骨折類型構成比 n(%)

2.4 城郊老年女性骨質疏松性骨折臨床危險因素的logistic逐步回歸多因素分析 結果(表3)表明：城區(qū)老年女性中，年齡越大(OR=1.016，P<0.001)，近1年有跌倒史(OR=2.335，P<0.001)，父母髖部骨折史(OR=1.517，P<0.001)，TUG完成時間越長(OR=1.042，P=0.007)是骨質疏松性骨折的獨立危險因素；跟骨骨密度T值是其保護因素(OR=0.814，P<0.001)。郊區(qū)老年女性中，年齡越大(OR=1.019，P<0.001)，近1年有跌倒史(OR=3.761，P<0.001)，TUG完成時間越長(OR=1.326，P=0.015)是獨立危險因素，戶外鍛煉運動量多是保護因素(OR=0.958，P=0.022)。

表3 城郊老年女性骨質疏松性骨折臨床危險因素的logistic逐步多因素回歸分析

近1年跌倒史(是為1，否為0)，戶外鍛煉(無為1，活動量少為2，運動量多為3)，年齡、跟骨超聲骨密度T值、TUG完成時間均為連續(xù)變量

3 討 論

Johnell等[6]研究顯示，女性一生中發(fā)生骨質疏松性骨折的概率為40%～50%，遠高于男性的13%～22%。絕經后婦女發(fā)生骨折概率比冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、卒中、乳腺癌發(fā)生率總和更高[4]。本組郊區(qū)老年女性的骨折發(fā)生率雖然低于城區(qū)，但高于1990年和1998年骨折發(fā)生率[3]。究其原因，一方面可能由于固有因素如年齡差異，本研究城區(qū)女性的平均年齡略高于郊區(qū)，而年齡是骨質疏松性骨折的獨立危險因素，并且隨著年齡增長骨折風險增高[7]。此外，薈萃分析顯示父母髖部骨折史是不依賴于骨密度的骨折風險的獨立危險因素[8]。本研究城區(qū)老年女性的父母髖部骨折史比例顯著高于郊區(qū)，且logistic回歸分析顯示父母髖部骨折史是城區(qū)女性骨折的獨立危險因素。

在非固有因素中，運動不僅增加峰值骨量和骨強度。一項對65～75歲老年女性研究還發(fā)現，規(guī)律運動還可減少跌倒、背痛[9]。本研究中郊區(qū)女性戶外鍛煉活動量多的比例高于城區(qū)，是骨折的保護因素。問卷調查過程也發(fā)現郊區(qū)婦女的戶外鍛煉形式多為參加廣場舞等強度較高的鍛煉形式，而城區(qū)則以散步為主。有研究顯示不同運動方式對骨折和骨密度的影響也是不同的[10]，本研究中未對運動強度進行量化，其相關性需進一步細化分類研究。除了運動，日常膳食中奶制品的攝取對老年婦女骨密度有保護作用，但對預防骨折結果不一。Sahni等[11]的研究顯示，平均年齡55歲的人群牛奶攝入與提高髖部骨密度有關，但與髖部骨折無關。瑞士一項隊列研究[12]顯示，每天1杯牛奶(200 g/d)不能減少任何骨折發(fā)生率，且每天飲用1杯以上牛奶(>200 g/d)骨折率反而增加，可能與牛奶中D半乳糖過多導致氧化應激和炎癥反應有關。本研究城區(qū)的大量飲牛奶(>250 mL/d)比例顯著高于郊區(qū)，這可能部分解釋城區(qū)骨折發(fā)生率高于郊區(qū)。此外，本組城區(qū)居民鈣劑攝入也高于郊區(qū)，但logistic回歸分析均未提示補鈣與總骨折發(fā)生率相關。對于補充鈣劑與骨折的關系目前仍有爭議，一項納入26個隨機對照試驗的薈萃分析顯示，補充鈣劑可減少總骨折和椎體骨折，但不能減少髖部骨折和前臂骨折[13]。因此，鈣劑補充與骨折的關系還有待進一步研究。

雖然雙能X線吸收檢測儀測定骨密度是診斷骨質疏松的金標準，也是最重要的預測骨質疏松性骨折風險的方法之一[14]。但由于設備昂貴，檢查成本較高，該方法不適合在社區(qū)對人群進行大規(guī)模篩查。而跟骨定量超聲法利用超聲波的發(fā)射和穿透衰減評估骨的力學特征，可以反映跟骨骨量和骨微結構，攜帶方便，操作簡便，也具有獨立預測骨折風險的價值[15]。雖然本研究城區(qū)老年女性的跟骨骨密度和T值高于郊區(qū)，logistic回歸分析T值高是城區(qū)骨折的保護因素，但城區(qū)骨折發(fā)生率卻仍高于郊區(qū)。進一步分析骨折危險因素發(fā)現城區(qū)老年女性近1年跌倒發(fā)生史及跌倒風險測試均高于農村。且跌倒和TUG時間長在兩組人群中均是獨立危險因素，在城區(qū)老年女性，有跌倒史者是沒有跌倒患者的骨折發(fā)生率的2.335倍，郊區(qū)為3.761倍。越來越多的證據表明相比于骨質疏松，跌倒才是骨質疏松性骨折最重要的原因[16-17]，87%的骨折是由跌倒引起的[18]，約50%的低創(chuàng)傷性骨折發(fā)生于未達到骨質疏松診斷標準的患者(T值大于-2.5)[19]。

肌肉平衡功能下降是老年人跌倒的直接原因，可作為預測跌倒風險的有效指標之一。澳洲一項對1 126例女性10年縱向研究顯示，TUG是評估非椎體骨折的獨立危險因素[20]。本研究也提示，TUG完成時間長是兩組人群骨折的獨立危險因素，且城區(qū)TUG完成時間大于郊區(qū)。CRT是評估老年人大腿肌力和耐力的測試[21]。本組城區(qū)的CRT完成時間大于郊區(qū)，進一步提示城區(qū)老年女性下肢肌力差于郊區(qū)。TGT是評估老年人平衡能力的測試，有研究顯示跌倒者的TGT時間顯著短于無跌倒史者[22]。但本研究的兩組人群TGT差異無統計學意義，且與骨折無明顯相關。這可能是由于此項測試過程中，患者理解度有差異，配合度較差，且中國人群中尚無此檢查的評價標準值，缺乏評價效度的研究。此外，有學者認為雙手握力與全身肌肉力量有很好的相關性，是反映老年人功能活動狀態(tài)的重要指標[23]，但也有研究對此提出質疑[24]。本研究兩組人群平均握力無明顯差異，也不是骨折的獨立危險因素，因此仍需對中國人群進一步擴大樣本量觀察研究。

本研究尚存在不足之處，采用問卷調查回顧性研究方式，未提供X線攝片依據，一些骨折如椎體骨折常因無明顯自覺癥狀而被漏診，據統計2/3的患者無明顯嚴重癥狀，而3/4患者未尋求就醫(yī)[25]。有些老年人因為記憶力減退，回憶有誤，因此有可能低估了實際骨折患病率。此外，本研究選取的對象是參加社區(qū)統一體檢的65歲以上老年人，不是整群抽樣，因此一些高齡或行動不便的老人未能納入本研究中，如本研究中郊區(qū)85歲以上老年骨折率反而下降，可能與數據結果的偏倚相關。

綜上所述，上海城區(qū)老年女性的骨質疏松性骨折發(fā)生率高于郊區(qū)，骨質疏松性骨折與多種因素相關，其中跌倒和年齡是城郊老年女性骨質疏松性骨折的重要獨立危險因素。在城區(qū)中，父母髖部骨折史、跟骨超聲骨密度低者更易骨折；在郊區(qū)中，戶外鍛煉活動量多是保護因素。隨著人口老齡化和農村城鎮(zhèn)化的進程，我們應針對城郊居民骨質疏松性骨折各自特點及危險因素，預防其發(fā)生，提高老年女性的生活質量。