基于單中心的胃混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床病理特征及預(yù)后分析

徐 蓓，周宇紅，紀(jì) 元，王 妍，劉天舒

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，上海 200032

2010年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)命名的混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(mixed adenoneuroendocrine carcinoma, MANEC)是一類非常罕見的惡性腫瘤，之前被稱為腺類癌和混合性外分泌-內(nèi)分泌癌等，好發(fā)于胃腸管、食管和膽囊等處[1-2]。MANEC由腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌2種惡性成分組成，且這2種成分的比例均不低于整個腫瘤細(xì)胞群的30%。由于發(fā)病率較低，目前缺乏關(guān)于MANEC起源、組織學(xué)特征和臨床特點的深入研究。因此，本研究回顧性分析了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的胃MANEC患者的臨床特點及預(yù)后，為更深入地認(rèn)識胃MANEC并探索進一步的臨床診療策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年11月至2015年12月就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，經(jīng)病理確診的胃MANEC患者14例。其中，男13例(92.86%)，女1例；年齡范圍54～85歲，平均年齡(63.43±9.08)歲。納入的14例患者起病時多為非特異性腹部不適癥狀，1例出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腹瀉、稀水便，3例出現(xiàn)急性上消化管出血，1例反復(fù)低熱，1例幽門不全性梗阻。術(shù)中獲得的病理組織采用免疫組織化學(xué)法檢測突觸素(synaptophysin，SYN)、人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)和c-MET蛋白表達情況。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 輔助檢查及病理診斷 14例患者均因腹部不適癥狀行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃部占位性病變，并行活檢。手術(shù)前及手術(shù)后行胸腹部增強計算機斷層掃描(computed tomography,CT)檢查和/或上腹部磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)檢查，以明確病灶部位及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最終診斷經(jīng)術(shù)后病理確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年WHO標(biāo)準(zhǔn)。本研究所有14例患者的病理和免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果均指定專人重新復(fù)核和記錄。

1.3 隨訪和療效評估 通過查閱病歷資料，對全部14例患者的臨床資料進行回顧性研究。所有患者于術(shù)后每半年定期在本院進行影像學(xué)和腫瘤指標(biāo)復(fù)查。電話隨訪患者生存時間，隨訪截止時間為2017年11月30日。無進展生存期(PFS)為自確診之日至患者病情進展或末次隨訪日的時間間隔?？偵嫫?OS)為自確診之日至末次隨訪日或患者死亡的時間間隔。按照實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST)1.1版本進行療效評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，運用COX比例風(fēng)險回歸模型對患者性別、年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期及病理特點等進行單因素或多因素預(yù)后分析。采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 結(jié)果(表1)表明：14例患者病理類型均為MANEC，即癌組織部分呈腺癌，部分呈神經(jīng)內(nèi)分泌癌，且每種成分所占比例均高于或等于30%。其中，病灶位于近端8例(54.1%)，遠(yuǎn)端6例(42.9%)；胃小彎10例(71.4%)，胃大彎4例(28.6%)；血清腫瘤指標(biāo)癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)升高6例(42.9%)，糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)升高3例(21.4%)。1例患者既往有硬皮病病史8年，長期口服雷公藤和嗎替麥考酚酯治療；1例因胃腺癌于2年前行胃癌根治術(shù)，此次出現(xiàn)胃MANEC而行殘胃癌根治術(shù)。

PFS：無進展生存期；OS：總生存期

2.2 治療及隨訪情況 所有患者均接受手術(shù)治療，13例(92.9%)為根治性手術(shù)，1例為姑息性手術(shù)；術(shù)后1例患者出現(xiàn)雙肺動脈多發(fā)栓塞。6例(42.9%)患者接受術(shù)后輔助化療，其中3例化療方案為6個周期的SOX(奧沙利鉑+替吉奧)方案，2例為6個周期的XELOX(奧沙利鉑+卡培他濱)化療方案，之后均再行替吉奧單藥口服治療2個周期；其中1例患者因為高齡且體質(zhì)較弱，予替吉奧單藥口服輔助化療3個月后死亡，隨訪時間為4.4個月。另有1例患者先行5個周期XELOX方案的新輔助化療，然后接受根治性手術(shù)，術(shù)后再次接受4個周期XELOX方案輔助化療。

所有患者隨訪時間為4.4～36.7個月，中位隨訪時間為24.2個月。隨訪期間6例患者病情進展，6例(42.9%)患者死亡。其中1例患者在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)單發(fā)腦轉(zhuǎn)移和多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，并于確診進展后2個月死亡。

2.3 患者組織病理學(xué)特征 按2010年美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第7版胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine tumors，NET)分期系統(tǒng)進行分期診斷。結(jié)果(表2)表明：Ⅱ期患者5例(35.7%)，Ⅲ期患者9例(64.3%)。腫瘤分化程度：中等分化5例(35.7%)，低分化9例(64.3%)。Lauren分型中，腸型9例(64.3%)，混合型2例(14.3%)，彌漫型3例(21.4%)。腺癌所占比例平均為(42.14±12.51)%；腺癌成分的T分期：T1期1例(7.1%)，T2期3例(21.4%)，T3期10例(71.4%)。

所有患者的神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分均為G3級(即Ki-67陽性指數(shù)>20%)，所占比例平均為(57.86±12.51)%，且均不屬于形態(tài)上分化良好且具有高增殖活性的NET G3。神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分的T分期分別為：T2期6例(42.9%)，T3期4例(28.6%)，T4期4例(28.6%)。

伴癌栓者共9例(64.3%)，其中癌栓檢出腺癌成分4例，檢出神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分5例。神經(jīng)束侵犯11例(78.6%)，其中檢測到腺癌成分7例，檢測到神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分4例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性9例(64.3%)，轉(zhuǎn)移成分為單純神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例，單純腺癌2例，2種成分皆有4例。

免疫組織化學(xué)和FISH檢測結(jié)果(表3)提示：腺癌成分中HER-2陽性患者2例(14.3%，均經(jīng)FISH檢測再次證實)，HER-2陰性12例；c-MET陽性患者11例(78.6%)，c-MET陰性3例；神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分中SYN陽性患者14例。

2.4 預(yù)后分析 單因素分析顯示，神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分的T分期是預(yù)后的不良因素(P=0.003，表2)。單因素和多因素分析均提示腫瘤的部位(遠(yuǎn)近端和大小彎側(cè))、患者發(fā)病時血清CEA與CA19-9水平、TNM分期、術(shù)后是否接受輔助化療、腺癌成分的分化程度、Lauren分型、癌栓情況、神經(jīng)束侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及HER-2與c-MET的表達情況與患者生存無明顯相關(guān)，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1～表3)。

表2 胃MANEC患者的臨床病理特征與預(yù)后 N=14

PFS：無進展生存期；OS：總生存期

表3 胃MANEC患者HER-2和c-MET表達與預(yù)后的關(guān)系

PFS：無進展生存期；OS：總生存期

2.5 典型病例介紹 患者男性，77歲，因上腹部不適起病。行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)近小彎側(cè)潰瘍型腫塊，遂行胃癌根治術(shù)。術(shù)后病理提示：(遠(yuǎn)端胃)潰瘍型MANEC，腺癌成分為黏液腺癌，約占30%；神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分約占70%，Ki-67指數(shù)為70%，核分裂象易見，癌組織浸潤至胃壁漿膜層，脈管見癌栓，神經(jīng)束見癌侵及；切緣陰性。檢出小彎側(cè)淋巴結(jié)16枚，其中5枚見神經(jīng)內(nèi)分泌癌轉(zhuǎn)移，2枚見混合性癌轉(zhuǎn)移；檢出大彎側(cè)淋巴結(jié)20枚，其中11枚見神經(jīng)內(nèi)分泌癌轉(zhuǎn)移，6枚見混合性癌轉(zhuǎn)移，另見2枚混合性癌結(jié)節(jié)。免疫組化染色(圖 1)：腺癌成分HER-2陰性，神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分c-MET(70%陽性)，Ki-67(密集區(qū)70%陽性)。由于患者高齡且體質(zhì)較弱，予替吉奧單藥口服輔助化療3個月后死亡，隨訪時間共計4.4個月。

圖 1 典型患者術(shù)后病理H-E及免疫組化染色

A：H-E染色；B：c-MET免疫組化染色陽性；C：免疫組化染色HER-2陰性；D: 免疫組化染色HER-2陽性對照.Original magnification:×200(A), ×100(B,C,D)

3 討 論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET)是一類來源于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的腫瘤，多見于胃、腸、胰腺等消化系統(tǒng)和肺部。美國2004年NET發(fā)病率為5.25/10萬人，約占所有惡性腫瘤的1%～2%；而且，近年來無論是在美洲還是亞洲，NET發(fā)病率均呈現(xiàn)出逐漸升高的趨勢[3-4]。亞洲人群中，胃NET約占消化系統(tǒng)NET的14.6%，其中MANEC的發(fā)病率相對更低[4]。MANEC作為2010年WHO對NET分類新定義的一個類別，發(fā)病率極低，現(xiàn)有資料大多為病例報道，故其發(fā)生機制、發(fā)病率、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等尚不明確。

消化系統(tǒng)NET以無功能型相對多見。胰腺NET中無功能型占45%～60%[5]。本研究中入組的胃MANEC患者大多表現(xiàn)為無特異性的消化道癥狀，僅1例患者出現(xiàn)反復(fù)腹瀉?；诒驹耗軌驒z測的外周血生長抑素、胰高血糖素和胃泌素等水平均未超出正常范圍，診斷功能型NET依據(jù)不足，故推測MANEC患者也以無功能型相對多見。結(jié)果提示，MANEC疾病臨床表現(xiàn)隱匿，無特異性，早期診斷難度較大。

Scardoni等[6]的研究中，6例胃腸胰腺MANEC患者(其中胃MANEC患者2例)均為男性，年齡范圍為63～89歲。本研究中，92.86%的胃MANEC患者為男性，發(fā)病平均年齡為(63.43±9.078)歲，范圍為54～85歲。目前尚未發(fā)現(xiàn)胃MANEC發(fā)病率在性別上有明確差異，發(fā)病年齡高峰亦未闡明。而由本研究結(jié)果推測，可能胃MANEC在男性中的發(fā)病率較高，并且老年人群易得；然而，不排除單中心、小樣本研究結(jié)果存在一定偏倚，因此還需要開展大樣本的隨機對照研究來進一步證實。

Cazzo等[7]報道1例83歲女性的殘胃癌診斷為MANEC，該患者在35年前曾因消化道潰瘍行胃部分切除術(shù)。Nemoto等[8]報道1例75歲男性胃癌患者，胃腸吻合術(shù)后50年在原手術(shù)吻合口位置再次出現(xiàn)腫瘤，此次出現(xiàn)的是胃MANEC。既往研究多證明，胃空腸吻合術(shù)后的吻合口局部是二次腫瘤的高發(fā)部位[9]，其發(fā)生機制多被認(rèn)為是腸胃反流膽汁和胰腺分泌物長期刺激胃黏膜，增加了局部組織的DNA損傷，促進腫瘤發(fā)生和發(fā)展[10]。然而也有研究認(rèn)為，分流十二指腸分泌物的治療并未能降低癌的發(fā)生率，也不能阻止腫瘤的發(fā)展[11]。本研究納入的14例患者中，有明確胃腺癌根治術(shù)病史者僅1例，其余13例均無手術(shù)誘因，仍然發(fā)生了胃MANEC。因此，推測胃腸吻合手術(shù)可能與胃MANEC的發(fā)病有關(guān)，但二者的相關(guān)性尚值得深入分析。本研究中1例患者既往有硬皮病病史，長期口服雷公藤和嗎替麥考酚酯治療。免疫抑制劑的使用是否在MANEC的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮著一定的作用，目前也并不清楚。

目前，胃MANEC的組織起源仍存在爭議。Scardoni等[6]通過二代基因測序發(fā)現(xiàn)，MANEC患者的TP53基因突變率達91.7%，而在ATM、CTNNB1、ERBB4、JAK3、KDR、KRAS和RB1位點發(fā)現(xiàn)低頻率突變，進而提出MANEC的突變特點可能提示疾病是單克隆起源。目前較公認(rèn)的胃MANEC的組織起源假說認(rèn)為，MANEC組織中的腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分均來自內(nèi)胚層多潛能干細(xì)胞，是腫瘤發(fā)展過程中干細(xì)胞多向分化的結(jié)果[12]。另一種假說則認(rèn)為，腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌分別起源于不同細(xì)胞系；但也有研究報道了3種組織學(xué)不同的惡性腫瘤(神經(jīng)內(nèi)分泌癌、腺癌和鱗狀細(xì)胞癌)緊密混合在一起的胃MANEC病例，而3種細(xì)胞系混合并都發(fā)生惡性癌變的可能性目前尚沒有充分的理論依據(jù)來支持[13]。

通常認(rèn)為，MANEC的預(yù)后要比單純的NET差，但臨床證據(jù)尚不充分。理論上，MANEC中2種不同組織學(xué)類型的惡性成分均能決定腫瘤的生物學(xué)行為，并且起決定作用的應(yīng)當(dāng)是惡性程度最高、侵襲性最強的成分，往往是神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分[14-15]。本研究中，神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分所占比例大多超過50%，組織學(xué)分級均為惡性程度最高的G3級，這意味著患者的預(yù)后可能不佳。

既往研究認(rèn)為，MANEC局部的浸潤深度和腫塊大小在決定患者生存期和預(yù)后方面并不占有非常重要的地位，而淋巴結(jié)侵犯與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則起著更為重要的作用[16]。本研究顯示，神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分的局部浸潤深度是預(yù)后的不良因素，腺癌成分的浸潤深度和淋巴結(jié)侵犯情況可能對患者的預(yù)后有不良影響。本研究中13例(92.9%)患者接受了根治性手術(shù)治療，隨訪過程中共6例患者發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；而且這6例患者均在出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，疾病迅速進展，甚至死亡。這與既往研究的結(jié)論基本相符，淋巴結(jié)侵犯與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的最重要的因素，其他因素包括惡性級別最高的腫瘤成分的局部浸潤深度和比例可能對患者預(yù)后也有一定的影響。

Cho等[4]認(rèn)為，MANEC占整個胃腸胰腺NET的3.8%，各期總體的5年生存率為42.6%，由于該研究沒有詳細(xì)區(qū)分不同分期患者的生存情況，故不能從中明確得知MANEC的預(yù)后與另外3類NET的具體差異。本研究中，超過半數(shù)的患者伴有癌栓、神經(jīng)束侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移成分常為腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌2種成分的混合。雖然目前尚不能看出患者的預(yù)后情況是否與一般的胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌相仿或者更差，但由于高齡、癌細(xì)胞周圍侵襲性明顯、大多患者分期相對較晚、組織學(xué)分級高，患者的總生存似乎更差。本研究由于樣本量小，隨訪時間短，也未能夠闡明上述問題，隨著隨訪時間的延長，可能以后能夠有進一步的發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，胃MANEC是一種具有復(fù)雜特征的少見惡性腫瘤，至今國際上仍然沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，而癌細(xì)胞周圍侵襲性明顯，預(yù)后相對可能更差。本研究中腫瘤c-MET表達陽性率達78.6%，這是否能夠預(yù)測患者對抗c-MET治療的敏感性，目前尚不明確。下一步希望從分子生物學(xué)角度進行深入研究，以期探索該腫瘤發(fā)生與發(fā)展的一些關(guān)鍵生物靶標(biāo)。