同期胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)與腎動(dòng)脈覆膜支架植入治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層伴近腎動(dòng)脈再破口15例

劉光銳， 郭 曦， 李鐵錚， 韓曉峰， 薛玉國(guó)， 黃連軍

Stanford B型主動(dòng)脈夾層（AD）病情兇險(xiǎn)，病死率高［1］。 胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）自 1999 年Dake等［2］首次應(yīng)用于治療B型AD以來(lái)，已成為其首選方案。但B型AD多存在多個(gè)遠(yuǎn)端再破口，且遠(yuǎn)端再破口持續(xù)存在又是引起遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)鍵因素之一。受技術(shù)和器材所限，目前對(duì)遠(yuǎn)端再破口尚無(wú)有效處理方法。本中心采用TEVAR與腎動(dòng)脈覆膜支架隔絕腎周水平再破口治療15例B型AD患者，取得了滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

2014年1月至2016年1月共對(duì)15例Stanford B型AD患者行TEVAR與腎動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)。其中男12例，女3例；年齡35～67歲，平均（48.93±6.42）歲；病程1～54 d。術(shù)前完善胸主動(dòng)脈CTA檢查，根據(jù)CTA結(jié)果制定治療計(jì)劃。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：B型AD需介入治療；腎動(dòng)脈水平存在較大再破口；急性期或亞急性期。

術(shù)前完善胸主動(dòng)脈CTA檢查。局部麻醉聯(lián)合靜脈強(qiáng)化麻醉下，游離顯露一側(cè)股動(dòng)脈，穿刺并置入6 F股動(dòng)脈鞘或穿刺一側(cè)股動(dòng)脈，預(yù)埋Perclose ProGlide血管縫合器2枚并置入24 F股動(dòng)脈鞘；組合鉑金豬尾及泥鰍導(dǎo)絲分段行腹腔動(dòng)脈、降主動(dòng)脈及升主動(dòng)脈DSA造影，明確夾層近端錨定區(qū)直徑、原發(fā)破口位置、再破口位置及大小、再破口與腹腔動(dòng)脈分支關(guān)系；依據(jù)造影結(jié)果選取主動(dòng)脈支架，行經(jīng)股動(dòng)脈置管TEVAR術(shù)，隔絕近端原發(fā)破口；復(fù)查腹腔動(dòng)脈造影及腎動(dòng)脈造影，依據(jù)造影結(jié)果選取腎動(dòng)脈覆膜支架，行腎動(dòng)脈覆膜支架移植術(shù)隔絕腎動(dòng)脈水平再破口。

收集分析影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室資料，出院后隨訪(fǎng)1～3年，評(píng)估治療效果。

2 結(jié)果

所有患者均成功完成手術(shù)。15例中遠(yuǎn)端主要再破口鄰近左腎動(dòng)脈6例（圖1①），右腎動(dòng)脈9例（圖1②）。共植入主動(dòng)脈覆膜支架18枚，其中3例因第1枚支架以遠(yuǎn)真腔擴(kuò)張不良或存在較大再破口再次植入1枚支架；支架近端直徑28～42 mm，遠(yuǎn)端直徑24～42 mm，長(zhǎng)度150～230 mm；共植入腎動(dòng)脈覆膜支架15枚，支架直徑5～8 mm，長(zhǎng)度2.5～5 mm，其中3例予球囊后擴(kuò)張；術(shù)前平均血清肌酐值為（82.41±12.32）mmol/L，術(shù)后 12 個(gè)月為（75.88±11.36） mmol/L。隨訪(fǎng)顯示3例假腔完全重塑吸收（圖1③），5例完全血栓化（圖 1④），7例部分血栓化（圖 1⑤）；腎動(dòng)脈覆膜支架無(wú)再狹窄或閉塞，通暢率100%。

3 討論

圖1 不同Stanford B型AD患者同期TEVAR和腎動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)前后影像

AD指主動(dòng)脈管壁內(nèi)膜在各種因素作用下出現(xiàn)破口，主動(dòng)脈內(nèi)快速流動(dòng)的血液通過(guò)內(nèi)膜破口進(jìn)入中層，造成內(nèi)膜與外膜分離，使主動(dòng)脈分為兩腔的一種病理狀態(tài)［3］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道AD年發(fā)病率約為3.5/10萬(wàn)，發(fā)病多急驟，病情進(jìn)展迅速，48 h內(nèi)死亡率高達(dá)36%～71%［4］。Stanford B型AD患者病變未累及升主動(dòng)脈，以往多以開(kāi)放手術(shù)為主，但存在風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多、預(yù)后差等缺點(diǎn)。Dake 等［2］1999 年首次報(bào)道采用覆膜支架治療降主動(dòng)脈AD，經(jīng)過(guò)10余年不斷發(fā)展，TEVAR治療B型AD已逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)成為血管外科治療新發(fā)展方向。本研究顯示TEVAR手術(shù)成功率為100%，隨訪(fǎng)期無(wú)一例死亡，提示TEVAR術(shù)治療B型AD安全有效。隔絕近端原發(fā)破口只是AD處理的一個(gè)方面，并非影響預(yù)后的唯一因素，因?yàn)閮H少數(shù)患者術(shù)后假腔能完全血栓化并逐漸機(jī)化吸收，主動(dòng)脈完成良好重塑，達(dá)到真腔形態(tài)和內(nèi)臟動(dòng)脈供血完全恢復(fù)。有文獻(xiàn)報(bào)道遠(yuǎn)端再破口持續(xù)存在是影響術(shù)后主動(dòng)脈重塑過(guò)程的關(guān)鍵因素之一，可導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)端假腔長(zhǎng)期不愈和其它并發(fā)癥發(fā)生［5-7］。有研究證實(shí)在近端破口封閉、遠(yuǎn)端破口開(kāi)放情況下，假腔內(nèi)壓力反而升高，支架遠(yuǎn)端假腔血流持續(xù)存在與遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張直接相關(guān)，甚至?xí)蚣偾黄屏讯滤溃?］。腎動(dòng)脈起自假腔是假腔持續(xù)擴(kuò)張的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］，因此B型AD遠(yuǎn)端再破口研究逐漸成為熱點(diǎn)。AD均存在遠(yuǎn)端破口，且多位于腹腔動(dòng)脈分支附近，原因在于腹腔動(dòng)脈開(kāi)口存在影響夾層進(jìn)一步向下撕裂，此處易出現(xiàn)內(nèi)膜再次斷裂，導(dǎo)致破口再發(fā)。肋間或腰動(dòng)脈開(kāi)口處也易有再破口。腹腔動(dòng)脈處再破口因需要考慮腹腔分支動(dòng)脈通暢性，不能簡(jiǎn)單地直接用主動(dòng)脈覆膜支架覆蓋解決。腹腔干主干較短，植入覆膜支架易遮擋其分支，而腸系膜上動(dòng)脈多曲度較大，遠(yuǎn)期通暢率不明確，因此本研究?jī)H入組單側(cè)腎動(dòng)脈水平存在較大破口病例。Behrendt等［10］研究認(rèn)為當(dāng)AD患者出現(xiàn)腎動(dòng)脈累及時(shí)長(zhǎng)期低灌注可引起其功能損傷，進(jìn)而導(dǎo)致尿素、肌酐、尿酸水平升高。本組患者術(shù)前血清肌酐水平仍為正常，這可能是入組患者均為急性或亞急性AD，發(fā)病急，癥狀重，通常在發(fā)病早期立即就診的緣故，而腎動(dòng)脈受累時(shí)腎臟雖為假腔或雙腔供血，但其功能仍可處于代償階段，并未出現(xiàn)功能障礙，或腎臟相關(guān)損傷并未在血清標(biāo)志物檢測(cè)中體現(xiàn)出來(lái)。

目前文獻(xiàn)中可見(jiàn)關(guān)于覆膜支架、分支支架、開(kāi)窗支架、封堵器及裸支架聯(lián)合彈簧圈應(yīng)用于A(yíng)D遠(yuǎn)端再破口的個(gè)案報(bào)道。隨著技術(shù)發(fā)展和支架改進(jìn)、覆膜支架種類(lèi)不斷增加、大錐度漸細(xì)支架應(yīng)用，隔絕膈上甚至腹腔動(dòng)脈開(kāi)口水平以上再破口變得簡(jiǎn)單易行。但對(duì)腹腔動(dòng)脈分支周?chē)倨瓶冢瑔渭冎鲃?dòng)脈覆膜支架無(wú)法予以隔絕。開(kāi)窗型和分支型覆膜支架可成功隔絕遠(yuǎn)端破口，同時(shí)重建內(nèi)臟動(dòng)脈［11-12］，但存在操作復(fù)雜、費(fèi)用昂貴及遠(yuǎn)期療效不確定等問(wèn)題。Berger等［13］最早報(bào)道采用血管覆膜支架處理1例腎動(dòng)脈水平再破口，隨訪(fǎng)1年顯示可有效隔絕腎動(dòng)脈水平再破口并維持腎動(dòng)脈血供。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)大樣本遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)報(bào)道。本組15例患者均成功完成手術(shù)，先予胸主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)（3例因腹主動(dòng)脈段真腔擴(kuò)張不良、降主動(dòng)脈遠(yuǎn)段存在再破口植入第2枚支架），撤出支架輸送系統(tǒng)后復(fù)查腹腔動(dòng)脈造影明確腎動(dòng)脈水平破口位置、對(duì)比劑反流情況、假腔段寬度、受累腎動(dòng)脈直徑，再行腎動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)。這樣有助于明確主動(dòng)脈覆膜支架植入后對(duì)腹主動(dòng)脈段真假腔及內(nèi)膜片的影響，并據(jù)此選擇腎動(dòng)脈支架長(zhǎng)度，也可避免后術(shù)中推送和撤出主動(dòng)脈覆膜支架輸送系統(tǒng)時(shí)對(duì)腎動(dòng)脈支架產(chǎn)生影響。后植入腎動(dòng)脈支架要求切開(kāi)游離股動(dòng)脈或穿刺植入24 F股動(dòng)脈鞘，以避免不必要失血。主動(dòng)脈支架植入后腹腔動(dòng)脈造影時(shí)，應(yīng)加行內(nèi)膜片切線(xiàn)位造影和受累腎動(dòng)脈超選造影，腎動(dòng)脈覆膜支架直徑選擇應(yīng)以腎動(dòng)脈直徑為參照，放大率為5%～10%，長(zhǎng)度應(yīng)保證主動(dòng)脈真腔內(nèi)保留3～5 mm，保留過(guò)短易致使支架脫入假腔，保留過(guò)長(zhǎng)易影響腎臟血供。本組患者術(shù)前血清肌酐均值為正常水平，術(shù)后1年復(fù)查腎臟肌酐清除率有所提升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管同期行腎動(dòng)脈支架植入術(shù)增加了手術(shù)操作步驟、手術(shù)時(shí)間及對(duì)比劑用量，但隨訪(fǎng)期間無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)患者死亡，提示同期腎動(dòng)脈支架植入術(shù)不增加患者風(fēng)險(xiǎn)。隨訪(fǎng)期間15例患者中8例假腔完全血栓化，其中3例主動(dòng)脈完全重塑，患者大多達(dá)到一期治愈。

總之，對(duì)腎動(dòng)脈水平存在較大再破口的Stanford B型AD患者，同期行TEVAR與腎動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)既可有效隔絕腎動(dòng)脈水平再破口，促進(jìn)假腔血栓化、重塑，又可保證受累腎臟血供，是一種可行、安全有效的治療方式。