血清BNP水平正常的復雜心力衰竭1例報道

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作者單位 1.河北醫(yī)科大學(石家莊 050000)；2.河北醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院

心力衰竭是各種心臟結構和(或)功能異常導致心室充盈和(或)射血能力下降的一種復雜的臨床綜合征，并伴隨典型的癥狀和體征[1]。典型癥狀包括喘憋、運動耐量下降及踝部水腫等，典型體征包括頸靜脈壓力升高、肺部水泡音及周圍性水腫等。然而，臨床上心力衰竭病人常常缺乏典型的癥狀和體征，同時合并多種疾病，心力衰竭的診斷需根據(jù)B型利鈉肽(BNP)、心電圖及超聲心動圖等檢查進一步明確。若同時BNP水平正常，則心力衰竭診斷更為困難?，F(xiàn)將1例血清BNP水平正常的復雜心力衰竭病人的臨床資料報道如下。

1 資 料

病人，女，76歲。主因左下肢疼痛、憋脹、麻木3月余，加重20余天由脊柱科入院。入院后查心電圖提示頻發(fā)室性期前收縮，且間斷胸悶、氣短，轉入心內科。既往高血壓病病史2年，血壓最高180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未規(guī)律服藥；慢性阻塞性肺疾病病史20年；甲狀腺功能減退癥病史10年；否認其他系統(tǒng)疾病及特殊用藥史。轉入時查體：體溫36.3 ℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓146/88 mmHg，體重指數(shù)(BMI)25.39 kg/m2，意識清楚，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心率96次/min，律不齊，可聞及頻發(fā)期前收縮；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常存在；雙下肢中度指凹性水腫。生化檢查：總膽固醇6.88 mmol/L，低密度脂蛋白5.41 mmol/L，鈉141.50 mmol/L，鉀3.93 mmol/L，氯100.50 mmol/L，余指標正常；BNP 62 pg/mL；甲狀腺功能檢查：三碘甲狀腺原氨酸(T3)0.84 nmol/L、甲狀腺素(T4)98.35 nmol/L、血清促甲狀腺激素(TSH) 13.480 μIU/mL；促甲狀腺激素受體抗體(-)；抗甲狀腺過氧化物酶抗體(+)76.73 IU/mL；血常規(guī)、血凝分析、尿常規(guī)、術前八項未見異常；血氣分析：酸堿度(pH)7.47，二氧化碳分壓(PaCO2)34.9 mmHg，氧分壓(PaO2)76 mmHg，血乳酸濃度(cLac) 1.5 mmol/L；胸部CT平掃：雙肺慢性炎癥(見圖A、圖C)；肺功能指標正常；心電圖：竇性心動過速，V4～V6導聯(lián)ST段壓低；24 h動態(tài)心電圖：頻發(fā)室性期前收縮11 399次/24 h；心臟彩超示：心臟左房前后徑41 mm，左室舒張末內徑48 mm，左室射血分數(shù)(EF)59%，主動脈瓣鈣化伴少量反流，心律不齊，甲狀腺彌漫性病變，雙側頸動脈內中膜增厚伴多發(fā)斑塊，雙側椎動脈、腦血流圖未見異常。

予胺碘酮抗心律失常，瑞舒伐他汀調脂固斑，硝酸酯類擴張冠狀動脈，輔以降壓、益氣活血、補充甲狀腺素等治療。胺碘酮治療10 d，復查24 h動態(tài)心電圖示頻發(fā)室性期前收縮13 410次，效果不佳遂更換利多卡因抗心律失常治療。轉入后第14日，病人出現(xiàn)食欲不振、惡心癥狀，急查血生化：鈉116.80 mmol/L，鉀3.43 mmol/L，BNP 20 pg/mL。予靜脈補鈉補鉀，糾正電解質紊亂。轉入后第16日，病人突發(fā)譫妄，查化驗：鈉113.00 mmol/L，鉀2.70 mmol/L，BNP 149 ng/mL，測中心靜脈壓19.5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，血氣分析：pH 7.50、PaCO235.1 mmHg，PaO256 mmHg。面罩吸氧，繼續(xù)糾正低鈉低鉀，并完善化驗檢查明確頑固性低鈉原因，甲狀腺功能檢查：T30.36 nmol/L，T4110.42 nmol/L，TSH 5.66 μIU/mL；紅細胞沉降率50 mm/h；尿常規(guī)：尿比重1.015；24 h尿鈉測定、促腎上腺皮質激素(ACTH)、血皮質醇、腫瘤六項均正常；胸部CT平掃：雙側肺紋理增多，縱隔內未見明顯腫大淋巴結，心臟橫徑較大，雙側胸膜肥厚(見圖B、圖D)；心臟彩超：心臟主動脈瓣鈣化，二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化，三尖瓣少量反流，左室功能減低(EF 44%)，心律不齊，雙側腎上腺區(qū)未見明顯異常；24 h動態(tài)心電圖：頻發(fā)室性期前收縮5 713次。

圖A、圖C：11月4日胸部CT示雙肺慢性炎癥； 圖B、圖D：11月26日胸部CT示兩側肺紋理增多，心臟橫徑較大。

連續(xù)復查電解質，低鈉血癥仍不能糾正，予血液濾過、托伐普坦及利尿治療。轉入后第23日，測中心靜脈壓13 cmH2O，復查鈉135.00 mmol/L，鉀4.60 mmol/L，BNP 73 pg/mL。后經(jīng)利尿、補鈉等治療，病情逐步平穩(wěn)后出院。出院診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，缺血性心肌病，心力衰竭，心功能Ⅳ級，頻發(fā)性室性期前收縮；②甲狀腺功能減退癥；③高血壓病3級很高危；④慢性阻塞性肺疾??；⑤低鈉低鉀血癥，代謝性腦??；⑥腰椎管狹窄癥。

2 討 論

2.1 診斷思路 此病例的特殊性在于病人主要表現(xiàn)為雙下肢水腫，缺乏其他典型心力衰竭癥狀，且化驗檢查以低鈉血癥為首發(fā)及突出表現(xiàn)，血清BNP、心臟收縮功能正常，同時合并肺部及甲狀腺疾病，對診斷造成干擾。需重點討論低鈉血癥的原因及心力衰竭的診斷。

針對低鈉血癥，首先區(qū)分真性低鈉血癥及假性低鈉血癥。真性低鈉血癥原因主要是攝入不足或排出增多，該病人飲食正常，前期未應用利尿劑，24 h尿鈉正常，且經(jīng)補鈉治療血鈉不升反降，不符合真性低鈉血癥表現(xiàn)。假性低鈉血癥主要為稀釋性低鈉血癥，原因較多，該病人主要考慮心源性、甲狀腺功能減退癥、腎上腺皮質功能不全、惡性腫瘤(肺燕麥細胞癌相關低鈉血癥最常見)、腎臟疾病、藥物相關、醫(yī)源性等因素。根據(jù)病史、化驗檢查及診治過程，綜合分析為心源性水腫導致稀釋性低鈉血癥。對于心力衰竭進行性惡化者，鈉、水潴留加重，水潴留多于鈉潴留，形成高容量性低鈉血癥，病人尿少而比重低[2]。故該病人經(jīng)單純補鈉糾正低鈉血癥效果不佳，應用利尿聯(lián)合補鈉治療，低鈉血癥得以糾正。

針對心力衰竭的診斷，2016年歐洲急慢性心力衰竭指南指出，心力衰竭癥狀及體征經(jīng)常不典型，尤其在肥胖、老年及合并慢性肺部疾病的病人，癥狀及體征的鑒別更為困難。其中因液體潴留導致的癥狀及體征在應用利尿劑后可快速緩解[1]。該病人存在雙下肢水腫及間斷胸悶、氣短癥狀，根據(jù)心電圖提示心肌缺血，中心靜脈壓明顯升高，胸部CT提示明顯肺淤血、雙側胸腔積液，確立心力衰竭的診斷。同時經(jīng)利尿治療，病人病情好轉，低鈉血癥糾正，進一步支持心力衰竭診斷。根據(jù)指南更新的心力衰竭分類，增加射血分數(shù)中間范圍的心力衰竭(HFmrEF)，具體標準為：①存在心力衰竭癥狀，合并或不合并心力衰竭體征；②左室射血分數(shù)40%～49%；③BNP>35 pg/mL和/或N末端原腦利鈉肽(NT -proBNP)>125 pg/mL，同時至少存在相關的結構性心臟病(左房增大和/或左室肥厚)及舒張功能不全兩者之一[1]。該病人有雙下肢水腫癥狀，心臟射血分數(shù)44%，BNP>35 pg/mL，左房增大，符合HFmrEF分類標準。

2.2 生物標志物 該病人心力衰竭診斷明確，但反復查血清BNP均無明顯升高，這對診治過程造成了干擾。根據(jù)歐洲心力衰竭指南，對于有心力衰竭癥狀的病人，診斷心力衰竭需滿足BNP≥100 pg/mL或NT -proBNP≥300 pg/mL[1]。但對于射血分數(shù)≥40%且BNP<100 pg/mL的心力衰竭病人卻未達到診斷標準。2013年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會心力衰竭指南指出：對于不清楚是否為心力衰竭導致的呼吸困難，可以檢測BNP或NT -proBNP，但最終診斷需要在所獲得的所有臨床資料背景下對這些結果進行闡述，而不應該視其為一項獨立檢測。同時指南指出：BNP或NT -proBNP、可溶性ST2(sST2)、半乳糖凝集素 -3(Gal -3)等生物標志物對心力衰竭住院及死亡風險有較高的預測價值[3]。

ST2是白介素 -1(IL -1)受體家族成員之一，有跨膜性(ST2L)和可溶性(sST2)兩種。ST2L通過與白介素 -33(IL -33)結合發(fā)揮抗心肌細胞肥大、抗纖維化、抗凋亡及改善心臟功能作用。sST2可競爭性地與IL -33結合阻滯IL -33/ST2L系統(tǒng)，消除上述心臟保護作用[4]。sST2作為一種與心臟重構及纖維化相關的新型生物標志物，其價值在于識別心室重構、血流動力學失代償及心源性猝死風險較高的心力衰竭病人，同時可輔助心力衰竭的診斷，提高診斷的準確性，并協(xié)助評估心力衰竭病人的預后[5]。2016年，Parikh等[6]分析3 915例無心力衰竭病史的老年人血清sST2水平與心力衰竭發(fā)生率及心血管死亡率的相關性，結果顯示：在老年群體sST2對心力衰竭及心血管死亡事件有良好預測價值，以35 ng/mL為血清sST2正常上限，血清sST2水平升高組心力衰竭發(fā)生風險較血清sST2水平正常組增加20%，同時心血管死亡率也有所增加。

Gal -3是可溶性β -半乳糖苷凝集素家族中的一員，組織分布廣泛，通過介導成纖維細胞活化和巨噬細胞浸潤的途徑，參與炎癥反應、修復的纖維化、惡性腫瘤等病理生理過程，并在心臟重構和心力衰竭的病理生理發(fā)展中起著重要作用。Gal -3主要存在于巨噬細胞內，心肌細胞炎癥及纖維化過程激活心臟內巨噬細胞導致其大量合成并釋放，在心力衰竭病人中血清Gal -3水平升高。近年來，針對Gal -3輔助心力衰竭診斷及預后評估相關價值的研究不斷進行。2014年Yin等[7]對Gal -3在心力衰竭診斷價值方面進行研究，結果顯示：Gal -3診斷心力衰竭靈敏度顯著高于BNP，但特異度較低，兩者聯(lián)合可提高診斷的精準性。2016年Mueller等[8]研究251例急性呼吸困難病人，評估Gal -3對急性心力衰竭診斷及預后評估的價值，結果顯示：在急性心力衰竭診斷方面Gal -3精準性低于BNP，在預后評估方面Gal -3可作為急性心力衰竭1年全因死亡率的獨立預測因素，預測價值與BNP相當。

本研究所討論心力衰竭病例癥狀及體征均不典型且干擾因素較多，診治過程曲折，總結出以下兩點體會。第一，強調臨床背景在心力衰竭診斷過程中的重要性，整體分析、綜合判斷，輔助檢查結果參考需建立在詳盡的臨床資料基礎上。第二，生物標志物可作為心力衰竭診斷的重要輔助檢查，目前新型生物標志物逐步應用于臨床，各項標志物均有各自的優(yōu)勢及不足，多種標志物聯(lián)合評估有利于提高準確性。同時新型生物標志物的具體臨床價值評估仍需進行更大規(guī)模的研究。