損傷電流在永久起搏器主動電極植入中的應(yīng)用價值

，， ，振興

起搏電極穩(wěn)定固定在永久起搏器植入術(shù)中和術(shù)后均非常重要，主動固定電極在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，雖然主動固定電極可以植入在心腔內(nèi)任意部位，但其脫位率仍在1.0%～5.2%[1 -2]。臨床上經(jīng)常應(yīng)用X線影像、起搏閾值的測定等來確認(rèn)電極位置及其穩(wěn)定性，但均有一定的缺陷性。腔內(nèi)損傷電流是在起搏器植入過程中起搏電極接觸心內(nèi)膜面后會在短期內(nèi)產(chǎn)生一定的電位變化，就像心肌缺血損傷一樣，稱為損傷電流[3 -4]，在腔內(nèi)心電圖上表現(xiàn)為ST段的抬高并持續(xù)一定時間。已有研究證實(shí)損傷電流和起搏閾值的關(guān)系，但均在主動電極旋入后進(jìn)行，本研究評估主動電極到位螺旋旋出前后腔內(nèi)損傷電流變化與起搏電極閾值及穩(wěn)定性的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2015年1月—2016年12月在我院行永久起搏器植入的病人，選取其中行主動固定電極植入者36例，分析其臨床特征、腔內(nèi)損傷電流及其與起搏閾值和電極穩(wěn)定性的關(guān)系。

1.2 手術(shù)過程 所有入選病人均符合永久起搏器植入適應(yīng)證，并排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前均禁食，簽署手術(shù)知情同意書。永久起搏器植入過程按標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)方法進(jìn)行，穿刺左或右鎖骨下靜脈或腋靜脈途徑，證實(shí)進(jìn)入下腔靜脈后置入撕開鞘管，經(jīng)鞘管置入心房、心室主動電極，根據(jù)心律失常類型，心房電極植入至右心耳或右房間隔部，心室電極植入至右室流出道間隔部或右室心尖部。電極頭端位置經(jīng)影像學(xué)和(或)心電圖確認(rèn)，分別在主動電極到位后，螺旋旋出前、旋出后2 min測量心房和心室電極損傷電流的高度和寬度，并測量其他起搏參數(shù)，包括起搏閾值、感知靈敏度和電極阻抗。要求起搏閾值心房≤1.5 V，心室≤1.0 V，感知P波振幅≥2 mV，R波振幅≥5mV，電極阻抗在300 Ω～1 000 Ω。應(yīng)用錦江Lead 7000電生理儀記錄和測量損傷電流，高通和低通的設(shè)置分別為0.5 Hz和30 Hz。測量走紙速度為200 mm/s，損傷電流的高度測量從腔內(nèi)心電圖基線水平至損傷電流最高點(diǎn)，損傷電流的寬度測量從基線曲折波的起始至曲折波與基線的終點(diǎn)。詳見圖1。應(yīng)用主動電極類型為Medtronic ICQ09B。如果起搏參數(shù)在電極固定后10 min仍不滿意，則需要重新調(diào)整電極位置直至參數(shù)滿意。起搏參數(shù)測試滿意，固定電極后連接脈沖發(fā)生器，置于左或右側(cè)鎖骨下胸大肌筋膜上，所有病人術(shù)前0.5 h～2.0 h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

圖1 腔內(nèi)心電圖

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后24 h常規(guī)查胸片確認(rèn)起搏電極位置，并于術(shù)后0個月、1個月、3個月、6個月、12個月進(jìn)行隨訪和起搏器功能測試，隨訪內(nèi)容包括病人起搏器植入后癥狀改善情況、起搏器植入局部皮膚情況、超聲心動圖及胸片等。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象臨床特征 36例行永久起搏器植入的病人納入本研究，其中男20例(56%)，女16例(44%)；年齡58歲～86歲(75歲±3歲)。23例(64%)合并高血壓，16例(44%)合并冠心病，7例(19%)合并2型糖尿病。36例病人中病竇綜合征22例(61%)，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯14例(39%)。

2.2 起搏器植入的基本情況 36例病人中，29例植入雙腔起搏器，7例植入單腔起搏器。32例穿刺腋靜脈，4例穿刺鎖骨下靜脈途徑放置起搏電極。36例病人共植入主動固定電極65根，其中心房電極29根，心室電極36根。心房電極均置于右心耳部，心室電極置于右室流出道低位間隔部。

2.3 腔內(nèi)損傷電流情況 29根心房主動電極植入中，28根在電極到位旋入前后均測得明顯損傷電流，電極旋入前高度為(2.2±0.9)mV，旋入后高度為(2.8±1.2)mV，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；電極旋入前寬度為(115.7±12.7)ms，旋入后寬度為(118.4±10.1)ms，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。電極旋入后測量起搏閾值為(1.1±0.3)V，感知靈敏度為(2.8±0.8)mV，阻抗為(523.4±126.5)Ω。1例在電極到位旋入前后損傷電流高度均<0.2 mV，起搏閾值>3 V，觀察10 min起搏閾值無降低，予以重新調(diào)整電極位置后測試損傷電流抬高>2 mV，起搏閾值<1.5 V。

36根心室主動固定電極植入中，34例在電極到位旋入前后測得明顯腔內(nèi)損傷電流，電極旋入前高度為(7.3±0.9)mV，旋入后高度為(8.0±1.3)mV，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；電極旋入前寬度為(228.0±24.2)ms，旋入后寬度為(231.7±19.3)ms，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。電極旋入后測量起搏閾值為(0.7±0.2)V，感知靈敏度為(9.6±2.8)mV，阻抗為(780±171.8)Ω。2例在電極到位旋入前后損傷電流高度均<0.5 mV，起搏閾值均>3 V，重新調(diào)整電極位置后測試損傷電流均>5 mV，起搏閾值<1.0 V。

2.4 隨訪情況 平均隨訪(12.4±5.9)個月，無病人發(fā)生電極脫位及起搏閾值增高現(xiàn)象，無起搏器相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，主動固定電極固定良好的病人其腔內(nèi)心電圖均表現(xiàn)為有一定高度和寬度的損傷電流，其高度在心房≥2 mV，在心室≥5 mV。如果主動固定電極在到位后旋出前就測得明顯的損傷電流，在旋出后均也表現(xiàn)為良好的起搏閾值和感知靈敏度；相反，如果電極在旋出前后其抬高程度達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，往往預(yù)示著并不是恰當(dāng)合適的起搏位置，需要重新調(diào)整電極位置。本研究顯示，腔內(nèi)電圖損傷電流的測定在主動電極植入中有重要的預(yù)測價值，臨床上可以應(yīng)用損傷電流預(yù)測起搏閾值和電極的穩(wěn)定性，縮短手術(shù)時間，減少反復(fù)旋出主動固定電極造成的損傷和減少術(shù)后脫位等并發(fā)癥的發(fā)生。

腔內(nèi)損傷電流是在起搏電極植入過程中電極與心內(nèi)膜接觸而產(chǎn)生的一定高度和寬度的電位變化。既往有研究表明，損傷電流振幅在心房>1 mV和心室>5 mV表明電極位置恰當(dāng)和閾值良好，但這些研究并未指出主動固定電極到位后螺旋電極旋出前后損傷電流變化情況[5 -6]。本研究表明，腔內(nèi)損傷電流高度雖然在電極旋入后與旋入前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但在電極到位接觸心內(nèi)膜而未旋入前損傷電流即有明顯的增高，在心房和心室電極均達(dá)到了1 mV和5 mV以上，并且測試起搏閾值和感知靈敏度等參數(shù)均良好，因此，可以在電極旋入前利用腔內(nèi)損傷電流高度預(yù)測起搏電極植入位置是否恰當(dāng)。

既往有研究表明，隨訪1年發(fā)現(xiàn)有50%心室脫位病人其在電極植入時無明顯腔內(nèi)損傷電流或高度<2 mV，因此認(rèn)為可以應(yīng)用損傷電流高度預(yù)測電極脫位[7]。本研究中3根電極在植入過程中電極旋出前后均未記錄到明顯的損傷電流，測試發(fā)現(xiàn)起搏閾值增高需要重新調(diào)整電極位置，因此對于此類病人，應(yīng)立即更換起搏部位，避免電極反復(fù)旋出造成局部心肌損害和電極損傷及手術(shù)時間延長，增加手術(shù)并發(fā)癥。

臨床上可以應(yīng)用腔內(nèi)電圖損傷電流高度預(yù)測心房和(或)心室電極穩(wěn)定性；在主動固定電極到位后螺旋電極旋出前已測得明顯損傷電流者，其起搏參數(shù)均在正常范圍內(nèi)，否則應(yīng)及時調(diào)整電極位置。