血尿酸、胱抑素C、脂蛋白(a)與急性冠脈綜合征冠脈病變的相關(guān)性研究

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急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，其發(fā)病主要病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、急性ST段抬高型心肌梗死，其中NSTEMI和UA合稱非ST段抬高型急性冠脈綜合征。近年來(lái)，關(guān)于尿酸(uric acid，UA)[1]、胱抑素C(cystatin C，CysC)[2]、脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)][3]與冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)已引起人們的重視。而急性冠脈綜合征具有發(fā)病急、預(yù)后差、死亡率高的特點(diǎn)，本研究旨在討論血尿酸、胱抑素C、脂蛋白(a)與急性冠脈綜合征冠脈病變特點(diǎn)的關(guān)系，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年12月—2017年12月因胸部不適在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科住院的病人119例，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查后分為急性冠脈綜合征組83例與對(duì)照組36例。對(duì)照組為冠狀動(dòng)脈造影排除冠心病的病人，急性冠脈綜合征診斷符合美國(guó)ACC/AHA 2013年急性ST段抬高型心肌梗死和美國(guó)ACC/AHA 2014年非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，且冠狀動(dòng)脈造影至少有1支主要冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有引起嚴(yán)重肝腎功能不全、活動(dòng)性風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病、腫瘤等疾??；處于手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、妊娠等特殊狀態(tài)。

1.2 方法 所有病人均在入院后次日清晨空腹常規(guī)靜脈采血5 mL，離心后使用貝克曼庫(kù)爾特5800全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血尿酸、胱抑素C、脂蛋白(a)水平。在病人臨床條件許可時(shí)，由心血管介入醫(yī)師在導(dǎo)管室常規(guī)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，并由至少2名心血管介入專家共同閱片出具報(bào)告。依據(jù)造影結(jié)果顯示有1、2、3支主要冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%的，又分為單支、雙支、多支病變組，本研究中將左主干病變視作雙支病變。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床資料比較 急性冠脈綜合征組與對(duì)照組年齡、性別、高血壓病、糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇(LDL -C)、吸煙史等臨床資料，性別、合并糖尿病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高血壓、吸煙史、年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

表2 尿酸、胱抑素C及脂蛋白(a)與病變支數(shù)的關(guān)系

3 討 論

血尿酸的可能致病機(jī)制有：①引起體內(nèi)超氧化物中氧自由基產(chǎn)生增加，進(jìn)而對(duì)微循環(huán)產(chǎn)生不利影響，促進(jìn)動(dòng)脈硬化發(fā)展[4]；②抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，促進(jìn)炎癥因子如C反應(yīng)蛋白、生長(zhǎng)因子和氧自由基的釋放進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化[5]；③激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，通過(guò)促進(jìn)血管緊張素 -2(AT2)受體結(jié)合可抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞衰老和凋亡[6]；④通過(guò)氧化應(yīng)激介導(dǎo)心肌細(xì)胞的胰島素抵抗[7]；⑤通過(guò)促進(jìn)氧化應(yīng)激和減少內(nèi)皮一氧化氮(NO)產(chǎn)生而損壞內(nèi)皮功能[8]。徐鋼等[9]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)之間存在相關(guān)性。而本研究中急性冠脈綜合征組的血尿酸水平明顯高于對(duì)照組，且多支病變組與雙支病變組尿酸值又均比單支病變組高，相關(guān)分析結(jié)果顯示：血尿酸水平與急性冠脈綜合征病人的冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)呈正相關(guān)。

急性心肌梗死的斑塊破裂與局部病變的炎癥活動(dòng)有關(guān)，而纖維帽變薄是導(dǎo)致斑塊破裂的一項(xiàng)重要因素。許多研究觀察到，纖維帽的變薄過(guò)程主要是由細(xì)胞外基質(zhì)降解引起的，這是由活化的蛋白酶如斑塊中活化的巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞釋放的基質(zhì)金屬蛋白酶和絲氨酸蛋白酶引起的[10 -11]。血清胱抑素C可以調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的細(xì)胞內(nèi)代謝[12]，胱抑素C通過(guò)其半胱氨酸蛋白酶活性調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)及吞噬細(xì)胞活性，并參與細(xì)胞外基質(zhì)的生成和降解平衡[13]。因此，該標(biāo)志物可能與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和進(jìn)展有關(guān)[14]；關(guān)于胱抑素C與動(dòng)脈粥樣硬化病變的關(guān)系尚未有一致定論，一方面是由于胱抑素C只是半胱氨酸蛋白酶抑制劑的一個(gè)成員，而胱抑素C及其片段可以調(diào)節(jié)炎癥過(guò)程并參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的病理生理過(guò)程。另一方面， 胱抑素C可抑制組織蛋白酶S和K的活性，后者在動(dòng)脈粥樣硬化病變中起重要作用[15]。Niccoli等[16]發(fā)現(xiàn)胱抑素C與狹窄動(dòng)脈的數(shù)量成正比，但不能預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征病人的病變復(fù)雜性或冠心病(CAD)嚴(yán)重程度。Sai等[17]也發(fā)現(xiàn)胱抑素C水平升高可能是心血管事件復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素，這可能源于胱抑素C促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和炎癥的病理生理過(guò)程。有研究表明胱抑素C與急性冠脈綜合征發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[18]，這與本研究所得出的結(jié)論相符。

脂蛋白(a)是近年來(lái)新認(rèn)識(shí)到的一種冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其致病機(jī)制可能是：①脂蛋白直接沉積于動(dòng)脈壁上，與LDL和氧化低密度脂蛋白(ox -LDL)相似，但脂蛋白(a)比LDL本身更容易發(fā)生氧化，可能與促進(jìn)巨噬細(xì)胞通過(guò)清道夫受體攝取所致有關(guān)[19]，最終巨噬細(xì)胞攝取來(lái)自脂蛋白(a)的膽固醇，而轉(zhuǎn)化成泡沫細(xì)胞；②脂蛋白(a)會(huì)干擾纖溶系統(tǒng)，脂蛋白(a)與纖溶酶原競(jìng)爭(zhēng)內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)合位點(diǎn)，抑制纖維蛋白溶解并促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成[20]；③與脂蛋白(a)相關(guān)的單核細(xì)胞趨化蛋白 -1(MCP -1)促進(jìn)單核細(xì)胞遷移[21]；④脂蛋白(a)增加內(nèi)皮細(xì)胞上細(xì)胞內(nèi)黏附分子(ICAM -1)、血管細(xì)胞黏附分子(VCAM -1)、E選擇素的表達(dá)[22 -23]并促進(jìn)內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致內(nèi)皮屏障功能受損[24]；⑤脂蛋白(a)抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 -β(TGF -β)的產(chǎn)生，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移和增殖[25]。因此，脂蛋白(a)參與動(dòng)脈粥樣硬化可能是多方面的。一項(xiàng)丹麥的前瞻性研究顯示，超過(guò)9 000例脂蛋白(a)水平極高(≥120 mg/dL)的病人10年隨訪期間冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)升高至3倍～4倍[3]。而本研究結(jié)果提示在急性冠脈綜合征中脂蛋白(a)與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)呈正相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與尿酸、胱抑素C、脂蛋白(a)水平增高之間存在相關(guān)性，三者可能通過(guò)影響內(nèi)皮功能以及產(chǎn)生炎癥反應(yīng)等方面協(xié)同促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，聯(lián)合檢測(cè)尿酸、胱抑素C、脂蛋白(a)有助于預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征病人冠狀動(dòng)脈病變水平，但具體降低這些指標(biāo)能否預(yù)防或減輕急性冠脈綜合征病人病變程度有待進(jìn)一步研究。