右美托咪定替代丙泊酚用于無痛流產(chǎn)的臨床觀察

張華山 潘振國 王明義

[摘要] 目的 探討右美托咪定替代丙泊酚用于人工流產(chǎn)的可行性及安全性。 方法 我院門診ASAⅠ級初孕人工流產(chǎn)172例，年齡16～38歲。隨機分為D組和C組，每組86例。D組給予右美托咪定0.8～1.0 μg/kg后復合舒芬太尼0.1 μg/kg。C組給予丙泊酚注射液2.0～2.5 mg/kg復合舒芬太尼0.1 μg/kg。兩組必要時可以追加，使患者腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS）值穩(wěn)定于（55±10）。同時記錄兩組孕婦從誘導開始到可以手術(shù)的時間即誘導時間、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）、BIS值恢復85以上即時和5 min后的計算力、對兩組并發(fā)癥干預的次數(shù)。 結(jié)果 兩組孕婦鎮(zhèn)靜水平達到手術(shù)要求，D組的誘導時間、蘇醒時間要長于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；D組的患者BIS值恢復85以上即時計算力高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；D組的患者BIS值恢復85以上 5 min計算力與C組無差異。 結(jié)論 右美托咪定可替代丙泊酚用于人工流產(chǎn)麻醉，且抑制呼吸作用較輕，但是要注意心率降低的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；丙泊酚；人工流產(chǎn)；鎮(zhèn)靜；呼吸抑制

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）14-0124-03

[Abstract] Objective To investigate the feasibility and safety of dexmetimidine（Dex） in the replacement of propofol in patients with induced abortion. Methods 172 patients aged 16 years to 38 years who were through induced abortion at ASAⅠ grade of primary pregnancy in the outpatient department of our hospital were selected. Patients were randomized into group D and group C with 86 patients in each. Patients in group D were treated with Dex 0.8-1.0 μg/kg at first and a compound of sulfentanyl 0.1 μg/kg. Patients in group C were treated with propofol injection 2.0-2.5 mg/kg compounded with sulfentanyl 0.01 μg/kg. Additional administration was performed when necessary to keep bispectral index （BIS） stable at the value of （55±10）. The induction duration （time from the beginning of induction to the time when operation could be performed）， heart rate（HR）， pulse， blood oxygen saturation（SpO2）， systolic blood pressure（SBP）and diastolic blood pressure（DBP）， capacity of calculation at the time point and 5 minutes after BIS was back to 85 and more， and the times of intervention to complications in two groups were recorded. Results Sedation status of pregnant women in two groups met the requirements of operation. Induction duration and wake-up time in group D were statistically longer than those in group C. Capacity of calculation at the time point that BIS was back to 85 and more in group D was statistically higher than that in group C. There was no difference of capacity of calculation 5 minutes after BIS was back to 85 and more between group D and C. Conclusion Dex could replace the propofol to be applied in the anaesthesia of induced abortion. Though the respiratory depression effect of Dex was less， it needs to pay attention to the occurrence of low heart rate.

[Key words] Dexmetimidine；Propofol；Induced abortion；Sedation；Respiratory depression

丙泊酚作為無痛流產(chǎn)的經(jīng)典用藥，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，但其以脂肪乳劑制劑為載體容易出現(xiàn)注射部位疼痛、血栓性靜脈炎、高脂血癥、丙泊酚輸注綜合征過敏反應(yīng)等。其中外周靜脈注射丙泊酚時的疼痛是其突出的不良反應(yīng)[1]，而且丙泊酚靜脈麻醉用于人工流產(chǎn)史可能發(fā)生呼吸抑制[2]。右美托咪定作為新一代的鎮(zhèn)靜藥物為我們提供了一個新的選擇。本文分析右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的鎮(zhèn)靜療效和安全性，為右美托咪定取代丙泊酚用于人工流產(chǎn)提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1～5月本院ASAⅠ級初孕人工流產(chǎn)孕婦172例，年齡18～28歲，體重40～71 kg，妊娠時間35～70 d?；颊甙措S機數(shù)字法隨機分為兩組，每組86例，兩組年齡、體重、妊娠時間、平均動脈壓、心率、脈搏血氧飽和度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。右美托咪定組（D組）應(yīng)用右美托咪定0.8～1.0 μg/kg后復合舒芬太尼0.1 μg/kg；對照組（C組）應(yīng)用丙泊酚注射液2.0～2.5 mg/kg復合舒芬太尼0.1 μg/kg。本研究方案經(jīng)聊城市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象（患者）及其委托代理人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組孕婦手術(shù)前均禁食禁飲大于8 h，術(shù)前標準測量基礎(chǔ)血壓，手術(shù)前未使用任何藥物，術(shù)者為同一人，入手術(shù)間后使用GE B40i監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和腦電雙頻指數(shù)（BIS），氧氣2 L/min鼻導管吸入。根據(jù)分組：D組給予右美托咪定（生產(chǎn)批號：15091732，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.8～1.0 μg/kg復合舒芬太尼（生產(chǎn)批號：1151016，宜昌人福藥業(yè)有限公司）0.1 μg/kg，如用藥后如患者BIS值仍大于65，則每次追加右美托咪定0.1 μg/kg，直至患者；S組給丙泊酚注射液（生產(chǎn)批號：1506062，西安力邦制藥有限公司）2.0～2.5 mg/kg復合舒芬太尼0.1 μg/kg，如用藥后如患者BIS值仍大于65，則每次追加丙泊酚注射液0.5 mg/kg。兩組患者出現(xiàn)以下并發(fā)癥時，采取治療措施相同。如果患者在BIS在（55±10）范圍內(nèi)，仍有體動，可以追加舒芬太尼0.1 μg/kg；如果脈搏血氧飽和度（SpO2）小于90%，給予面罩純氧輔助呼吸至90%以上；心率小于50次/min，給予0.3 mg的阿托品靜注，必要時重復；如果舒張壓低于基礎(chǔ)血壓的20%給予麻黃素5 mg靜注治療，并快速補液300 mL。孕婦的計算力使用十道兩位數(shù)的加減法計算正確的個數(shù)來評估。

1.3 觀察指標

記錄兩組給藥開始到手術(shù)開始（即BIS值小于65）的誘導時間（T1），手術(shù)電動吸引宮腔時的HR、SpO2、SBP和DBP、 手術(shù)結(jié)束到孕婦BIS值恢復到85的蘇醒時間（T2），術(shù)中應(yīng)用面罩純氧輔助呼吸的例數(shù)（N1），術(shù)中應(yīng)用阿托品的例數(shù)（N2），術(shù)中應(yīng)用麻黃素的例數(shù)（N3），BIS恢復到85后的計算力（N4），BIS恢復85后5 min的計算力（N5）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時間、誘導時間、復蘇時間比較

D組的誘導時間長于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），D組的復蘇時間（T2）大于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組麻醉效果比較

選取手術(shù)過程中對患者刺激最大的環(huán)節(jié)，即電動吸引宮腔時兩組的HR、SpO2、MBP比較，D組的HR小于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），D組的SpO2、MBP大于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組麻醉過程中并發(fā)癥比較

患者術(shù)中應(yīng)用面罩純氧輔助呼吸的例數(shù)（N1）、術(shù)中應(yīng)用阿托品的例數(shù)（N2）、術(shù)中應(yīng)用麻黃素的例數(shù)（N3）比較，兩組孕婦需要面罩純氧輔助呼吸的例數(shù)D組小于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），D組應(yīng)用阿托品例數(shù)多于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），D組應(yīng)用麻黃素的例數(shù)少于C組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4 兩組患者恢復后計算力比較

BIS值恢復到85后D組患者計算力優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），BIS值恢復到85后5 min，D組患者計算力與C組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

人工流產(chǎn)是處理意外懷孕的主要方法，現(xiàn)臨床已普遍使用無痛人流手術(shù)。無痛人流是指應(yīng)用麻醉的方法，使孕婦在安靜、無痛中完成手術(shù)，并降低手術(shù)并發(fā)癥。目前在無痛人流中經(jīng)常使用鎮(zhèn)靜藥物復合鎮(zhèn)痛藥物來達到預期效果，丙泊酚復合舒芬太尼是最常用的組合。右美托咪定是高選擇性腎上腺能α2受體（α2AR）激動藥。臨床研究表明，右美托咪定具有抗應(yīng)激、鎮(zhèn)靜、催眠、 麻醉、抗焦慮和順行性遺忘作用[3]。右美托咪定鎮(zhèn)靜作用的發(fā)揮與其他鎮(zhèn)靜藥不同，不需要激活γ-氨基丁酸系統(tǒng)，主要通過作用于大腦皮質(zhì)發(fā)揮作用。其鎮(zhèn)靜特點是鎮(zhèn)靜過 程中患者易被喚醒，能配合治療，在刺激終止后可進入睡眠狀態(tài)[4]。研究認為，其鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)發(fā)揮與藍斑核密切相關(guān)，藍斑核通過發(fā)出甲腎上腺素背束纖維控制大腦皮質(zhì)的覺醒反應(yīng)，藍斑是腦內(nèi) α2受體分布最為密集的區(qū)域，其主要功能是調(diào)節(jié)機體的睡眠與覺醒狀態(tài)[5]。同時還可激動藍斑內(nèi)α2AR ，實現(xiàn)鎮(zhèn)靜催眠作用[6] 。

右美托咪定能夠提供足夠的鎮(zhèn)靜水平且無呼吸抑制作用。對于健康志愿者的一項研究表明[7]，靶控輸注右美托咪定8 μg/kg（為正常靜脈推薦劑量的5～10倍），仍能夠維持呼吸驅(qū)動力。甚至即使劑量高達正常血漿水平的15倍，達到了安全范圍的邊緣， 依然能保留自主呼吸[8]。

有研究表明右美托咪定有鎮(zhèn)痛作用，可以使阿片類藥物需要量減少30%～50%[9]。右美托咪定的鎮(zhèn)痛機制包括[10-11]：①直接作用外周神經(jīng)，抑制C纖維、Aδ纖維，其中對前者強度高于后者，且均存在劑量依賴；②直接作用脊髓突觸前、后膜上α2AR，抑制腎上腺素釋放，導致疼痛信號傳導障礙，并能提高脊髓中間神經(jīng)元Ach、NO釋放，達到鎮(zhèn)痛效果；③直接作用藍斑部位α2AR，抑制前膜 P 物質(zhì)等傷害性肽類釋放，同時阻斷脊髓后角傷害刺激傳導。以上的輔助鎮(zhèn)痛機制是丙泊酚沒有的。夏海燕[12]研究認為，右美托咪定較丙泊酚靜脈麻醉鎮(zhèn)痛效果更好，蘇醒及定向力恢復快，且無呼吸抑制現(xiàn)象發(fā)生。

本資料結(jié)果顯示，右美托咪定可以替代丙泊酚使患者達到需要的鎮(zhèn)靜水平，復合舒芬太尼可以完成無痛人流。右美托咪定組的呼吸抑制和低血壓的發(fā)生明顯少于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學意義，說明應(yīng)用右美托咪定的安全性要更高。但是應(yīng)用右美托咪定的誘導時間明顯長于丙泊酚，蘇醒時間明顯延長[13]且有可能導致正常人尤其是低血容量和糖尿病患者出現(xiàn)低血壓、心動過緩甚至竇性停搏等副作用[14-16]。是由其藥理學特點決定的，也是其風險所在。所以在應(yīng)用過程中尤其要注意患者低血容量的可能，并隨時準備對癥治療。在蘇醒質(zhì)量的對比中，右美托咪定組孕婦在蘇醒之初的計算力要比丙泊酚組強，5 min后兩組計算力無差異。

綜上所述，右美托咪定可以替代丙泊酚復合舒芬太尼用于無痛人流，且在呼吸抑制方面有優(yōu)勢，出現(xiàn)低血壓的風險更低，但是需要注意心率降低等并發(fā)癥。另外應(yīng)用右美托咪定需要更長的時間來誘導和蘇醒。

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（收稿日期：2018-01-17）