針刺治療腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的Meta分析

謝麗琴 李麗霞 林憶詩(shī) 陳楚云 唐東暉 王興 胡麗竹

【摘要】 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸結(jié)合康復(fù)治療腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效。方法：計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集使用針灸結(jié)合康復(fù)治療腦卒中的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2016年1月。由兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量和提取有效數(shù)據(jù)。采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入9個(gè)RCT，共614例患者，Meta分析結(jié)果顯示：?jiǎn)渭冡槾探Y(jié)合康復(fù)組的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分改善明顯優(yōu)于康復(fù)治療[MD=4.38，95%CI（1.42，7.35），P=0.004]，異質(zhì)性I2=89%。敏感性分析發(fā)現(xiàn)，分別剔除這3項(xiàng)研究，合并效應(yīng)量仍都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；電針結(jié)合康復(fù)組的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分改善明顯優(yōu)于康復(fù)治療，[MD=16.36，95%CI（8.49，24.21），P<0.000 1]，異質(zhì)性I2=96%，漏斗圖不對(duì)稱，提示有發(fā)表偏倚。敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除各項(xiàng)研究后，合并效應(yīng)量仍都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：?jiǎn)渭冡槾探Y(jié)合康復(fù)治療、電針結(jié)合康復(fù)治療對(duì)治療前后的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分改善幅度均優(yōu)于康復(fù)治療，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但尚需更多大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT來(lái)進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論，以及針灸的安全性。

【關(guān)鍵詞】 針灸治療； 腦卒中； 肢體功能障礙； 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)； 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

【Abstract】 Objective：To systematically evaluate the efficacy of acupuncture combined with rehabilitation in treatment of limb motor dysfunction after cerebral apoplexy.Method：The computer retrieved the database and collected the related randomized controlled trials（RCT） using acupuncture and moxibustion combined with rehabilitation for cerebral apoplexy，the retrieval time was from the establishment to the January 2016.Two evaluators independently evaluated the methodological quality of the included studies and extracted effective data.RevMan 5.2 software was used for Meta analysis.Result：The final inclusion of 9 RCT，a total of 614 patients，Meta analysis showed that the simple acupuncture combined with the rehabilitation groups Fugl-Meyer motor function scale score improved significantly better than rehabilitation therapy[MD=4.38，95%CI（1.42，7.35），P=0.004]，heterogeneous I2=89%.Sensitivity analysis showed that the combined effects were still statistically significant after these three studies were excluded.The improvement of Fugl-Meyer motor function scale of electroacupuncture combined with rehabilitation group was obviously better than that of rehabilitation therapy[MD=16.36，95%CI（8.49，24.21），P<0.000 1] and heterogeneous I2=96%，and asymmetry of funnel map，suggesting a publication bias.Sensitivity analysis found that after excluding all studies，the combined effect volume remained statistically significant.Conclusion：Simple acupuncture combined with rehabilitation therapy，electro acupuncture combined with rehabilitation therapy improved the Fugl-Meyer motor function score better than rehabilitation therapy before and after treatment，the difference are statistically significant，but more samples and rigorous RCT are needed to further confirm the above conclusions and the safety of acupuncture.

【Key words】 Acupunture therapy； Cerebral apoplexy； Limbs disturbance； Randomized controlled trial； Systematic review

First-authors address：Guangzhou Hospital of TCM，Guangzhou 510130，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.031

腦卒中又被稱為腦血管意外，是一種常見的心腦血管疾病，但同時(shí)又由多種不同形式組成，一般分為缺血性、出血性等，根據(jù)美國(guó)流行病學(xué)研究，所有腦血管疾病學(xué)發(fā)病率約為3.0%，而其腦卒中后有70%～80%的患者存在不同程度的偏身運(yùn)動(dòng)功能障礙。我國(guó)每年中風(fēng)病患者人數(shù)已經(jīng)超過150萬(wàn)[1]，是一個(gè)龐大的人群，這不僅會(huì)嚴(yán)重的影響患者的肢體活動(dòng)能力，同時(shí)也將給患者的生活帶來(lái)巨大的困擾，給家庭的經(jīng)濟(jì)造成很大的負(fù)擔(dān)[2]。藥物雖然是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腦卒中的主要手段，但是其帶來(lái)的各種不良反應(yīng)也不容忽視[3]。腦卒中也并非不治之癥，相關(guān)的研究表明，就針對(duì)腦卒中的治療方面，針灸療法往往起著十分重要的作用，這對(duì)于前期的治療及后期的康復(fù)都是很有幫助的[4]，因此對(duì)于針灸腦卒中的治療研究是很有意義的。研究表明，針灸能夠刺激人體的神經(jīng)，改善患者的運(yùn)動(dòng)狀況，對(duì)于患者后期恢復(fù)和獨(dú)立行動(dòng)的進(jìn)行具有積極作用，這種成效在很多的醫(yī)學(xué)研究中均有提到[5-6]。運(yùn)用不同的針灸方法及取穴方法治療腦卒中的研究也是很多，如有研究認(rèn)為，張力平衡針法有助于大腦皮層的“動(dòng)能重組”[7]；醒腦開竅法取穴對(duì)改善痙攣性偏高有良好療效等[8]。同時(shí)相關(guān)的研究還表明，在疾病發(fā)生的前期，積極的進(jìn)行鍛煉對(duì)于后期肢體活動(dòng)能力的恢復(fù)及改善同樣具有一定的作用[9]，這種改善能顯著的提升患者的生活質(zhì)量。因此為了更好的研究針灸康復(fù)治療對(duì)于腦卒中患者的作用狀況，本研究結(jié)合了大量的臨床實(shí)例進(jìn)行分析，采取Fugl-Meyer量表來(lái)進(jìn)行恢復(fù)狀態(tài)的評(píng)判，以資明確針灸對(duì)肢體功能恢復(fù)的效果，提供可靠的治療依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集使用針灸加康復(fù)或單純針刺結(jié)合康復(fù)治療腦卒中的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用針灸加康復(fù)治療，對(duì)照組采用康復(fù)治療。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷符合1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，或2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的性別、年齡不限，有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)由學(xué)術(shù)會(huì)議等機(jī)構(gòu)制定；經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，同時(shí)可見一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；原始研究數(shù)據(jù)不能運(yùn)用，聯(lián)系作者也不能獲得有用的數(shù)據(jù)；非中、英文文獻(xiàn)；選用有差異性的針灸方式，同時(shí)在人體的不同穴位進(jìn)行針灸治療，并且比較他們之間的差異性。

1.2 結(jié)局指標(biāo) Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表。該量表根據(jù)運(yùn)動(dòng)機(jī)能恢復(fù)的不同階段進(jìn)行記錄和評(píng)判，主要測(cè)試的內(nèi)容包括機(jī)體的運(yùn)動(dòng)期、痙攣期及恢復(fù)期等，每個(gè)項(xiàng)目分為三級(jí)，不能完成者為0分，部分完成者為1分，充分完成者為2分。

1.3 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、MEDLINE、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)期刊（CBM）、維普（VIP）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集使用針灸加康復(fù)或單純針刺結(jié)合康復(fù)治療腦卒中的相關(guān)RCT。搜索的時(shí)間是從建庫(kù)開始到2016年為止。英文檢索詞：stroke、sequela of apoplexy、hemiplegia、acupuncture、electro acupuncture等；中文檢索詞：腦卒中、中風(fēng)后遺癥、偏癱、半身不遂、針灸、電針等。

1.4 文獻(xiàn)篩選、資料提取和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 為了得出更加準(zhǔn)確的結(jié)論，本研究選用了兩位評(píng)價(jià)者來(lái)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行記錄和分析；研究特征：基線特征、干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)；偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的要素；所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。最終的數(shù)據(jù)由兩位評(píng)價(jià)者進(jìn)行最后的評(píng)判，如果兩位評(píng)價(jià)者之間發(fā)生意見的分歧，那么最終的結(jié)果將由另外一位的評(píng)判者進(jìn)行審查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初次檢索獲文獻(xiàn)389篇，其中66篇英文文獻(xiàn)。經(jīng)過最終的審查和分析，選出了9個(gè)不同的RCT，且都是我國(guó)研究者發(fā)表的文章，文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入研究的基本特征見表1。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.2.1 研究設(shè)計(jì) 具體基本特征詳見表1。對(duì)于選擇的9個(gè)不同RCT均需采取對(duì)照實(shí)驗(yàn)[13-21]，其中楊丹等[20]采取多中心對(duì)照。研究對(duì)象的來(lái)源均是醫(yī)院的實(shí)際患者[13-21]。在診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，有6個(gè)RCT[13-15，17-18，21]，采用中醫(yī)“中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”[10]；有5個(gè)RCT[13，15-16，19，21]，所采用的西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自我國(guó)心腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”[11]；最后一項(xiàng)研究只有1個(gè)RCT[14]，采用的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)是中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2007年制訂的《中國(guó)腦血管疾病防治指南》[12]。

2.2.2 干預(yù)措施 其中的3個(gè)RCT采取的主要方式就是針灸加康復(fù)治療[15，19-20]，有6個(gè)RCT試驗(yàn)組干預(yù)措施為電針+康復(fù)[13-14，16-18，21]。3個(gè)研究治療中結(jié)合了頭針治療[14，17，21]，余為體針治療。納入的9個(gè)研究的對(duì)照組均為康復(fù)治療，除2個(gè)研究提及使用了對(duì)癥治療藥物[16，18]，余研究均未提及西藥治療。

2.2.3 納入的9個(gè)研究均采用了Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表

2.2.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) 本次設(shè)計(jì)采取的對(duì)照組試驗(yàn)一共包含患者641例，大多數(shù)試驗(yàn)例數(shù)30～50例，僅有1個(gè)研究為多中心研究[20]，但其納入例數(shù)亦偏少。隨機(jī)分配的過程中，其中的3個(gè)研究組只知道采取隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的模式[15，19-20]，對(duì)于隨機(jī)分配的順序和人員數(shù)量不做具體的安排。4個(gè)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法[13-14，17-18]；1個(gè)研究采用拋硬幣法[21]；1個(gè)研究采用軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字[16]。本次研究中，9個(gè)研究所采取的方式均為隱秘分配，9個(gè)研究均無(wú)提及應(yīng)用盲法。也就說具體的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是數(shù)據(jù)之間的統(tǒng)計(jì)結(jié)果呈現(xiàn)出良好的相似性。由于納入文獻(xiàn)的有限，本研究?jī)H僅從一個(gè)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表進(jìn)行分析。本次試驗(yàn)所采取的研究范圍，其中3個(gè)均為上肢試驗(yàn)[15-16，19]，但在2個(gè)研究里僅應(yīng)用于下肢[18，20]，在余下4個(gè)研究里應(yīng)用于上下肢[13-14，17，21]，故不同的評(píng)分部位導(dǎo)致各個(gè)研究數(shù)據(jù)上有較大差異。見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表 （1）單純針刺+康復(fù)VS康復(fù)治療：共納入3篇研究[15，19，20]，由于各個(gè)研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：采取針灸+康復(fù)治療有很明顯的恢復(fù)作用，而且數(shù)據(jù)的記錄和顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.38，95%CI（1.42，7.35），P=0.004]，異質(zhì)性I2=89%。見圖2。因研究數(shù)量?jī)H3篇，未能進(jìn)行漏斗圖分析。敏感性分析發(fā)現(xiàn)，分別剔除這3項(xiàng)研究，合并效應(yīng)量仍都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）電針+康復(fù)VS康復(fù)治療：共納入6篇研究[13，14，16-18，21]，由于各個(gè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在不同，因此采取隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的方式進(jìn)行模型的建立，Meta分析結(jié)果：采取電針+康復(fù)治療的效果明顯好于單純康復(fù)治療組，且統(tǒng)計(jì)結(jié)果有意義[MD=16.36，95%CI（8.49，24.21），P<0.000 1]，異質(zhì)性I2=96%，見圖3。圖中的漏斗形圖形并不對(duì)稱見圖4，可能由于統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)生了一定的偏差沒有發(fā)表，因?yàn)闊o(wú)法統(tǒng)計(jì)所導(dǎo)致?？紤]褚瑰翔2009一文的FMA評(píng)分值無(wú)論試驗(yàn)組或者對(duì)照組均大于滿分100分，懷疑數(shù)據(jù)真實(shí)性，因此予剔除此項(xiàng)研究，剔除后異質(zhì)性I2=97%，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=16.37，95%CI（7.83，24.90），P=0.000 2]。進(jìn)行敏感性分析的時(shí)候，分別剔除剩余的5項(xiàng)研究，合并效應(yīng)量仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

由于腦卒中的后遺癥一直是治療的難題，針灸在治療本病時(shí)，可調(diào)理氣血，標(biāo)本兼治。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于腦卒中患者采取合理的針灸外加康復(fù)治療對(duì)于疾病的治療更有意義，能幫助患者更好的恢復(fù)。本評(píng)價(jià)的9個(gè)研究均無(wú)描述退出與失訪[13-21]，未提及針灸或康復(fù)帶來(lái)的不良事件，尚不能表明針灸結(jié)合康復(fù)治療的安全性。考慮針灸作為操作性治療，實(shí)施者與患者無(wú)法實(shí)現(xiàn)使用盲法，因此建議在隨機(jī)分配及結(jié)局評(píng)價(jià)時(shí)運(yùn)用盲法，以盡量避免偏倚發(fā)生。

綜上所述，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，針灸結(jié)合康復(fù)治療腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)障礙的療效優(yōu)于單純采用康復(fù)治療的療效，并且差異也是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，但是要想更好的得出準(zhǔn)確的結(jié)論，還需要更多有實(shí)際意義的統(tǒng)計(jì)案例進(jìn)行分析，了解研究之間的差異性，同時(shí)關(guān)注針灸的安全性，因此建議臨床RCT需具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)、高質(zhì)量的大樣本、多中心，以更客觀地評(píng)價(jià)針灸治療腦卒中后肢體功能障礙的療效。

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