小兒推拿聯(lián)合胃苓湯加味治療寒濕型小兒輪狀病毒腸炎臨床觀察

楊東新 ，曾可 ，王波 ，蘇海浩 ，林健瑤 ，戴慧敏 ，張恒山 ，劉鴻 ，于文俊

1.廣東省婦幼保健院兒科，廣東廣州 511400；2中國(guó)中醫(yī)藥科技開發(fā)交流中心，北京 100027

輪狀病毒腸炎（Rotavirus Enteritis，RE）是小兒常見腸道傳染性疾病之一，主要發(fā)生在5歲以下小兒，尤以6個(gè)月～2歲嬰幼兒多見，多發(fā)于秋、冬寒冷季節(jié)的10月～次年1月。中國(guó)RE占小兒腹瀉病的40%，居小兒腹瀉病原第1位[1]。全世界≤5歲兒童每年約1.11億例患RE，其中約35萬～59萬例患兒死亡，82%死亡RE兒童在發(fā)展中國(guó)家[2]，嚴(yán)重危害嬰幼兒健康。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)RE尚無特效治療，僅為對(duì)癥支持治療，該研究2017年8—12月采用小兒推拿聯(lián)合胃苓湯加味治療寒濕型RE患兒120例取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在廣東省婦幼保健院番禺院區(qū)兒科門診、急診確診的寒濕型RE患兒，采用隨機(jī)、單盲、陽性對(duì)照、平行設(shè)計(jì)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組 60例中男 36例、女 24例，年齡 0.5～5歲，平均（2.4±1.6）歲，病程 1～3（1.9±1.4）d；對(duì)照組 60 例中男38 例、女 22 例，年齡 0.52～5 歲，平均（2.3±1.5）歲；病程 1～3 d，平均（1.9±1.4）d。 兩組患兒在性別、年齡、病程、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：①起病急，伴發(fā)熱、嘔吐；②大便性狀改變，呈黃色水樣或蛋花樣，少量黏液，無腥臭味；③大便常規(guī)可見脂肪滴，少量白細(xì)胞（0～3個(gè)/高倍視野），無吞噬細(xì)胞；④大便輪狀病毒抗原ELISA檢查呈陽性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中小兒泄瀉寒濕型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：秋冬季發(fā)病，大便次數(shù)增多，3次/d以上，大便清稀或如水樣，伴發(fā)熱，腸鳴。舌質(zhì)淡、舌苔薄白或膩，指紋淡紅在風(fēng)關(guān)以內(nèi)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡6個(gè)月～5歲；②符合輪狀病毒腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；③中醫(yī)辨證屬寒濕證；④病程3 d、病情為輕中型者；⑤監(jiān)護(hù)人同意參加該研究并且簽署知情同意書者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①家長(zhǎng)拒絕簽署知情同意書的患兒；②不符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③有合并癥、并發(fā)癥者，如重度營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎、肝炎等以及其它全身性疾病者；④確診為細(xì)菌性腸炎、痢疾等感染性腹瀉；⑤有重度脫水或嚴(yán)重中毒癥狀者；⑥發(fā)病后已使用抗菌素、抗病毒藥或中藥湯劑等其它治療者。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①患兒依從性差、影響療效判斷者；②觀察期間出現(xiàn)病情突然加重，或出現(xiàn)暈推、藥物過敏、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等等無法繼續(xù)接受治療者。1.2.6脫落標(biāo)準(zhǔn) 符合納入標(biāo)準(zhǔn)，凡未能完成臨床試驗(yàn)方案所規(guī)定的治療、觀察，中途退出/失訪，均判定為脫落病例。脫落病例按脫落時(shí)療效納入療效判定。

1.2.7 試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn) 有下列情況之一者應(yīng)終止臨床研究：不能堅(jiān)持治療者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件、不良反應(yīng)者；研究過程中出現(xiàn)其它并發(fā)疾病或病情惡化者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 ①喂養(yǎng)指導(dǎo)：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，如已添加輔食的患兒，給易消化的粥、面條、軟飯等，忌生冷油膩之品；②預(yù)防糾正脫水：采用口服補(bǔ)液，口服補(bǔ)液鹽III：50～100 mL/kg·d；必要時(shí)補(bǔ)液糾正脫水；③發(fā)熱處理：在體溫≥38.5℃時(shí)可口服布洛芬混懸液[5 mg/(kg·次)，每 6 h 1次]。

1.3.2 對(duì)照組 蒙脫石散口服：＜1歲，1包/d，3次/d；1～2 歲，1～2 包/d，3 次/d ；3～5 歲，1 包/次，3 次/d。 布拉氏酵母菌散口服：＜3 歲，1 包/次，1 次/d；＞3 歲，1 包/次，2次/d。

1.3.3 治療組 （1）中藥：胃苓湯（蒼術(shù)5 g、厚樸5 g、陳皮 3 g、生姜 3 片，炙甘草 3 g、大棗 10 g、豬苓 10 g、茯苓 10 g、澤瀉 12 g、炒白術(shù) 10 g、桂枝 5 g）加味煎服。夾積滯者加炒山楂10 g、炒麥芽10 g、炒谷芽10 g；嘔吐者加藿香5 g、佩蘭5 g、煎藥時(shí)二藥均后下(劑量視年齡大小及病情選擇)，100～150 mL/劑，1 劑/d，分 3～5次服完，連服3劑。兩組均治療3 d為1個(gè)療程，隨訪1周。

（2）小兒推拿：不分男女，均推拿左手。清補(bǔ)脾經(jīng)、清補(bǔ)大腸經(jīng)各5 min、揉板門、順運(yùn)內(nèi)八卦、分腹陰陽各3 min、摩腹5 min、推腹天河50次、捏脊6遍，1次/d，3 d為1個(gè)療程。①清補(bǔ)脾經(jīng)：屈曲患兒拇指，醫(yī)者用拇指螺紋面從患兒拇指橈側(cè)面由拇指指根、指尖來回推，200次/min；②清補(bǔ)大腸經(jīng)：固定患兒食指，用拇指螺紋面從患兒食指橈側(cè)緣由虎口向食指指尖來回推，200次/min；③揉板門：患兒手掌向上，固定患兒手掌，醫(yī)者用拇指螺紋面按揉其大魚際平面，200次/min；順運(yùn)內(nèi)八卦：患兒手掌向上，醫(yī)者一手固定患兒四指，并用拇指按住患兒離宮，另一手用食、中指將患兒拇指夾住，由乾宮運(yùn)至兌宮，100次/min；④分腹陰陽：患兒仰臥，醫(yī)者雙手拇指相對(duì)，呈“八字狀”分開，用雙手拇指的橈側(cè)緣及大魚際處貼在患兒腹部，均勻用力按壓，從劍突沿肋弓邊緣由中脘穴向兩側(cè)分推、邊推邊下移，直到關(guān)元穴為1遍，50次/min；⑤摩腹：患兒仰臥，操作者用手掌面順、逆時(shí)針往返摩腹，100次/min；⑥推腹天河[5]：患兒仰臥，醫(yī)者用一手四指（除拇指外）壓住腹天河（位于下脘穴與氣海穴中間，與其它兩穴成一條直線），迅速來回搓動(dòng)50次；⑦捏脊：醫(yī)者用拇指橈側(cè)緣頂住皮膚，食、中指前按，三指同時(shí)用力提拿皮膚，雙手交替捻動(dòng)向前，操作方向由尾椎向大椎穴，捏 3提1，過程中重點(diǎn)提拿脾俞和胃俞穴，操作6遍。

1.4 療效觀察

觀察記錄兩組患兒治療后的臨床療效、臨床癥狀緩解時(shí)間、中醫(yī)證候積分（包括大便次數(shù)、性狀、嘔吐、體溫及脫水）及不良反應(yīng)情況。

治療前后，采用計(jì)分法觀察受試者的中醫(yī)證候相關(guān)癥狀與體征的變化情況，按程度的無、輕、中、重分別賦以1、2、3、4分，最后統(tǒng)計(jì)總積分。療程結(jié)束后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6-7]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定判斷臨床療效。①臨床痊愈：患兒治療3 d臨床癥狀、體征消失或基本消失，無腹瀉，中醫(yī)證候積分減少95%；②顯效：大便性狀變稠及次數(shù)明顯減少至2～5次/d，臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少70%；③有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%；④無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%。尼莫地平法評(píng)價(jià)中醫(yī)證候療效?？傆行?臨床痊愈率+顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

由SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用獨(dú)立樣本 t/t′檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)[n（%）]，采用 Mann-Whitney U檢驗(yàn)；四格表資料采用Fisher χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療1個(gè)療程，治療組、對(duì)照組臨床總有效率分別為96.7%、86.7%，臨床痊愈率分別為46.7%、20%；組間臨床療效比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[n（%）]

2.2 臨床癥狀恢復(fù)情況比較

治療組完全退熱時(shí)間、止瀉時(shí)間、大便性狀正常時(shí)間、食欲恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患兒臨床癥狀恢復(fù)情況比較[（±s），d]

表2 兩組患兒臨床癥狀恢復(fù)情況比較[（±s），d]

注：與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 完全退熱時(shí)間 止瀉時(shí)間 大便性狀正常時(shí)間食欲恢復(fù)正常時(shí)間治療組（n=60）對(duì)照組（n=60）（1.24±0.55）*1.84±0.44（1.59±0.36）*2.50±0.67（2.19±0.57）*2.73±0.41（2.53±0.29）*3.24±0.49

2.3 安全性分析

研究過程兩組病例均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

輪狀病毒腸炎是嬰幼兒時(shí)期常見病、多發(fā)病，多發(fā)生于秋、冬季寒冷時(shí)節(jié)，在中醫(yī)學(xué)屬“泄瀉”范疇，小兒臟腑嬌嫩，肌膚薄弱，冷暖不知自調(diào)，易受外邪侵襲而發(fā)病，且小兒脾常不足，寒傷中阻，與濕邪內(nèi)合，損傷脾胃，運(yùn)化失職，分清別濁失調(diào)，水濕水谷合污而下，而致泄瀉[8]。《素問至真要大論》病機(jī)十九條：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”；《醫(yī)學(xué)心悟》有“無濕不成瀉”，“濕多成五瀉”之說。輪狀病毒腸炎發(fā)病時(shí)多解稀水樣便、蛋花樣大便、無臭、無或少許黏液、無肛門紅赤，面色偏白，指紋淡紅，辨證多屬寒濕型泄瀉。

胃苓湯由平胃散合五苓散合方而成。平胃散出自《太平惠民和劑局方》，為燥濕和胃之劑，適用于濕濁阻濁，脾胃失和引起的嘔吐、泄瀉[9]；五苓散出自《傷寒論》，為利水滲濕之劑，適用于膀胱化氣不利，水濕內(nèi)聚引起的小便不利，水腫腹脹，嘔逆泄瀉，渴不思飲等癥。明代兒科名醫(yī)萬全《幼科發(fā)揮》：“秋月得之，傷濕瀉也。其證體重，所下溏糞，謂之濡瀉。宜滲濕、補(bǔ)脾、利小便，胃苓湯主之或升麻除濕湯?！狈街猩n術(shù)苦溫燥濕，厚樸行氣化濕，陳皮理氣化濕，澤瀉利水滲濕，豬苓淡滲利濕，炒白術(shù)、茯苓健脾化濕，桂枝甘溫通陽化氣利水，生姜、大棗、炙甘草調(diào)和諸藥，使脾濕去而正不傷。又濕困脾土，運(yùn)化轉(zhuǎn)輸失調(diào)，乳食易于停滯而成食積，此方消食之力不足，故于方中加炒三仙，諸藥合用使?jié)駶岬没瑲鈾C(jī)調(diào)暢，脾胃得健 ，共奏運(yùn)脾和中、化濕止瀉之功。

在臨床中，小兒推拿療法是治療小兒泄瀉最具優(yōu)勢(shì)及特色的中醫(yī)外治療法，在明清時(shí)期便形成了獨(dú)立的體系。清代徐謙光《推拿三字經(jīng)》中“若瀉肚，推大腸，一穴愈，來往忙，言五色，兼脾良，曲大指，補(bǔ)脾方?！币元?dú)穴推拿為特，臨床統(tǒng)計(jì)分析顯示三字經(jīng)流派小兒推拿療法治療腹瀉總有效率達(dá)86.09%[10]。用按摩等傳統(tǒng)方法治療小兒腹瀉方便快捷，在臨床上療效肯定[11]。因中醫(yī)傳統(tǒng)的治療手段副作用少，療效顯著，現(xiàn)越來越多的被患兒家屬所接受。該研究針對(duì)寒濕型輪狀病毒腸炎選用清補(bǔ)脾經(jīng)、清補(bǔ)大腸經(jīng)以加強(qiáng)脾與大腸的功能，揉板門為止瀉要穴，順運(yùn)內(nèi)八卦理氣健脾、和五臟，推腹天河為山西省名老中醫(yī)高啟旭的經(jīng)驗(yàn)穴，有強(qiáng)力止瀉之功，對(duì)急慢性腹瀉均有特效，捏脊、摩腹調(diào)理脾胃，諸穴合用共奏運(yùn)脾和中、化濕止瀉之功。

綜上所述，治療組經(jīng)小兒推拿合胃苓湯加味治療后臨床總有效率及臨床痊愈率顯著優(yōu)于對(duì)照組，明顯縮短患兒退熱時(shí)間、止瀉時(shí)間及食欲恢復(fù)正常時(shí)間，提示推拿療法合胃苓散加味治療小兒輪狀病毒腸炎臨床療效顯著，無不良反應(yīng)在，可明顯改善臨床癥狀，縮短治療時(shí)間，值得在臨床推廣應(yīng)用。