張立 李杰 楊屹 張迪 孟小芬 路燕 王志亮 曹罡
全球范圍內(nèi)膽石癥中膽總管結(jié)石的發(fā)病率大約為5%~15%[1],其處理原則為:一旦發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)癥狀,應(yīng)盡快取出結(jié)石。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)受到挑戰(zhàn),病人越來(lái)越接受腹腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)方式,其術(shù)后疼痛較小,胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較短,機(jī)體恢復(fù)較快,但在腹腔鏡下膽管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)后,病人仍需攜帶較長(zhǎng)時(shí)間的T管,給生活帶來(lái)了不便,且臨床中仍不時(shí)有T管脫出風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)(包括住院期間及出院恢復(fù)期間)[2-3]。
我們按照黃志強(qiáng)院士提出的“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”十二字治療方針,在尹飛飛等[4]的一期縫合技術(shù)之上,進(jìn)行改進(jìn),于LCBDE后,聯(lián)合十二指腸鏡技術(shù),放置鼻膽管于膽管內(nèi)減壓,一期縫合膽管。這項(xiàng)技術(shù)更加體現(xiàn)微創(chuàng)的理念,既進(jìn)行了膽管支撐,又進(jìn)行了膽管減壓,且減少術(shù)后腹腔粘連,電解質(zhì)丟失,以及避免T管意外脫出的風(fēng)險(xiǎn)。
收集西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科2016年12月至2017年3月收治的膽管結(jié)石病人64例,手術(shù)分為兩組,一組行LCBDE,另一組行三鏡聯(lián)合,膽管一期縫合,鼻膽管引流(三鏡聯(lián)合)。其中LCBDE組33例,三鏡聯(lián)合組31例(表1)。入選標(biāo)準(zhǔn):有反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛不適;術(shù)前經(jīng)腹部B超、上腹部CT、MRCP等檢查確診膽管結(jié)石;術(shù)前排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管狹窄、急性胰腺炎、急性化膿性膽管炎或壺腹部腫瘤等疾病。本手術(shù)與所有病人或家屬進(jìn)行充分溝通并簽署手術(shù)知情同意書(shū),臨床數(shù)據(jù)經(jīng)西安交通大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并嚴(yán)格遵照《赫爾辛斯基宣言》醫(yī)學(xué)倫理道德準(zhǔn)則實(shí)施。
表1 兩組病人臨床資料對(duì)比情況
三鏡聯(lián)合組按照LCBDE手術(shù)后,經(jīng)膽道鏡插入斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入膽管下端,并通過(guò)十二指腸乳頭至十二指腸腔內(nèi),麻醉師配合下十二指腸鏡經(jīng)口插入至十二指腸乳頭附近,活檢鉗夾取導(dǎo)絲軟端,退鏡并將斑馬導(dǎo)絲拉出體外,鼻膽管順斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入至膽總管并逆行經(jīng)鼻孔引出體外固定。用4-0無(wú)損傷可吸收縫線連續(xù)縫合膽管切口,經(jīng)鼻膽管注水,觀察膽管切口縫合后無(wú)滲漏,術(shù)后拔除鼻膽管前常規(guī)逆行造影(圖1)。
統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS(18.0版)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行,Pearsonχ2檢驗(yàn)計(jì)算不同術(shù)式與性別差異的關(guān)系,t檢驗(yàn)分析兩組間年齡,膽管直徑、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、住院費(fèi)用、引流量、引流時(shí)間,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
A.十二指腸鏡可見(jiàn)斑馬導(dǎo)絲頭端進(jìn)入十二指腸內(nèi)B.放置鼻膽管頭端進(jìn)入膽管,C.膽總管縫合后注水無(wú)滲漏 D.術(shù)后逆行造影圖1 三鏡聯(lián)合腹腔鏡下膽管探查術(shù)
32例行LCBDE手術(shù)均成功,術(shù)后拔除T管時(shí)間為14~30 d;另32例行三鏡聯(lián)合術(shù),其中31例手術(shù)成功,1例因膽管取石后,膽管內(nèi)仍有較多膿性絮狀物,因考慮鼻膽管內(nèi)徑較細(xì),術(shù)后易于阻塞,遂改為行LCBDE,放置T型管引流,其中2例出現(xiàn)一過(guò)性淀粉酶升高,無(wú)胰腺炎反應(yīng)。術(shù)后通氣時(shí)間為2~4 d,7 d左右拔除鼻膽管,均順利出院。
病人性別、年齡、膽管直徑、結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量在LCBDE及三鏡聯(lián)合組間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。
三鏡聯(lián)合組手術(shù)較LCBDE組住院費(fèi)用高(圖2),膽汁引流量明顯減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,圖3),膽汁引流管拔除時(shí)間明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,圖4),腹腔引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,圖5)。
圖2 鼻膽管及T管引流手術(shù)費(fèi)用對(duì)比
圖3 術(shù)后3 d鼻膽管及T管膽汁引流量對(duì)比情況 *P<0.05
圖4 術(shù)后膽汁引流管留置時(shí)間對(duì)比情況 *P<0.01
圖5 術(shù)后3 d腹腔引流量對(duì)比情況 *P>0.05
自從Stoker[5]完成首例腹腔鏡膽總管探查手術(shù)之后,膽管結(jié)石的治療已由開(kāi)腹手術(shù)轉(zhuǎn)向微創(chuàng)與內(nèi)鏡模式。雖然避免了腹壁切口,病人術(shù)后恢復(fù)時(shí)間大為縮短,但是理論上膽管術(shù)后留置T型管至少需要14 d,隨著病人年齡增大,體質(zhì)不同,留置時(shí)間可能需相應(yīng)延長(zhǎng),甚至1個(gè)月之余,給生活帶來(lái)了不便,存在電解質(zhì)失衡,膽道感染,且臨床中仍不時(shí)有T管脫出風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)(包括住院期間及出院恢復(fù)期間)[2-3,6-9]。
目前國(guó)內(nèi)肝外膽管結(jié)石的治療方式主要有三種方式:①ERCP;②開(kāi)腹膽管切開(kāi)取石,T管引流;③腹腔鏡下切開(kāi)取石,T管引流[10]。ERCP技術(shù)較為微創(chuàng)且恢復(fù)快,但其選擇性插管失敗率約為4%~18%,且發(fā)生胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染等并發(fā)癥可能性較大,約為5%~10%[11-14],同時(shí)病人及醫(yī)務(wù)人員需在X線監(jiān)視下操作,較長(zhǎng)時(shí)間暴露于射線對(duì)于其健康有所影響。傳統(tǒng)開(kāi)腹切開(kāi)膽管取石手術(shù)為傳統(tǒng)術(shù)式,其療效確切。但是因其創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、膽汁損失多,病人身體及心理壓力較大等的缺點(diǎn),隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展.也漸漸改變了其在治療膽總管結(jié)石中地位。
根據(jù)EAES的統(tǒng)計(jì)[15],膽管結(jié)石內(nèi)鏡治療的成功率僅為84%,腹腔鏡治療的成功率為83%,都低于腹腔鏡術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡組。因此可以認(rèn)為術(shù)中腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是一種有效的方式。
另有研究表明行膽總管探查術(shù)后膽總管一期縫合具有一定可行性[16-18],但術(shù)后Oddi括約肌痙攣、水腫可引起膽管高壓,膽總管直接縫合不放置任何膽管引流的適應(yīng)范圍相對(duì)局限,且膽漏發(fā)生率較高[19-21]。
我們?cè)谝黄诳p合基礎(chǔ)之上,利用三鏡逆行放置鼻膽管引流,避免了膽管高壓、膽管狹窄等情況出現(xiàn)導(dǎo)致的并發(fā)癥,為膽管結(jié)石的微創(chuàng)化治療提供了進(jìn)一步的手術(shù)基礎(chǔ)。三鏡聯(lián)合手術(shù)后病人明顯膽汁引流量減少(P<0.05),考慮在鼻膽管支撐膽管后膽汁更多引入腸腔,減少了電解質(zhì)丟失,對(duì)于機(jī)體的恢復(fù)更為有利,且腹腔引流差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)說(shuō)明術(shù)后膽漏、炎性滲出等較LCBDE沒(méi)有區(qū)別,膽汁引流管拔除時(shí)間明顯縮短(P<0.01),減少病人術(shù)后痛苦,雖然總體住院費(fèi)用有所上升,考慮為額外使用的鼻膽管及斑馬導(dǎo)絲費(fèi)用,但對(duì)于早日恢復(fù)生活、工作更為有利。
總而言之,三鏡聯(lián)合下鼻膽管引流治療膽管結(jié)石,達(dá)到了創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的目的,不失為目前治療膽管結(jié)石的理想選擇。