尿路草酸鹽結石預防的代謝評估及飲食干預（附946例報告）

吳林斌，陳 立，楊 均，鮑文朔

泌尿系結石嚴重影響患者的日常生活，導致經(jīng)濟負擔加重。有文獻報道，泌尿系統(tǒng)結石的10年復發(fā)率達到50%，兩次發(fā)病的中位間期是9年[1]，我國泌尿系結石成分中草酸鈣結石占90%以上[2]，結石病人術后如未經(jīng)防護，結石的復發(fā)率在50%～100%，如果術后依據(jù)結石成分分析結果接受防護的病人，結石復發(fā)率是10%～15%，將近90%的泌尿系結石患者可以通過結石成分分析及代謝評估等方法查明病因達到預防目的[3]。為研究尿路草酸鹽結石患者的機體代謝情況及影響因素，并隨訪觀察代謝紊亂患者進行飲食干預后泌尿系結石發(fā)生情況。溫州市人民醫(yī)院使用結石紅外光譜自動分析儀，分析收集2015年12月—2017年12月在溫州市人民醫(yī)院行輸尿管鏡取石、經(jīng)皮腎鏡取石、體外沖擊波碎石的946例草酸鹽結石患者，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)體外沖擊波碎石排出、輸尿管鏡碎石取石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石、膀胱鏡碎石取石和自行排出，全部結石紅外光譜自動分析儀確診含草酸鹽結石。符合上述標準的患者共989名，其中有43例患者失訪。共有946例患者被納入分析，男612例，女334例，年齡19～90歲，平均（40.7±10.8）歲。對入組的患者仔細詢問性別、年齡、酗酒吸煙情況、有無高血壓病、糖尿病、結石病史等相關危險因素及體重指數(shù)（BMI）評分，入院次日晨由護士采空腹靜脈血檢測血糖、血脂、總膽固醇等水平。

1.2 治療方法 對入組患者按《中國泌尿外科結石癥診斷治療指南》進行治療，分別行經(jīng)體外沖擊波碎石排出、輸尿管鏡碎石取石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石、膀胱鏡碎石取石術，術后復查泌尿系平片、泌尿系B超或者輸尿管CT，目標結石完全排出或殘留小于4 mm即判斷結石取凈，達到治愈標準。

1.3 結石成分測定 使用藍莫德（天津）科學儀器有限公司生產(chǎn)的LIIR-20型結石紅外光譜自動分析系統(tǒng)。先將結石清洗烘干，再與干燥的純溴化鉀混合，研磨至2 μ m左右，然后把微量粉末用頂模旋轉壓平做成標本，整體呈半透明狀，分布均勻，將標本放入紅外光譜自動分析槽中進行掃描，依據(jù)結石在紅外光區(qū)的吸收峰特征來確定結石的成分，電腦可自動解析吸收峰特征從而形成結石成分報告。

1.4 干預及分組 入院后由護士行常規(guī)結石預防宣教，術后依據(jù)結石成分分析結果給予患者預防建議。并隨機選取同時期內(nèi)結石復發(fā)者72名和無結石復發(fā)者74名，在總膽固醇、空腹血糖、高血壓、甘油三酯、體重指數(shù)等方面進行對比。

1.5 觀察指標 采用門診復查、電話回訪等方式進行，從結石治愈出院開始計算，要求在第3個月、6個月、1年及其后每年泌尿系B超、尿常規(guī)、泌尿系平片等檢查，明確結石復發(fā)情況并記錄結果（包括結石部位、大小），并同時記錄患者有無遵守個體化的飲食指導建議。包括每天的飲食控制情況、體重控制情況，飲水量、運動預防。隨訪期間再次出現(xiàn)腰背部疼痛，惡心嘔吐，血尿等癥狀；泌尿系平片、泌尿系B超或者輸尿管CT發(fā)現(xiàn)結石，則明確診斷結石復發(fā)。隨訪終點為再次出現(xiàn)泌尿系結石或者到統(tǒng)計時間結束（2017年12月）。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率表示，進行χ2檢驗。正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差表示，進行t檢驗，非正態(tài)分布計量資料用Wilcoxon秩和檢驗，并對同時期內(nèi)結石復發(fā)者和無結石復發(fā)者有統(tǒng)計學意義的高血壓、空腹血糖、甘油三酯、體重指數(shù)、總膽固醇等方面進行Logistic多因素回歸分析。

2 結果

2.1 尿路結石部位及成分分析 本地區(qū)草酸鹽結石男性患者占62.40%，多于女性；31～70歲之間為高峰年齡（占總比例的82.2%）；上尿路草酸鹽結石所占比例達91%，明顯多于下尿路結石；946例草酸鈣結石中單純草酸鈣結石（包括一水草酸鈣和二水草酸鈣）占28.7%，混合性結石564例，占71.3%，主要為草酸鈣與碳酸磷灰石的混合成分占64.5%。見表1。

表1 草酸鹽結石成分構成情況（n，%）

2.2 飲食指導后尿路結石復發(fā)率 平均隨訪11個月（3～24個月），草酸鈣結石患者無復發(fā)者855例（90.3%），其中遵循飲食指導的614例（71.8%），復發(fā)者未遵循飲食指導的72例（79.1%）。飲食指導對預防草酸鹽結石復發(fā)的回歸系數(shù)是顯著的（P＜0.05）。

2.3 草酸鹽結石復發(fā)的單因素分析結果 隨機選取同時期內(nèi)結石復發(fā)者72名和無結石復發(fā)者74名，前者在血壓、空腹血糖、甘油三脂、總膽固醇、BMI等指標偏高，其t值分別為2.8、2.7、2.8、2.1、2.7，具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 草酸鈣結石與相關危險因素

2.4 草酸鹽結石復發(fā)的多因素分析結果 對有統(tǒng)計學意義的變量進行Logistic回歸分析多因素分析，選入回歸模型的有BMI、空腹血糖、高血壓、甘油三酯及總膽固醇，其OR值分別為1.32、1.17、1.54、1.47、1.13，具有統(tǒng)計學意義，表示尿路草 酸鹽結石復發(fā)與機體的上述指標密切相關。見表3。

表3 草酸鈣結石與相關危險因素的Logistic回歸分析結果

3 討論

隨著微創(chuàng)技術在泌尿系結石治療領域的不斷運用，去除結石治療已不在像以往那么困難，但結石病程卻難以改變[4]。不同地區(qū)的人群因飲食習慣和地域有所不同，其結石構成成分也會不同，據(jù)統(tǒng)計，泌尿系結石以草酸鈣為主，此次統(tǒng)計結果發(fā)現(xiàn)本地區(qū)以草酸鹽為主占87.9%，其中混合型草酸鈣達到89.9%，符合國內(nèi)外文獻報道[5-6]。草酸鹽結石治愈后的復發(fā)率高達60%～80%，國內(nèi)外大部分專家認為，草酸鹽結石形成的一個重要的外部因素在于飲食，結石的飲食預防已引起國內(nèi)外學者的重視[7]。根據(jù)結石分析結果，采取針對性的飲食，去除結石的易發(fā)誘因，可顯著降低泌尿系結石的復發(fā)率[8]。本研究中草酸鈣結石患者治愈后平均隨訪3～24個月，無復發(fā)者為855例（90.3%），其中遵循飲食指導為614例（71.8%），復發(fā)者為91例（9.7%），未遵循飲食指導是72例（79.1%），統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)其卡方值為96.3，有統(tǒng)計學意義，回歸系數(shù)是–2.270，說明飲食指導是預防草酸鹽結石復發(fā)的保護因子，即遵循飲食指導的人草酸鹽結石復發(fā)的可能性更小。

近年來，國人的生活習慣和飲食結構都發(fā)生了很大的變化，越來越多的研究結果證實了腎結石與代謝綜合征相關。草酸鹽結石形成的重要因素是尿中草酸的濃度和鈣離子濃度的過度飽[9]。正常情況下，日常生活中草酸鹽主要由兩個途徑產(chǎn)生：體內(nèi)代謝產(chǎn)生和食物中攝取，其中肝內(nèi)合成和維生素C代謝的產(chǎn)生的草酸占人體大約80%，20%是來自食物中的草酸，腸道內(nèi)的草酸能和鈣離子結合，形成能隨糞便排出體外的不溶性草酸鈣，而在鈣攝入不足情況下，腸道內(nèi)未被結合的游離草酸會被吸收，在尿液中和尿鈣結合，從而導致不溶性草酸鈣結晶的形成和沉淀，研究發(fā)現(xiàn)草酸鹽在腸道中的吸收的多少，會決定是尿液中草酸鹽的含量變化。Eisner等[10]的研究表面，與血糖正常的結石患者相比，糖尿病患者每日排泄草酸鹽的量高出6.43 mg，有高血壓的結石患者比血壓正常的結石患者平均每天多排泄25.6 mg尿鈣。

國內(nèi)外學者認為脂質代謝異常對腎臟的損害是結石發(fā)病的誘因。Kamanna等[11-12]的“脂質腎毒性學說”指出，機體細胞內(nèi)脂質代謝異常導致的炎性反應，機體無法代償，在炎性因子作用下，細胞膜可表達出大量的清道夫受體，進一步攝取氧化低密度脂蛋白，而此類脂蛋白細胞毒性更大。此外高脂血癥會對系膜細胞表面的低密度脂蛋白受體表達起到負反饋調節(jié)，而炎性因子可阻斷此機制，即便在高脂環(huán)境下系膜細胞也表達大量的低密度脂蛋白受體，低密度脂蛋白被大量攝入系膜細胞內(nèi)，大大超過細胞清除能力，而使之最終變成泡沫細胞。另外研究發(fā)現(xiàn)攝入大量動物性蛋白后會引起人體酸性產(chǎn)物增加[13]，或者體內(nèi)可以緩沖酸性環(huán)境的堿流失，從而使酸堿平衡失調，在大量酸性代謝產(chǎn)物的作用下，抑制了腎對鈣的重吸收減少，尿鈣排出增多，草酸鈣形成隨之增加。當濃縮時，尿液的飽和度增加，草酸鈣析出，從而導致腎臟草酸鹽結石形成[14]。因此，限食脂肪和動物性蛋白的攝入，可以防止草酸鹽結石形成。Taylor等[15]研究患者身體質量指數(shù)和24 h尿成分發(fā)現(xiàn)，隨著BMI增加，尿液中的鈉、枸櫞酸鹽、磷酸鹽、鈣、草酸鹽、尿酸和鉀也增加，而尿液的pH值出現(xiàn)降低。此研究還發(fā)現(xiàn)即使健康人群（BMI正常范圍內(nèi)），隨著BMI增高，患腎結石的風險也增加，因此機體代謝情況與尿石癥形成密切相關。

尿路草酸鹽結石與機體的代謝情況密切相關，應用紅外光譜分析技術明確結石成分，對草酸鹽結石患者采取針對性的飲食指導，對降低草酸鹽結石的復發(fā)具有重要的臨床意義。