仰臥單腿“下沉”體位在股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床應(yīng)用

周蓓，唐淼，趙鵬，劉長征

(安徽省宿州市立醫(yī)院骨科，安徽 宿州 234000)

股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時體位多采用仰臥單腿截石位[1-2]；該體位為防止影響術(shù)中透視，常需要健側(cè)髖、膝部過度屈曲外展，但過度屈曲外展會造成牽拉致使健側(cè)肌肉損傷[3]。本研究目的就是找出最佳透視體位，給術(shù)者提供良好的術(shù)中透視，減少患者肢體損傷，我們在目前傳統(tǒng)體位的基礎(chǔ)上進行改良，采用仰臥單腿“下沉”體位用于治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折并在臨床實際應(yīng)用中取得較好的效果?，F(xiàn)回顧性分析我院自2016年5月至2017年5月間在用PFNA治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時采用兩種不同體位(仰臥單腿“下沉”體位和單腿截石體位)的患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除 選取2016年5月至2017年5月間我科在腰麻下行PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折50例。按雙盲法將患者隨機分為仰臥單腿“下沉”體位組(A組)25例與單腿截石位組(B組)25例。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)及術(shù)后觀察。

入選標準：a)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of aneshesiologists，ASA)評級Ⅰ～Ⅱ級；b)年齡>60歲)；c)單側(cè)髖部骨折；d)能配合調(diào)查并理解疼痛評分者；e)簽署知情同意。排除標準：a)不符合上述條件者；b)神經(jīng)、精神功能異常者；c)嚴重的心腦血管疾病、糖尿病、未控制的心絞痛；d)腎功能不全者。

1.2 一般資料 A組25例，男15例，女10例；年齡64～83歲，平均(74.3±3.7)歲；左側(cè)12例，右側(cè)13例；受傷原因：交通傷3例，意外跌倒22例；按國際內(nèi)固定研究學會股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型：A1型5例，A2型14例，A3型6例。B組25例，男16例，女9例；年齡65～82歲，平均(76.3±4.0)歲；左側(cè)15例，右側(cè)10例；受傷原因：交通傷4例，意外跌倒21例；按國際內(nèi)固定研究學會股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型：A1型6例，A2型15例，A3型4例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法 50例患者均采取腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥于骨科牽引床會陰部給予凝膠墊襯墊或厚棉墊保護后抵于阻擋柱。

其中，A組患者將上半身偏向健側(cè)，患肢水平位固定于牽引支架上，患肢內(nèi)旋、內(nèi)收伸直位。健側(cè)下肢較患肢后伸15°～20°，下肢軟墊支撐保護，形成“下沉”體位，C型臂放置于健側(cè)穿過牽引床，與牽引床垂直(見圖1)。B組患者上半身偏向健側(cè)，患肢水平位、健肢屈髖90°、外展70°～80°、屈膝90°位，C型臂置于病人兩腿之間。

主刀醫(yī)師在C型臂透視下對患肢進行骨折端復(fù)位，待復(fù)位滿意后行消毒鋪巾，于轉(zhuǎn)子頂點向近端做一3 cm切口，于大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)側(cè)約0.5 cm植入導針，沿導針擴大股骨近端，選擇合適主釘插入，透視調(diào)整插入深度，在瞄準具下鉆入股骨頸導針，透視正位及軸位，盡可能使導針位于股骨頸中下1/3處，擴鉆后打入合適長度螺旋刀片，使尖頂距小于2.5 cm。用瞄準具鎖定遠端，根據(jù)骨折穩(wěn)定程度決定遠端鎖定是動力固定或靜力固定。安裝尾帽，沖洗后放置引流管逐層閉合切口，術(shù)后常規(guī)攝片。

1.4 觀察指標 觀察記錄術(shù)中出血量、手術(shù)操作時間、術(shù)中透視次數(shù)、相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況、骨折愈合時間及末次隨訪時髖關(guān)節(jié)Harris評分。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時間和Harris評分為計量資料，采用t檢驗進行兩組間的比較，兩組性別及骨折分型比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

圖1 A組患者術(shù)中呈“下沉”體位，C型臂放置于健側(cè)穿過牽引床，與牽引床垂直

兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后14 d拆線，切口均Ⅰ期或甲級愈合，術(shù)后均無感染、壓瘡、墜積性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。A組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)中透視次數(shù)均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組患者中術(shù)后有6例出現(xiàn)會陰部不適，2例出現(xiàn)健側(cè)肌肉損傷；A組患者未出現(xiàn)相似情況。兩組患者骨折愈合時間及末次隨訪時患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者觀察指標對比

3 討 論

3.1 仰臥單腿“下沉”體位治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)點 臨床實際工作中多采用仰臥單腿截石位行PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)[4]，由于此體位在術(shù)中C型臂透視下可得到較為滿意的患側(cè)正側(cè)位片，可使操作相對簡便并且內(nèi)固定失敗風險低，在現(xiàn)行的臨床工作上得到了廣泛應(yīng)用[5]。但其缺點主要是該體位需要極度外展健側(cè)髖膝部，術(shù)后患者常常出現(xiàn)會陰部不適和健側(cè)肢體的肌肉損傷，對于老年患者而言往往會有健側(cè)肢體骨折的風險[3]。本次研究中單腿截石位組同樣出現(xiàn)2例術(shù)后健側(cè)肢體肌肉牽拉損傷，6例術(shù)后會陰部不適。黃鳳琪[6]等的研究結(jié)果也同樣證明此觀點。在仰臥單腿截石位下手術(shù)時常需要把C型臂置于患者兩腿之間，如果健側(cè)外展屈曲髖膝不充分的話可能會影響術(shù)中的透視，致使操作者需多次反復(fù)移動C型臂重新調(diào)整投射位置，既增加了術(shù)中透視次數(shù)，同時增加了手術(shù)時間和術(shù)中的出血量[7]。本次研究中，我們采取仰臥單腿“下沉”體位用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折相比傳統(tǒng)單腿截石位，可明顯避免牽引所導致的相關(guān)并發(fā)癥。由于C型臂在該體位下置于健側(cè)，為避免機器移動我們多在擺放好后即鎖定剎車系統(tǒng)，僅需在切換透視時，移動力臂及改變投射傾斜角度，無須再次移動C型臂進行反復(fù)調(diào)試透視角度，因此可大大避免了術(shù)中X線輻射損傷[8]。本研究中A組透視次數(shù)和手術(shù)時間均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本次研究在術(shù)中出血量和手術(shù)時間的對比中，A組術(shù)中出血量及手術(shù)時間顯著少于B組，我們認為此結(jié)果得益于術(shù)中透視次數(shù)的減少。本研究目的就是找出最佳的透視體位，給予術(shù)者提供良好的術(shù)中透視，才能有滿意的復(fù)位和固定，本研究結(jié)果顯示“下沉”體位較傳統(tǒng)截石體位具有較多的優(yōu)勢，更加符合高效、便捷的手術(shù)理念[9]，為實際臨床工作提供方便，同時也減少了放射對醫(yī)患護人員的損害。

3.2 仰臥單腿“下沉”體位治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折操作注意事項 任何手術(shù)方式的選擇及體位的擺放均應(yīng)遵守微創(chuàng)、方便操作的手術(shù)理念，以減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患者滿意度和改善患者生活質(zhì)量為宗旨：a)擺放下沉體位前常規(guī)牽引復(fù)位，將上半身偏向健側(cè)，患肢內(nèi)旋、內(nèi)收伸直位；b)術(shù)中透視配備專人操作；c)術(shù)中盡量避免對軟組織及骨膜過多剝離，防止術(shù)后隱性失血增加；d)透視側(cè)位像時可前后傾斜多個部位投照，以協(xié)助判斷骨折復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定大小位置[6]。

綜上所述，我科在行PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時采用仰臥“下沉”體位，操作方便，臨床應(yīng)用效果滿意，手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)中失血量均較傳統(tǒng)體位有較多優(yōu)勢，值得在廣大基層醫(yī)院推廣。