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    經(jīng)皮加壓鋼板與空心螺釘治療老年無(wú)移位股骨頸骨折的比較

    2018-08-25 03:16:26舒詩(shī)軍赫金輝李曉旭
    實(shí)用骨科雜志 2018年8期
    關(guān)鍵詞:正位線片移位

    舒詩(shī)軍,赫金輝,李曉旭

    (福建省廈門(mén)市第五醫(yī)院骨科,福建 廈門(mén) 361101)

    股骨頸骨折常見(jiàn)于老年患者,約占髖部骨折的50%[1],移位型的股骨頸骨折因內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死率高達(dá)30%[2-3],因此,大多數(shù)學(xué)者建議移位型老年患者股骨頸骨折采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù),以避免內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合和股骨頭壞死的發(fā)生[4]。對(duì)于老年無(wú)移位股骨頸骨折(即Garden Ⅰ、Ⅱ型)目前常用的治療方法為內(nèi)固定術(shù),既可以避免非手術(shù)治療引起骨折再移位,又可避免保守治療需要延長(zhǎng)臥床時(shí)間而導(dǎo)致的諸如褥瘡、墜積性肺炎以及泌尿系感染等并發(fā)癥[5]。股骨頸骨折常用內(nèi)固定為動(dòng)力髖螺釘和空心螺釘。因空心螺釘可以微創(chuàng)置入,創(chuàng)傷小,目前應(yīng)用最為廣泛。但空心螺釘也存在抗旋轉(zhuǎn)及剪切力較差的缺點(diǎn),因此近年來(lái)一些學(xué)者采用經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous comperssion plating,PCCP)治療股骨頸骨折,并取得滿(mǎn)意療效[6-9]。但這些研究多為中青年股骨頸骨折患者,對(duì)于老年患者是否適用,報(bào)道較少,因此本文回顧性分析我科2011年6月至2014年6月采用閉合復(fù)位3枚空心螺釘和PCCP治療68例老年無(wú)移位型股骨頸骨折患者的臨床資料,旨在比較兩種手術(shù)方式的臨床療效。

    1 資料與方法

    1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):a)年齡≥60歲者;b)無(wú)移位型股骨頸骨折(GardenⅠ、Ⅱ型)者;c)采用PCCP或者3枚空心螺釘固定者;d)閉合復(fù)位成功者;e)手術(shù)時(shí)間為2011年6月至2014年6月者;f)隨訪時(shí)間>12個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn):a)受傷前有同側(cè)癥狀性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者;b)受傷前不能獨(dú)立行走者;c)既往有同側(cè)股骨頸骨折病史者;d)病理性骨折者。

    1.2 一般資料 根據(jù)上述選擇標(biāo)準(zhǔn),共68例老年無(wú)移位型股骨頸骨折患者納入本研究。其中,男24例,女44例;年齡60~92歲,平均(71.1±12.9)歲。根據(jù)固定方式不同,將患者分為PCCP組(骨折采用PCCP固定)和空心螺釘組(骨折采用3枚空心螺釘固定)PCCP組共32例,男性11例,女性21例;年齡60~92歲,平均(73.1±13.8)歲;受傷原因?yàn)榈鴤?7例,車(chē)禍傷5例;外傷至手術(shù)時(shí)間2~4d,平均(2.5±0.8)d??招穆葆斀M共36例,男性13例,女性23例;年齡60~81歲,平均(69.8±12.9)歲;受傷原因?yàn)榈鴤?0例,車(chē)禍傷6例;外傷至手術(shù)時(shí)間2~4d,平均(2.3±0.6)d。兩組患者術(shù)前年齡、性別、受傷原因及受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.3 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉下手術(shù),平臥于可透視的骨科牽引床上,閉合復(fù)位成功后手術(shù)。PCCP組:在C型臂透視下,以小轉(zhuǎn)子上緣為準(zhǔn),于患肢外側(cè)向下做長(zhǎng)約2 cm的切口,平行切開(kāi)髂脛束,鈍性分離股外側(cè)肌。將安裝有瞄準(zhǔn)器的PCCP向遠(yuǎn)端插入,正位透視下顯示鋼板緊貼股骨并與其長(zhǎng)軸平行,透視下調(diào)整鋼板高度,使股骨頸遠(yuǎn)端加壓螺釘位于股骨距切線上2~3 mm。固定定位針,以瞄準(zhǔn)器第2個(gè)垂直孔為中心做長(zhǎng)為3~4 cm的切口,插入骨鉤,固定鋼板遠(yuǎn)端,正位透視下根據(jù)定位針再次確認(rèn)遠(yuǎn)端加壓螺釘?shù)奈恢茫瑐?cè)位上則根據(jù)定位針的指向確認(rèn)該加壓螺釘?shù)奈恢?應(yīng)指向股骨頭中央)。分別擰入遠(yuǎn)端頭頸加壓螺釘、3枚股骨干螺釘及近端頭頸加壓螺釘。術(shù)畢,逐層縫合,包扎切口。空心加壓螺釘組:在C型臂透視下,在股骨大轉(zhuǎn)子下方做一個(gè)5~6 cm的縱形切口,將皮膚、皮下組織、闊筋膜和股外側(cè)肌依次切開(kāi),在透視及平行導(dǎo)向器引導(dǎo)下向股骨頸內(nèi)打入3枚呈三角形平行導(dǎo)針,正側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針位置佳后,測(cè)深確定螺釘長(zhǎng)度,沿導(dǎo)針擰入3枚空心螺釘,螺釘尖端位于股骨頭軟骨下約5 mm。術(shù)畢,逐層縫合,包扎切口。

    1.4 術(shù)后處理 兩組患者切皮前約30 min靜脈使用頭孢唑林鈉2 g,術(shù)后再使用1 d。低分子肝素鈉皮下注射預(yù)防深靜脈血栓。兩組患者術(shù)后處理方式相同,即術(shù)后1d鼓勵(lì)患者在助行器或雙拐下部分負(fù)重活動(dòng),術(shù)后2~3個(gè)月根據(jù)復(fù)查X線片(骨折線模糊)及患者耐受情況逐漸完全負(fù)重?;颊叱鲈汉螅笥谛g(shù)后半年內(nèi)每個(gè)月隨訪1次,以后每3個(gè)月隨訪1次。

    1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、患者術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能(采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分)以及完全負(fù)重時(shí)間。觀察兩組術(shù)后骨折不愈合、股骨頭壞死、退釘及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

    2 結(jié) 果

    兩組患者均順利完成手術(shù),切口均一期愈合,所有患者術(shù)后1~3 d拍X線片。兩組患者均獲隨訪,PCCP組隨訪時(shí)間為12~60個(gè)月,平均(27.8±11.8)個(gè)月,空心螺釘組隨訪時(shí)間為12~60個(gè)月,平均(25.7±13.9)個(gè)月,兩組患者隨訪時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間以及末次隨訪時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分等比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1)。但PCCP組患者術(shù)后3個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分顯著高于空心螺釘組,而完全負(fù)重時(shí)間顯著短于空心螺釘組(P<0.05,見(jiàn)表1)。

    至末次隨訪時(shí),PCCP組無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥,而空心螺釘組有6例(16.7%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥,其中股骨頭壞死1例,髖內(nèi)翻2例,退釘3例,兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。

    典型病例一為78歲男性患者,因跌傷致左髖部疼痛入院,診斷為左股骨頸骨折(Garden Ⅱ型),于傷后3d行PCCP內(nèi)固定術(shù),術(shù)后療效滿(mǎn)意(見(jiàn)圖1~3)。典型病例二為75歲男性患者,因跌傷致左髖部疼痛入院,診斷為左股骨頸骨折(Garden Ⅱ型),于傷后3d行3枚空心螺釘內(nèi)固定術(shù),術(shù)后療效滿(mǎn)意(見(jiàn)圖4~6)。

    表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后資料比較

    圖1 術(shù)前正位X線片示左股骨頸骨折(Garden Ⅱ型) 圖2 術(shù)后正位X線片示骨折無(wú)移位,內(nèi)固定位置滿(mǎn)意 圖3 隨訪36個(gè)月時(shí)正位X線片示骨折愈合,無(wú)股骨頭壞死征象

    圖4 術(shù)前正位X線片示左股骨頸骨折(Garden Ⅱ型) 圖5 術(shù)后正位X線片示骨折無(wú)移位,內(nèi)固定位置滿(mǎn)意 圖6 隨訪28個(gè)月時(shí)正位X線片示骨折愈合,無(wú)股骨頭壞死征象

    3 討 論

    老年患者常合并骨質(zhì)疏松,其股骨頸骨折常因低能量損傷引起,對(duì)于移位型老年股骨頸骨折術(shù)后易繼發(fā)股骨頭壞死,因而大多數(shù)學(xué)者建議選用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[10-12]。但是,對(duì)于無(wú)移位型老年股骨頸骨折,多數(shù)學(xué)者建議行內(nèi)固定治療,既可以避免非手術(shù)治療長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥,又可以保留自己的關(guān)節(jié)[5]。近些年來(lái),PCCP應(yīng)用于治療中青年移位型股骨頸骨折,取得了滿(mǎn)意的療效[6-9]。但在老年患者中,療效如何仍不清楚,因此本研究比較PCCP和空心螺釘在老年無(wú)移位型股骨頸骨折患者的療效,結(jié)果表明PCCP組患者術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于空心螺釘組,完全負(fù)重時(shí)間短于空心螺釘組,且術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于空心螺釘組,說(shuō)明PCCP治療老年無(wú)移位型股骨頸骨折療效優(yōu)于空心螺釘。

    理想的股骨頸骨折內(nèi)固定不僅能夠抵抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力、剪切力,還需要軸向的壓應(yīng)力,這樣才能有利于骨折的愈合。PCCP是利用雙軸頭頸螺釘減少骨折端旋轉(zhuǎn)應(yīng)力,促使其保持在某一個(gè)固定的角度,同時(shí)經(jīng)皮加壓鋼板固定可以有效的抵御周期性軸向和扭轉(zhuǎn)造成的復(fù)合應(yīng)力,生物力學(xué)穩(wěn)定性較好[13-14]。經(jīng)皮加壓鋼板遠(yuǎn)端呈現(xiàn)骨膜刀樣設(shè)計(jì),鋼板更加容易插入,同時(shí)也可以避免骨膜剝離,頭頸主釘與鋼板設(shè)計(jì)為套筒式,因此螺釘與鋼板形成成角穩(wěn)定的同時(shí),又可產(chǎn)生滑動(dòng)加壓作用,2枚頭頸螺釘具有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)負(fù)荷能力[15]。有研究報(bào)道,在生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中動(dòng)力髖螺釘能夠抵御2倍于多枚空心螺釘承受的應(yīng)力,從而更好的維持骨折的穩(wěn)定[16-17]。Brandt等[14]在人造骨和尸體骨進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)試,結(jié)果表明PCCP能夠抵御近2倍于動(dòng)力髖螺釘所承受的周期軸向和扭轉(zhuǎn)的復(fù)合應(yīng)力。其次,PCCP頭頸螺釘具有滑動(dòng)加壓功能,術(shù)者能在術(shù)中加壓骨折端,患者術(shù)后負(fù)重后也會(huì)起到持續(xù)加壓的作用。由于PCCP存在生物力學(xué)上的優(yōu)勢(shì),故PCCP治療患者完全負(fù)重時(shí)間較早,早期功能較好,以及總體并發(fā)癥發(fā)生率也較低。

    PCCP也可微創(chuàng)置入,如研究顯示兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間均相似。PCCP在置入時(shí),所需皮膚切口較小,對(duì)于軟組織的剝離相對(duì)較少,骨折斷端復(fù)位時(shí),無(wú)需對(duì)骨折斷端處的骨膜和軟組織進(jìn)行剝離,有利于骨折端血運(yùn)功能的恢復(fù),促進(jìn)骨折愈合[6-9],因此,PCCP也具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn),且生物力學(xué)穩(wěn)定性?xún)?yōu)于空心螺釘。

    綜上所述,PCCP與空心螺釘治療老年無(wú)移位股骨頸骨折,均可獲得滿(mǎn)意的臨床療效,但是前者具有早期功能好、完全負(fù)重早以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

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