劉楚玉教授運用養(yǎng)血活血、通絡(luò)利水法論治視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫的經(jīng)驗*

吳虎強 張安婷 王楠楠 王振華 李玲婧 羅 燕

（云南中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500）

視網(wǎng)膜靜脈阻塞，視網(wǎng)膜血管性眼病最為常見的一種，以眼底靜脈擴張迂曲，視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫等為主要眼底表現(xiàn)［1］，其并發(fā)癥黃斑水腫是導(dǎo)致患者視力喪失的主要原因，并且嚴重或長期的黃斑水腫會對視力造成永久的損害［2-5］；該病在視網(wǎng)膜疾病中有著極高的發(fā)病率，僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變［6］。

劉楚玉教授為云南省名老中醫(yī)、云南省第3批中醫(yī)藥師帶徒指導(dǎo)老師，從事臨床、科研與教學(xué)工作近50年，擔(dān)任眼科及針灸科學(xué)科帶頭人多年，學(xué)驗豐富，擅長局部辨證與全身辨證結(jié)合、中藥聯(lián)合針灸治療眼疾。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)2年，獲益匪淺，現(xiàn)將劉楚玉教授治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫經(jīng)驗總結(jié)如下，以飱同道。

1 視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫

視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫，屬于中醫(yī)學(xué)中 “暴盲”“視瞻昏渺”范疇，是全身性疾病在眼的局部表現(xiàn)。古籍《證治準繩·雜病·七竅門》中記載“其平日素?zé)o他病，其外輪廓不傷，其內(nèi)瞳神不損，倏然盲而不見”，即平素?zé)o其他基礎(chǔ)疾病，眼外觀端好，突發(fā)視力下降，視物不清的癥狀。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中對暴盲的病名進行分化解析，認為視網(wǎng)膜靜脈阻塞為“絡(luò)損暴盲”［7］或“絡(luò)阻暴盲”［8］疾?。弧包S斑水腫”的病名在古籍中并無記載，僅明·王肯堂的《證治準繩·七竅門》中描述“目內(nèi)外別無證候者，但曰自視昏渺，蒙昧不清”、“謂視直如曲也，弓弦界尺之類，皆視之如鉤”等和傅仁宇的《審視瑤函》中記載“視物不清，視大為小”，皆類似于現(xiàn)代疾病病名“黃斑水腫”的臨床表現(xiàn)［9］。

2 病因病機

劉楚玉教授認為視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的發(fā)病，多因暴怒傷肝，肝調(diào)暢氣機功能失調(diào)，氣血逆亂，升降失調(diào)，上沖目絡(luò)，使目絡(luò)血流不暢，血溢脈外；或情志不暢，氣滯血瘀，阻瘀于目中孫絡(luò)，瘀久則溢于脈外；或火熱上炎，灼傷目絡(luò)，氣血通行不暢，血液溢于脈外；最終導(dǎo)致有形之血不能回流，瘀阻于目中脈道，使血溢脈外，阻滯神光發(fā)越。但在治療中，無論本病由何種病因引起，其客觀結(jié)果皆為瘀血形成，脈絡(luò)瘀阻、瘀血溢于脈外；溢于脈外之有形之血，阻滯神光發(fā)越，導(dǎo)致視力驟降，治療當從病理產(chǎn)物的形成及清除瘀血、水腫為首要任務(wù)入手，以養(yǎng)血之法，防止新的病理產(chǎn)物形成，以活血通絡(luò)利水之法，給邪以出路，恢復(fù)神光發(fā)越之通路。

3 治療經(jīng)驗

3.1 養(yǎng)血活血通絡(luò) 劉楚玉教授指出“脈絡(luò)”為眼底氣血運行之通道，由于氣血運行不暢，阻滯于脈絡(luò)之中，而形成瘀血、出血之證，故在治療時，以活血為根本，養(yǎng)血通絡(luò)為主要原則，在活血基礎(chǔ)上，加以行氣、養(yǎng)血、通絡(luò)；因“氣為血帥，血為氣母”，所有瘀血，莫不與氣機阻滯，氣血運行不暢相關(guān)，以行氣藥率領(lǐng)大量活血通絡(luò)藥物推動血液運行，達到治療效果；且在《血證論》中有記載“目絡(luò)內(nèi)有瘀血，氣機不通，不能行水上行……使離經(jīng)之血集聚日久，化為痰水”，意為瘀血日久，必有痰水導(dǎo)致水腫。劉楚玉教授在治療時，結(jié)合經(jīng)典及自己多年經(jīng)驗，強調(diào)本病客觀結(jié)果乃有形病理產(chǎn)物聚集，當以養(yǎng)血活血通絡(luò)為主，臨床中多運用養(yǎng)血活血藥物四物湯合失笑散為主方，加以路路通、地龍等通絡(luò)藥物，使得眼底脈絡(luò)通暢，血液行于脈道而自化。

3.2 利水滲濕 劉楚玉教授指出，在視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫治療中，瘀血與瘀水為相同病機。在生理上，同出一源，且互為生成之源，因飲入食物的水谷精微，在后天脾胃化生后生成津液，滲入脈絡(luò)，化為血液，早在《靈樞·癰疽》就有記載“腸胃受谷……中焦氣出如露，后上注溪谷，滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”。在病理上，相互轉(zhuǎn)化，瘀血在得氣化后，化而為水；若水濕停聚，阻滯脈絡(luò)，化為瘀血，二者互不相離，《血證論》也指出 “血病而不離乎水、水病而不離乎血”，強調(diào)了此病機。故在治療過程中，當注意配伍以利水滲濕藥物，方選用四苓湯加減，使得病邪從水離去，水濕去瘀血自化。

4 經(jīng)驗用方

劉楚玉教授自擬“明目活血湯”治療網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫，是結(jié)合四物湯、失笑散、四苓湯加減化裁而成，主要組成為生地黃、當歸、川芎、赤芍、蒲黃、五靈脂、澤瀉、茯苓、白術(shù)、豬苓、雞血藤、菊花、路路通、車前子、地龍、甘草。方中以四物湯為君，失笑散、雞血藤、白術(shù)、澤瀉、茯苓、豬苓為臣，地龍、路路通為佐，菊花、甘草為使。當歸、生地黃合用活血養(yǎng)陰祛瘀，使瘀去而陰不傷；赤芍、川芎、蒲黃、五靈脂行氣活血化瘀；白術(shù)、澤瀉、茯苓、豬苓利水滲濕，祛除有形之水邪，且給邪以出路，瘀血方可隨水而去；路路通、地龍佐助臣藥以利水通絡(luò)，使得神光發(fā)越之通絡(luò)通暢；菊花為使，引諸藥上達頭目，作用于目中脈絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥；全方配合，共奏養(yǎng)血活血、通絡(luò)利水之功效，使有形之邪得以消散，神光發(fā)越之通道通暢，神光得以發(fā)越目方可視物。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)在川芎中提取的成分川芎嗪能夠使視網(wǎng)膜血管容量增加，缺血缺氧對視網(wǎng)膜的損害也減?。?0］；該方活血化瘀藥物中，大多藥物有著擴張血管，改善組織缺血缺氧狀態(tài)，降低毛細血管通透性，促進滲出物吸收的作用［11］，該方中大部分活血化瘀藥物具有抑制動脈粥樣硬化［12-16］，降低血漿黏度及全血黏度，緩解微循環(huán)障礙，降低血管組織中內(nèi)皮生長因子的含量，以抑制新生血管的形成，促進眼底出血、滲出物及水腫的吸收；四苓散乃五苓散去桂枝，發(fā)現(xiàn)具有著良好的利尿、消腫、降壓等作用［17］。

5 驗案舉隅

患某，女性，65歲，2017年3月7日首診，因“右眼視力驟降3月余”就診。曾在外院診斷為：1）右眼視網(wǎng)膜顳下支靜脈阻塞；2）右眼黃斑水腫。建議右眼進行抗-VEGF藥物玻璃體腔注射，患者婉拒。為求中醫(yī)治療，遂來我院就診?；颊攥F(xiàn)癥：右眼視物模糊不清，伴有輕微眼球脹痛，性情抑郁，納眠差。舌質(zhì)紅有邊瘀點，苔薄白，脈弦滑。既往史：否認有冠心病、糖尿病、高血壓等病史，否認有乙肝、肺結(jié)核等傳染病病史，無外傷、輸血史，無酗酒、吸煙等不良嗜好。?？茩z查：右眼裸眼視力（VOD）0.02，左眼裸眼視力（VOS）0.6，雙眼啟閉自如，結(jié)膜輕度充血，無水腫，角膜透明，kp（-），雙眼前房深淺正常，虹膜紋理清晰，無前后粘連，雙眼瞳孔形圓，約3.5 mm×3.5 mm，右眼對光反射遲鈍，左眼對光反射存在，雙眼晶狀體輕度混濁，右眼靜脈迂曲怒張，顳下象限片狀出血，出血累及黃斑，中心凹反光消失，左眼視盤邊緣清色淡紅，杯盤比（C/D）約0.5，動靜脈比（A/V）約1∶2，動靜脈交叉壓跡陽性，黃斑中心凹反光可見。眼壓：右眼17 mmHg，左眼15 mmHg。眼底照相如圖1A，眼光學(xué)相關(guān)斷層掃描（OCT）黃斑區(qū)檢查如圖1B。西醫(yī)診斷：1）右眼視網(wǎng)膜顳下支靜脈阻塞；2）右眼黃斑水腫。中醫(yī)診斷：右眼暴盲（瘀血阻絡(luò)），治以養(yǎng)血活血、通絡(luò)利水，予明目活血湯加減：生地黃15 g，當歸15 g，川芎 10 g，赤芍 15 g，蒲黃 15 g，五靈脂 15 g，澤瀉 10 g，茯苓 15 g，白術(shù) 15 g，豬苓 15 g，雞血藤 15 g，菊花 10 g，路路通 15 g，車前子 15 g，地龍 15 g，甘草5 g。水煎服，每日1劑，3次飯后溫服，1月為1個療程。第2、3、4診時隨證加減。4個療程后查VOD 0.5，VOS 0.6，雙眼啟閉自如，結(jié)膜輕度充血，無水腫，角膜透明，kp（-），雙眼前房深淺正常，虹膜紋理清晰，雙眼瞳孔形圓，約3.5 mm×3.5 mm，雙眼對光反射存在，雙眼晶狀體輕度混濁，雙眼玻璃體混濁，眼底視盤邊清色淡紅，C/D 約 0.5，A/V 約 1∶2，動靜脈交叉壓跡陽性，右眼黃斑中心凹反光弱，左眼黃斑中心凹可見。眼壓：右眼16 mmHg，左眼18 mmHg。眼底照相如圖2A，OCT黃斑區(qū)檢查如圖2B。

按：患者3月余前右眼視力驟然下降，四診合參配合現(xiàn)代眼科專科檢查，診斷該病為瘀血阻絡(luò)，溢于脈外，阻滯神光發(fā)越之脈道而所致右眼暴盲。劉楚玉教授認為，以急則治其標，緩則治其本的基本原則，祛除有形病理產(chǎn)物瘀阻脈絡(luò)為首要任務(wù)，血水同治，選取明目活血湯加減，其中四物湯、失笑散養(yǎng)血活血化瘀，瘀血去而脈絡(luò)通，四苓湯利水滲濕，水濕滲而瘀血化。全方合用，起到養(yǎng)血活血、通絡(luò)利水，使得阻滯神光發(fā)越之脈絡(luò)通暢，神光得以發(fā)越而目能視物。

6 結(jié) 語

視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫在眼科中屬急重癥，導(dǎo)致視力驟降，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要通過激光光凝、玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物、手術(shù)等，但在門診觀察總結(jié)發(fā)現(xiàn)，其臨床效果常差強人意；劉楚玉教授認為此類疾病無論何種病因?qū)е拢浣Y(jié)果均為有形之邪阻滯神光發(fā)越而使患者視力驟降，治療時以養(yǎng)血活血、通絡(luò)利水法給予中藥口服科取得良好效果，筆者臨床跟診中發(fā)現(xiàn)，其效果明顯。以上為劉楚玉教授治療該病經(jīng)驗總結(jié)，為劉楚玉教授運用中醫(yī)方法治療眼科疾病眾多經(jīng)驗之一，將其總結(jié)整理，以供大家參考。

圖1

圖2