兒童橈骨遠端骺離骨折保守治療與分析

黃東來 徐洪(通訊作者）

（1都江堰市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科 四川 成都 611830）

（2成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科 四川 成都 610500）

橈骨遠端骨折大多是由于跌倒時手部觸地所致，是臨床常見的一種腕部骨折，其中骨折遠端向背側移位更為常見。兒童常出現(xiàn)撓骨遠端骨骺分離移位或不完全骨折并常同時合并尺骨遠端骨折。兒童的骨骺骨折后若治療不當或過度醫(yī)療容易出現(xiàn)骨的發(fā)育紊亂，甚至加重其箭板損傷，導致腕部畸形或功能受限等不良后果[1]。本文主要探討手法復位聯(lián)合外固定法治療兒童橈骨遠端骺離骨折的應用效果，為橈骨遠端骺離骨折兒童提供合理的治療方式，詳細報道如下。

1.一般資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月—2017年7月來我院進行治療的86例橈骨遠端骺離骨折兒童作為此次研究對象，準入標準：（1）有明確外傷史；（2）腕部腫脹、疼痛；（3）體檢有局部壓痛感；（4）X光示橈骨遠端骨折或累及骨骺骨折或干骺端骨折。其中男65例，女21例；年齡3～13歲，平均年齡（7.59±1.67）歲；右側骨折53例，左側骨折33例。將其按Salter—Harris分型將所有兒童分為4組，其中，I型12例，Ⅱ型45例，Ⅲ型2例，Ⅳ型27例。所有研究對象受傷至就診時間全部為24小時以內。排除標準：（1）開放性骺離骨折，（2）有造血系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者，（3）有先心病，重度哮喘等嚴重心肺疾患者，（4）有精神系統(tǒng)疾病者，（5）患兒家屬不愿意接受該治療者。

1.2 方法

所有患兒均使用手法復位聯(lián)合外固定法治療，具體步驟如下：（1）患兒端坐位，肩關節(jié)外展，屈肘90°，前臂旋前位，一助手雙手握住患兒患肢前臂近端，整復術者雙手拇指置于骨折遠端背側朝上，四指向下，扶持遠折端。（2）采用與前臂縱軸方向一致的持續(xù)縱向對抗牽引，待肌肉松弛、骨折端稍分離后，向遠端牽引、按壓遠折端后向掌側用力按壓遠折端[2]。（3）復位后用小夾板或管型石膏固定，根據(jù)復位后復查的X線片示側方移位情況可增加尺、橈側紙墊。（4）15天后后拆除小夾板或石膏固定，改用中立位支具固定15～30天，整復后帶夾板進行手指屈伸鍛煉，促進骨折愈合，同時囑患兒作握拳和肩肘關節(jié)伸屈訓練，進行前臂旋轉和腕關節(jié)活動，減少關節(jié)粘連、肌肉萎縮等并發(fā)癥。（5）定期觀察患兒的手指活動及末梢循環(huán)有無異常。

1.3 觀察指標

觀察患兒骨折愈合以及腕關節(jié)功能恢復情況。其中，骨折愈合情況判斷采用Berton評價標準[3]。優(yōu)：骨折愈合，前臂旋轉功能大于正常的90%；良：骨折愈合，前臂旋轉功能大于正常的80%；中：骨折愈合，前臂旋轉功能大于正常的60%；差：骨折不連接或前臂的旋轉功能小于正常的60%。

1.4 統(tǒng)計學方法

通過使用SPSS18.5統(tǒng)計學軟件對所搜集的資料以及數(shù)據(jù)進行相關統(tǒng)計學分析，通過（±s）表示計量資料的標準差，使用t進行檢驗，χ2進行計數(shù)資料檢驗。當P＜0.05時，具有統(tǒng)計學差異。

2.結果

86例患兒全部隨訪一年，發(fā)現(xiàn)有4例經該方法治療后愈合欠佳。其中，神經損傷、再移位、后期功能鍛煉差、骨折不愈合各一例。86例患兒手法復位聯(lián)合外固定的總體優(yōu)良79例，優(yōu)良率為91.86%，其中I型優(yōu)良率最高，達為100.0%，Ⅱ型優(yōu)良率達95.56%，Ⅲ型優(yōu)良率最低，僅為50.0%，Ⅳ型優(yōu)良率為85.19%。Ⅰ型優(yōu)良率與Ⅱ型、Ⅳ型相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型明顯高于Ⅲ型優(yōu)良率，組間比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。詳細情況見表。

表 手法復位聯(lián)合外固定治療效果 [n，（%）]

3.討論

橈骨遠端骨折大多是由于跌倒時手部觸地所致，是臨床常見的一種腕部骨折，其中骨折遠端向背側移位更為常見。目前橈骨遠端骨骺骨折尚無明確專有分型，橈骨遠端骨骺分離大多為Salter-Harirsl型骨骺損傷，多為骨骺向背側移位，也可出現(xiàn)骨骺向掌側移位，可同時合并側方移位，在整復時應注意先糾正側方移位，再糾正前后移位[4]。目前對于治療橈骨遠端骨折合并骨骺損傷的方案較多，部分學者主張外支架固定，部分學者主張使用克氏針固定治療，也有一部分學者主張采用非手術治療[5]。國內有學者做過調查，發(fā)現(xiàn)對于橈骨遠端骺離骨折患者采用克氏針治療和保守治療的預后差別并不大。但對于嚴重的粉碎性等難復性或不穩(wěn)定性橈骨遠端骺離骨折建議行手術治療，因為手法復位后非常容易出現(xiàn)再移位、并發(fā)成角畸形或腕關節(jié)功能障礙等。

本組86例患兒使用的手法復位聯(lián)合外固定治療，本次研究表明，86例患兒隨訪一年，有4例經該法治療后愈合欠佳，神經損傷、再移位、后期功能鍛煉差、骨折不愈合各一例。長期隨訪中發(fā)現(xiàn)橈神經可自行緩慢修復，故橈神經損傷對遠期預后無明顯影響。術后再移位通常跟骨折的類型、石膏的松緊、早期功能鍛煉有關。骨折不愈合是由于橈骨遠端粉碎性骨折，手法復位后骨折斷端內軟組織嵌入過多，導致斷端不相通，骨折愈合困難。手法復位聯(lián)合外固定的總體優(yōu)良率為91.86%，其中I型優(yōu)良率最高，達為100.00%，Ⅱ型優(yōu)良率為95.56%，Ⅲ型優(yōu)良率最低，僅為50.0%，Ⅳ型優(yōu)良率為85.19%。Ⅰ型優(yōu)良率與Ⅱ型、Ⅳ型相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型明顯高于Ⅲ型優(yōu)良率，組間比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

在完成手法復位小夾板固定后，進行適當?shù)墓δ苠憻捈饶芗铀倩純夯贾木植垦貉h(huán)，可促進肢體的腫脹消退，同時還可以防止出現(xiàn)肌肉萎縮或者肌鍵粘連，進而加速骨折愈合和患肢功能恢復。在待除去外固定之后，可根據(jù)醫(yī)囑進行中醫(yī)熏洗、輕柔按摩等幫助腕部功能的恢復[6]。由于兒童活潑好動，故功能鍛煉常較易進行，若無畸形等其他亞種并發(fā)癥出現(xiàn)，兒童幾乎不會出現(xiàn)腕部關節(jié)僵硬等后遺癥，大多兒童沒有必要進行過多的輔助治療即可恢復患肢的功能，但要防止活動劇烈造成的移位。

綜上所述，對于橈骨遠端骺離骨折的患兒采用手法復位聯(lián)合外固定的治療方法可以取得滿意的預后，且術后并發(fā)癥較少、固定可靠，是一種安全可行的治療方法，值得臨床推廣應用。