肝功異常的結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)治療63例體會

張?zhí)x　畢旋律　張亞軍　楊健　李清華　李天昕　劉亞衡

【中圖分類號】R678 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）06--02

2010年至2016年，我們對肝功異常的膽囊結(jié)石63例患者進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

一般資料 本組63例患者中男34例，女29例；年齡22～78歲，均有上腹疼痛病史，3個月～13年，B超均提示膽囊結(jié)石，合并膽總管結(jié)石者2例，膽總管增粗者2例，膽囊腫大者31例。。有肝炎病史者38例，9例伴脾大，食管靜脈曲張4例，3例有腹水征。肝功均異常：其中23例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高至60～138U/L（正常值1～40U/L），31例天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高至56～118U/L（正常值1～40U/L），42例γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）升高至80～160U/L（正常值1～50U/L），9例膽紅素（STB）升高至40～80μmol/L（正常值1.71-17.1μmol/L），4例直接膽紅素（CB）升高至15～20μmol/L正常1.71-7μmol/L，7例間接膽紅素（UCB）升高至20～40μmol/L（正常值1.7-13.7μmol/L）。白蛋白/球蛋白比值（A/G）小于1者3例（正常A/G1.-2.）。術(shù)前肝功能Child-Pugh分級：A級28例，B級16例，C級5例。擇期手術(shù)32例，急診手術(shù)31例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前糾正凝血功能障礙，使凝血酶元時間延長不超過3秒。擇期手術(shù)者，術(shù)前3天肌注維生素K1，即使凝血酶元時間正常也要應(yīng)用維生素K1。術(shù)前加強支持療法，使白蛋白不低于3.5%。對于急診手術(shù)，術(shù)前肌注1次維生素K1，不下胃管。術(shù)前灌腸，以避免術(shù)后腸道氨過多吸收，加重肝臟負擔(dān)。

1.2.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全麻方法。患者取仰臥位，用氣腹針建立氣腹，壓力維持在9～11mmHg，采用三孔法手術(shù)。對擇期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，一般采取順行切除術(shù)。對于3例合并膽總管結(jié)石者，行膽囊切除加膽總管切口取石“T”管引流術(shù)，因“T”管引流具有引流直接的優(yōu)點[1]。對于術(shù)前未行MRCP檢查且術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管增粗者，行膽總管探查術(shù)，本組共2例。行膽總管探查時應(yīng)慎重，因為此類患者多為肝細胞性黃疸。應(yīng)仔細操作，先處理膽囊動脈，然后再切除膽囊。由于肝硬變多有靜脈曲張，所以對于每根血管都要認真處理。對于急性膽囊炎的處理：膽囊張力高、增大者，先于膽囊底部穿刺減壓，吸出膽汁，然后分離膽囊周邊粘連，用抓鉗牽引哈氏囊，沿其邊緣切開Calot內(nèi)外三角漿膜。解剖Calot三角時應(yīng)緊貼哈氏囊游離膽囊管，避免遠離哈氏囊。確認膽囊管后，用絲線結(jié)扎膽囊管或用鈦夾Hemo-lok夾閉，并剪斷，繼續(xù)分離膽囊動脈，避免過多燒灼，用鈦夾或Hem-o-lok夾閉剝離膽囊床時寧淺勿深，易損傷肝中靜脈及其分支，膽囊床徹底電凝止血。如果腹腔滲出量少，則用小紗條蘸吸干凈即可。否則，用鹽水反復(fù)沖洗腹腔，溫氏孔放置引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)氣管插管全麻后護理，術(shù)后低流量吸氧。對于術(shù)中放置引流管者，如無異常，如無異常可于術(shù)后24～48h拔除。術(shù)后根據(jù)炎癥情況應(yīng)用抗生素3～5d。主要防治術(shù)后并發(fā)癥。繼續(xù)應(yīng)用維生素K1，每日10～20mg，應(yīng)用支鏈氨基酸，靜滴護肝藥、胰島素及高滲糖，以減輕肝臟負擔(dān)。勿用加重肝功損害的藥物。

2 結(jié)果

術(shù)中見63例均為結(jié)石性膽囊炎，27例肝臟均有硬變改變，取病檢。其中行腹腔鏡膽囊切除58例，膽囊切除加膽總管切開膽道鏡探查T管引流術(shù)3例，開腹行膽囊切除加膽總管切開取石、T管引流術(shù)2例，病理診斷均為結(jié)石性膽囊炎，急性炎性改變者31例。27例肝硬變。63例均治愈。腹腔鏡手術(shù)時間平均32分鐘，平均住院5天。并發(fā)癥1例，為肝腎綜合征，該例為急性結(jié)石性膽囊炎，肝功C級，急診手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)肝腎功能不全，經(jīng)保肝等治療后痊愈。隨訪12-24個月，無膽管狹窄、膽道殘余結(jié)石等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，與開腹手術(shù)相比，，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、痛苦少、，恢復(fù)快并發(fā)癥少等特點，。而一般伴有肝功異常者，特別是伴有肝硬變患者抵抗力差、手術(shù)時易出血，而腹腔鏡手術(shù)的特點，使得的治療時適用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)。所以伴有肝功異常、合并肝硬變的急性或非急性結(jié)石性膽囊炎是均為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證。

3.2 有肝炎病史且伴有肝功異常者，要考慮肝硬變的存在可能。肝硬變多在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)病檢確診，而術(shù)前確診的為少數(shù)。本組有肝炎史者38例，并脾大9例，并食管靜脈曲張4例。有腹水3例，當(dāng)時考慮為膽囊炎并腹膜炎所致。這些病例做了充分術(shù)前準備。

3.3 掌握手術(shù)適應(yīng)證。伴有肝功異常、合并肝硬變的結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)于肝功能Child-PughA級或B級。雖然腹腔鏡膽囊切除手術(shù)這一微創(chuàng)手術(shù)對肝功影響小，但要注意二氧化碳氣腹可使門靜脈血流量下降，從而有導(dǎo)致肝功能損害的可能。肝功能分級是預(yù)測預(yù)后的重要指標，A級、B級患者對手術(shù)的耐受性強，適當(dāng)準備后可以擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。肝功能C級者最好改善肝功后再手術(shù)。

3.4 當(dāng)結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作或形成膽管炎時，可加重肝功損害，而門脈高壓癥和凝血功能障礙，使得肝硬變患者行膽囊切除術(shù)的危險性大為增加，處理更加困難。因此，應(yīng)及時行手術(shù)治療，最好爭取在急性發(fā)作前、膽管炎出現(xiàn)前手術(shù)。或者肝功A級或B級的結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作時盡早行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前盡可能做充分準備。術(shù)前術(shù)后護肝治療。

3.5 手術(shù)操作要避免膽囊破損而引起的腹腔污染。合并肝硬變患者的膽囊床間隙常不明顯，稍有不慎膽囊即有被撕破可能。由于肝功異常患者的抵抗力低下，這樣可能導(dǎo)致嚴重的術(shù)后腹腔感染。急性膽囊炎膽囊及膽管充血、水腫、粘連，手術(shù)分離困難，容易發(fā)生膽漏、出血，術(shù)后滲出較多，較易形成腹腔積液[2]，所以對急性膽囊炎患者放置引流管是確保手術(shù)安全的重要手段[3]。又由于該類患者凝血機制可能差，術(shù)后可能出現(xiàn)滲血，導(dǎo)致肝下積液，所以腹腔要盡量放置引流管。

總之，伴有肝功異常、Child-PughA級或B級的結(jié)石性膽囊炎為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證。

參考文獻

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