異地就醫(yī)直接結(jié)算階段性落地與制度性思考

■文／冷家驊

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作正逐步完善，其產(chǎn)生了哪些階段性影響以及還有哪些值得進一步的思考，是新時代、新征程下完善醫(yī)療保險、打造健康共同體所需要不斷闡明的問題。

異地就醫(yī)患者會否成為今后結(jié)算的主流人群？

以北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的結(jié)算數(shù)據(jù)為例。2017年3月至2018年2月，剔除171條退費紅沖交易，異地結(jié)算有效患者數(shù)量累計完成4049例。從圖1可以看出，異地醫(yī)保的月結(jié)算量在2017年11月之后穩(wěn)定超出500例，且逐漸追趕北京醫(yī)保的結(jié)算工作量。

不斷增長的結(jié)算人數(shù)是異地結(jié)算工作得到穩(wěn)步推進最直接的體現(xiàn)。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院將異地結(jié)算工作開展的前5個月作為政策摸索期，也是患者宣教期，而在這之后，異地結(jié)算量大幅增加，越來越多的外地患者深入了解并且切實享受到醫(yī)保新政策的實惠。異地就醫(yī)直接結(jié)算的患者必然會成為今后結(jié)算的主流人群之一。當然，與歷史同期比，外地患者的出院人次的大幅增加，究竟是因為異地就醫(yī)直接結(jié)算政策影響，還是其他政策影響或者住院收治量的自然增長，還需要進一步分析。

異地結(jié)算政策是否會刺激跨省就醫(yī)？

圖1 異地醫(yī)保和北京醫(yī)保的月結(jié)算情況（例）

有的學(xué)者擔憂，實現(xiàn)直接結(jié)算，醫(yī)療資源較差地區(qū)的患者會流向大城市、大醫(yī)院，會加劇地區(qū)間醫(yī)療水平的不平衡以及加大醫(yī)保資金的管控壓力。但從圖2可以看出，外地患者人群占全院患者人群的比例各月基本為68%左右，即異地就醫(yī)直接結(jié)算政策推行后，收治的外地患者占比并沒有出現(xiàn)大的變動。從異地結(jié)算人群占外地就醫(yī)人群比例來看，呈現(xiàn)逐月上升趨勢，在2017年12月該比例達到20.5%，結(jié)算工作逐步完善。

但是，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院異地結(jié)算量的快速增加并沒有帶來外地就醫(yī)患者比例的大幅增加，各月外地住院患者比例一直比較穩(wěn)定?？梢?，要逐步滿足外地腫瘤患者救治需求、緩解救治負擔，需要腫瘤病種的分級診療路徑與異地結(jié)算的協(xié)同推進。

異地醫(yī)?；颊吲c北京醫(yī)保患者的就醫(yī)傾向相同嗎？

一般來看，臨床行為不會因為患者來源而產(chǎn)生差異，治療費用也會基本相似。但結(jié)果顯示，從次均費用來看，異地結(jié)算患者和北京醫(yī)?；颊叻鞘中g(shù)治療的次均費用分別為13502元和10916元，手術(shù)治療的次均費用分別為68257元和52664元，異地結(jié)算費用相對略高。原因何在？對比一下DRGs病種數(shù)據(jù)，將北京醫(yī)保拆分為北京在職和北京退休兩類人群。從表1得知，異地醫(yī)?；颊叩腄RGs分組最為集中并且病例組合指數(shù)（CMI）最高。

圖2 各月外省市就醫(yī)患者及異地結(jié)算患者的占比情況

從權(quán)重分布病例數(shù)占比來看，異地結(jié)算患者的高權(quán)重患者病例數(shù)較多，其中權(quán)重大于2的病例數(shù)占總異地結(jié)算病例數(shù)的17.9%，而北京在職患者的權(quán)重大于2的病例數(shù)占比僅為11.7%。

可見，異地和北京醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)傾向不同，外地的重癥患者更多會選擇到北京來就醫(yī)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策對民眾就醫(yī)的積極導(dǎo)向作用。數(shù)據(jù)顯示外地患者的次均費用相對較高，有兩個直接因素：一是外地患者的手術(shù)率較高，CMI偏高，可見大醫(yī)院高精尖技術(shù)是患者選擇跨省就醫(yī)的主要因素；二是病種不一致，異地結(jié)算患者的消化系統(tǒng)疾病及障礙（MDCG）占比較高，這是與北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的專業(yè)特色直接相關(guān)。

持續(xù)推進尚需發(fā)力

繼續(xù)推進異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，一方面要持續(xù)不斷地完善體制機制建設(shè)，深挖參保民眾最深層次的需求。另一方面，把握好醫(yī)、患、保的對立統(tǒng)一及其內(nèi)在聯(lián)系，處理好醫(yī)療保障、醫(yī)療提供、醫(yī)療需求三者的關(guān)系。

表1 北京醫(yī)保和異地結(jié)算患者的DRGs情況對比

處理好醫(yī)療保障方與醫(yī)療服務(wù)供給方的關(guān)系?？绲貐^(qū)結(jié)算，技術(shù)壁壘容易逐步攻克，而管理的磨合確需要一個更長的周期?；鸬闹С龉芾硎菍Ξ惖亟Y(jié)算工作持續(xù)開展的重大考量，要重點考慮到基金總額的平衡、基金的使用效率以及對基金的風險管控。同時要強化對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理，并且要深化談判磋商機制，在完善醫(yī)保制度、規(guī)范服務(wù)流程、維護參保人合法權(quán)益同時，協(xié)調(diào)各方利益最大化，促進質(zhì)量醫(yī)保和效率醫(yī)保。

處理好醫(yī)療保障方與醫(yī)療服務(wù)需求方的關(guān)系。就醫(yī)地目錄、參保地待遇，是當前異地結(jié)算政策的基本原則之一。但實際情況是，地區(qū)間經(jīng)濟水平差異、基本目錄差異以及報銷水平差異等，尚需要一段時間來彌補，而全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算對這一進度又提出了更高要求。需從保障層次、保障范圍和保障水平等多維度，因地制宜、因時而宜完善異地結(jié)算工作，進而逐步推進公平醫(yī)保。

處理好醫(yī)療服務(wù)供給方與醫(yī)療服務(wù)需求方的關(guān)系。疏導(dǎo)合理就醫(yī)需求是治標、完善醫(yī)療服務(wù)體系是治本，而推進異地結(jié)算工作，為“標本兼治”提供了一個新的發(fā)展契機。分級診療的協(xié)同改革、藥品供應(yīng)保障體系的制度建設(shè)以及社會辦醫(yī)的政策配套，是未來異地結(jié)算工作中需要妥善考慮的問題?！?/p>