基于內(nèi)容分析法的我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策分析

許航，曹志輝，吳爽

2016年5月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委等聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)）（《指導(dǎo)意見》），明確提出：根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署和要求，圍繞推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，以維護(hù)人民群眾健康為中心，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革和全科醫(yī)生制度建設(shè)，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)［1］。為響應(yīng)國(guó)家政策，各地紛紛出臺(tái)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具體政策和方法。為了解各地的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策，本文應(yīng)用內(nèi)容分析法對(duì)我國(guó)各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策進(jìn)行描述和分析，包括工作目標(biāo)、簽約對(duì)象與服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容與費(fèi)用、激勵(lì)機(jī)制等，總結(jié)各地政策的共性和特性、亮點(diǎn)與不足，并提出相關(guān)政策建議，以期為完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策和進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用典型抽樣法，在我國(guó)31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）各抽取1～2個(gè)地級(jí)市（直轄市），共45個(gè)市作為樣本市，以各個(gè)市的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策文件為研究對(duì)象?？紤]到國(guó)家級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的時(shí)間早于其他城市，在抽取樣本市時(shí)，優(yōu)先選擇第一批、第二批、第三批及第四批國(guó)家級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市。訪問我國(guó)45個(gè)樣本市的政府官方網(wǎng)站或同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生委官方網(wǎng)站以及中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）和萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，以“家庭醫(yī)生”/“全科醫(yī)生”+“簽約”為題名或關(guān)鍵詞在官方網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，以獲取與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)的政策文件和相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)間均為建庫(kù)（網(wǎng)站）至2017-09-30。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）政府官方發(fā)布的針對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)政策文件；（2）期刊數(shù)據(jù)庫(kù)納入的文獻(xiàn)中包含家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作目標(biāo)、簽約對(duì)象與服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容與費(fèi)用、激勵(lì)機(jī)制等相關(guān)政策內(nèi)容；（3）可獲取全文內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）政策內(nèi)容不是最新的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策文本；（2）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策信息嚴(yán)重缺失的文獻(xiàn)；（3）權(quán)威性和可靠性較差的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選由2名研究人員同時(shí)獨(dú)立完成，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選并交叉核對(duì)，分歧之處由2人討論解決。

1.3 研究方法

1.3.1 設(shè)計(jì)編碼表 根據(jù)《指導(dǎo)意見》設(shè)計(jì)編碼表。編碼表中的問題主要包括政策出臺(tái)時(shí)間、簽約率目標(biāo)、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)提供者、服務(wù)內(nèi)容、簽約形式、服務(wù)方式、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)費(fèi)用、基層首診、預(yù)約優(yōu)先就診與住院、綠色轉(zhuǎn)診通道、慢病長(zhǎng)處方與延處方服務(wù)、醫(yī)保報(bào)銷優(yōu)惠措施、收入分配機(jī)制、人員編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)等要素。

1.3.2 政策內(nèi)容摘錄 由2名研究人員同時(shí)獨(dú)立地采用自行設(shè)計(jì)的編碼表對(duì)45個(gè)市的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策內(nèi)容進(jìn)行摘錄，并進(jìn)行交叉核對(duì)，若編碼表中的某個(gè)問題在政策中無法找到準(zhǔn)確答案，則用“未明確”表示。

1.3.3 資料分析與得出結(jié)論 采用Excel 2010軟件和一般統(tǒng)計(jì)描述指標(biāo)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策各要素進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，采用內(nèi)容分析法對(duì)各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的亮點(diǎn)與不足進(jìn)行總結(jié)，并提出相應(yīng)的政策建議。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 通過檢索官方網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得文獻(xiàn)（含政策文件）457篇。首先，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，納入文獻(xiàn)229篇；其次，通過閱讀題目與摘要，剔除相關(guān)度不高的文獻(xiàn)后，共納入文獻(xiàn)103篇；最后，通過閱讀全文，剔除政策信息不完整、權(quán)威性和可靠性較差的文獻(xiàn)后，最終納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)的政策文件52篇［2-53］、數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)5篇［54-58］，共57篇。

2.2 45個(gè)市的基本情況

2.2.1 樣本市的分布 在我國(guó)31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）抽取45個(gè)地級(jí)市（含直轄市）作為樣本市。包括7個(gè)第一批國(guó)家級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)市，分別為上海市、鎮(zhèn)江市、廈門市、深圳市、洛陽市、寶雞市、西寧市；11個(gè)第二批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)市，分別為天津市、重慶市、三明市、珠海市、寧波市、新余市、太原市、長(zhǎng)春市、三亞市、南充市、銀川市；9個(gè)第三批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)市，分別為鹽城市、杭州市、滁州市、安慶市、濮陽市、長(zhǎng)沙市、武漢市、東營(yíng)市、玉林市；13個(gè)第四批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)市，分別為晉中市、錦州市、岳陽市、上饒市、黔南州、普洱市、咸陽市、雅安市、酒泉市、石嘴山市、包頭市、烏蘭察布市、拉薩市；5個(gè)非公立醫(yī)院改革試點(diǎn)市，分別為北京市、哈爾濱市、秦皇島市、宜昌市、烏魯木齊市。

2.2.2 政策出臺(tái)時(shí)間 國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委等于2016-05-25正式頒布了《指導(dǎo)意見》，因此本文將2016-05-25作為分界點(diǎn)將各地的政策頒布時(shí)間進(jìn)行分類。在上述45個(gè)市中，有17個(gè)市的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策在2016-05-25之前頒布，分別為上海市、鎮(zhèn)江市、深圳市、寶雞市、西寧市、東營(yíng)市、珠海市、寧波市、三亞市、南充市、鹽城市、杭州市、咸陽市、包頭市、烏蘭察布市、烏魯木齊市、長(zhǎng)春市，28個(gè)市在2016-05-25之后頒布。

2.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率目標(biāo) 《指導(dǎo)意見》規(guī)定：到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。各市也均明確了到2017年一般人群和重點(diǎn)人群的簽約服務(wù)覆蓋率目標(biāo)。寶雞市、北京市等11個(gè)市的簽約服務(wù)覆蓋率目標(biāo)均高于《指導(dǎo)意見》中規(guī)定的最低目標(biāo)，其中寶雞市一般人群和重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率目標(biāo)最高，分別為80%和90%；上海市、廈門市等34個(gè)城市的簽約服務(wù)覆蓋率目標(biāo)與《指導(dǎo)意見》相同（見表1）。

表1 2017年各地一般人群和重點(diǎn)人群的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率目標(biāo)（%）Table 1 Rates of general and priority populations enjoying CFDSs needed to be achieved as of 2017 across the cities

2.4 簽約對(duì)象與服務(wù)主體

2.4.1 簽約服務(wù)對(duì)象 《指導(dǎo)意見》提出：優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等。45個(gè)市的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象覆蓋了一般人群及65歲以上老年人、糖尿病、高血壓患者。38個(gè)市的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象覆蓋了孕產(chǎn)婦、0～6歲兒童、殘疾人、結(jié)核病及其他慢性病人群、嚴(yán)重精神疾病患者。此外，納入建檔立卡低收入人群、計(jì)劃生育特殊家庭、最低生活保障對(duì)象、因病致貧者、優(yōu)撫對(duì)象、晚期腫瘤維持治療患者的市分別為20、20、8、2、2、1個(gè)。

2.4.2 服務(wù)主體 《指導(dǎo)意見》提出：明確家庭醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責(zé)任人?，F(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。積極引導(dǎo)符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級(jí)以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師等，作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可通過簽訂協(xié)議為其提供服務(wù)場(chǎng)所和輔助性服務(wù)。鼓勵(lì)符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含個(gè)體診所）提供簽約服務(wù)，并享受同樣的收付費(fèi)政策。隨著全科醫(yī)生人才隊(duì)伍的發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的簽約服務(wù)隊(duì)伍。

45個(gè)市的家庭醫(yī)生由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生擔(dān)任，其中4個(gè)市（武漢市、黔南州、烏魯木齊市、雅安市）明確規(guī)定可由公立醫(yī)院醫(yī)師擔(dān)任家庭醫(yī)生，4個(gè)市（武漢市、黔南州、烏魯木齊市、珠海市）明確規(guī)定可由中級(jí)以上職稱的臨床退休醫(yī)師擔(dān)任家庭醫(yī)生，沒有1個(gè)市明確規(guī)定可由非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師擔(dān)任家庭醫(yī)生。

2.4.3 簽約形式 《指導(dǎo)意見》提出：簽約服務(wù)原則上應(yīng)當(dāng)采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成，二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)選派醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

43個(gè)市實(shí)施團(tuán)隊(duì)簽約形式，2個(gè)市（杭州市和哈爾濱市）實(shí)施個(gè)人簽約形式。上海市建立“1+1+1”組合簽約模式，即居民自愿選擇一所二級(jí)醫(yī)院和一所三級(jí)醫(yī)院，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)接。16個(gè)市借鑒了上海經(jīng)驗(yàn)，也實(shí)施了“1+1+1”組合簽約模式。廈門市實(shí)施“三師共管”模式，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要由家庭醫(yī)生、健康管理師（或社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師、醫(yī)技人員）組成，簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)以家庭醫(yī)生為管理的核心，家庭醫(yī)生根據(jù)簽約對(duì)象病情需要，幫助推薦聯(lián)系或預(yù)約相應(yīng)專業(yè)的二、三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師。北京市探索家庭醫(yī)生簽約的醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）模式，即一個(gè)三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合區(qū)域內(nèi)多家二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成醫(yī)聯(lián)體，患者首診在其中任何一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，需上轉(zhuǎn)到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大醫(yī)院就診時(shí)可走“綠色通道”，而且醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一調(diào)配床位、共享醫(yī)療設(shè)備、檢查結(jié)果互認(rèn)。2.5 簽約服務(wù)內(nèi)涵及收費(fèi)機(jī)制

2.5.1 簽約服務(wù)內(nèi)容 《指導(dǎo)意見》規(guī)定：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)涵蓋常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等。公共衛(wèi)生服務(wù)涵蓋國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。各地應(yīng)當(dāng)根據(jù)服務(wù)能力和需求，設(shè)定包含基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的基礎(chǔ)性簽約服務(wù)內(nèi)容，向所有簽約居民提供。健康管理服務(wù)主要是針對(duì)居民健康狀況和需求，制定不同類型的個(gè)性化簽約服務(wù)內(nèi)容，可包括健康評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)、家庭護(hù)理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)等。

45個(gè)市在簽約服務(wù)內(nèi)容上存在一定差異，本文按照服務(wù)內(nèi)容將45個(gè)市提供的服務(wù)劃分為5大類，分別為一級(jí)服務(wù)包、二級(jí)服務(wù)包、三級(jí)服務(wù)包、分人群服務(wù)包、無具體分類服務(wù)，具體如下：（1）一級(jí)服務(wù)包，是指將服務(wù)內(nèi)容羅列為若干條項(xiàng)目（主要為基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)服務(wù)），統(tǒng)一對(duì)簽約對(duì)象提供服務(wù)。實(shí)施一級(jí)服務(wù)包的市包括包頭市（8條服務(wù)項(xiàng)目）、烏蘭察布市（12條服務(wù)項(xiàng)目）、武漢市（8個(gè)免費(fèi)項(xiàng)目和24個(gè)優(yōu)惠項(xiàng)目）、烏魯木齊市（13類醫(yī)療服務(wù)）4個(gè)市。（2）二級(jí)服務(wù)包，是指居民簽約時(shí)均享受基礎(chǔ)服務(wù)包（主要為基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)服務(wù)），在此基礎(chǔ)上可選擇其他有償服務(wù)項(xiàng)目組合打包為個(gè)性化服務(wù)包（主要為健康管理服務(wù)）。實(shí)施二級(jí)服務(wù)包的市包括北京市、寶雞市、廈門市、天津市等15個(gè)市。（3）三級(jí)服務(wù)包，是指把簽約服務(wù)內(nèi)容分為三個(gè)等級(jí)，逐級(jí)增加適量的服務(wù)項(xiàng)目和優(yōu)惠措施。實(shí)施三級(jí)服務(wù)包的市包括鹽城市、滁州市、三明市這3個(gè)市。（4）分人群服務(wù)包，是指按一般人群和各種重點(diǎn)人群設(shè)置不同的簽約服務(wù)包，服務(wù)包的區(qū)別主要在于針對(duì)于不同疾病提供不同的檢查項(xiàng)目、藥品及上門服務(wù)項(xiàng)目。實(shí)施分人群服務(wù)包的市包括安慶市、鎮(zhèn)江市、普洱市、銀川市、石嘴山市、太原市6個(gè)市。（5）無具體分類服務(wù)，是指未做出詳細(xì)規(guī)定與分類的服務(wù)內(nèi)容，即基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)及健康管理服務(wù)。實(shí)施無具體分類服務(wù)的市包括洛陽市、錦州市、上饒市等17個(gè)市。

2.5.2 簽約服務(wù)方式 《指導(dǎo)意見》規(guī)定：各地要采取多種措施，在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面對(duì)簽約居民實(shí)行差異化政策，引導(dǎo)居民有效利用簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要主動(dòng)完善服務(wù)模式，可按照協(xié)議為簽約居民提供全程服務(wù)、上門服務(wù)、錯(cuò)時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種形式的服務(wù)。

45個(gè)市的家庭醫(yī)生提供門診和上門服務(wù)，44個(gè)市提供預(yù)約服務(wù)，31個(gè)市提供全程服務(wù)，5個(gè)市提供其他服務(wù)方式（如錯(cuò)時(shí)服務(wù)、巡診服務(wù)）。43個(gè)市的家庭醫(yī)生工作時(shí)間為正常工作時(shí)間，僅有2個(gè)市（三明市、長(zhǎng)春市）明確實(shí)施錯(cuò)時(shí)、延時(shí)彈性工作制度。有5個(gè)市（鹽城市、杭州市、長(zhǎng)沙市、錦州市、銀川市）明確提出實(shí)施基層首診制。

2.5.3 簽約服務(wù)費(fèi)用 《指導(dǎo)意見》規(guī)定：合理確定簽約服務(wù)費(fèi)，規(guī)范其他診療服務(wù)收費(fèi)。

28個(gè)市明確規(guī)定了簽約服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，17個(gè)市未明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。三明市、重慶市、寶雞市等20個(gè)市的基礎(chǔ)服務(wù)包免費(fèi)，廈門市、天津市、寧波市、杭州市、長(zhǎng)沙市、秦皇島市、宜昌市基礎(chǔ)服務(wù)包每人每年的自付費(fèi)用分別為20、12、50、12、50、10、15元，珠海市的自付費(fèi)用為120元（未扣除醫(yī)保和公衛(wèi)補(bǔ)貼）。自選個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目打包費(fèi)用依據(jù)各地具體情況而制定。鹽城市初級(jí)包、中級(jí)包、尊享包的費(fèi)用分別為50、100、200元。滁州市基礎(chǔ)包、初級(jí)包、中級(jí)包的費(fèi)用分別為0、20、100元。安慶市的基礎(chǔ)包、慢阻肺型、高血壓型、糖尿病型、心臟疾病型、結(jié)締組織疾病型的費(fèi)用分別為0、40、40、40、40、40元。普洱市的基礎(chǔ)包、居家養(yǎng)老型、康復(fù)需求型、慢性病管理型、臨終關(guān)懷型、健康服務(wù)型的費(fèi)用分別為0、140、180、180、250、220元。鎮(zhèn)江市初級(jí)一、二、三、四類服務(wù)包和特需一、二類服務(wù)包的費(fèi)用分別為300、100、100、100、300、500元。銀川市基礎(chǔ)包、初級(jí)包、中級(jí)包、高級(jí)包的費(fèi)用分別為0、20、100、200元。石嘴山市基本公共衛(wèi)生服務(wù)包、健康管理Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)綜合服務(wù)包的費(fèi)用分別為0、0、100、200元。武漢市基礎(chǔ)服務(wù)包免費(fèi)，特色“家庭醫(yī)生”套餐費(fèi)用為200～600元。

2.5.4 簽約優(yōu)惠措施 各市在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保方面提供了優(yōu)惠措施來吸引居民簽約。43個(gè)市采取預(yù)約優(yōu)先就診與住院服務(wù)，43個(gè)市采取綠色轉(zhuǎn)診服務(wù)，34個(gè)市實(shí)施慢性病長(zhǎng)處方與延處方服務(wù)。35個(gè)市明確規(guī)定了醫(yī)保方面的優(yōu)惠措施，其中15個(gè)市降低基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，20個(gè)市對(duì)符合條件的患者連續(xù)計(jì)算住院起付線，11個(gè)市減免一般診療費(fèi)。此外，還有一些市采取其他優(yōu)惠措施，如深圳市的社區(qū)藥物費(fèi)用實(shí)施七折優(yōu)惠，雅安市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方藥品可供使用并按規(guī)定報(bào)銷，錦州市對(duì)24種重大疾病的新農(nóng)合報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)等。

2.6 家庭醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制 《指導(dǎo)意見》規(guī)定：完善家庭醫(yī)生收入分配機(jī)制。綜合考慮社會(huì)公益目標(biāo)任務(wù)完成情況、包括簽約服務(wù)在內(nèi)的績(jī)效考核情況、事業(yè)發(fā)展等因素，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量，使家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)等合理提高收入水平，增強(qiáng)開展簽約服務(wù)的積極性。在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)等方面重點(diǎn)向全科醫(yī)生傾斜，將優(yōu)秀人員納入各級(jí)政府人才引進(jìn)優(yōu)惠政策范圍，增強(qiáng)全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力，加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提升簽約服務(wù)水平。繼續(xù)開展全科醫(yī)生特崗計(jì)劃。

2.6.1 收入分配 36個(gè)市針對(duì)家庭醫(yī)生的收入分配做出了具體規(guī)定。其中17個(gè)市設(shè)立了全科醫(yī)生津貼，18個(gè)市允許在收支結(jié)余中提取獎(jiǎng)勵(lì)基金。將家庭醫(yī)生服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量納入考核指標(biāo)、基本醫(yī)療和個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目扣除成本后的一定比例收入用于技術(shù)勞務(wù)性補(bǔ)償、簽約服務(wù)包資金補(bǔ)助等措施最常見。如安徽省定遠(yuǎn)縣實(shí)行“補(bǔ)助+考核”，將基本公衛(wèi)項(xiàng)目補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)中新增資金根據(jù)簽約數(shù)量、結(jié)構(gòu)、類型進(jìn)行資金分配。

2.6.2 人員編制 18個(gè)市針對(duì)人員編制做出了具體規(guī)定，主要包括擴(kuò)大基層家庭醫(yī)生編制數(shù)，設(shè)立全科醫(yī)生專職崗位編制，繼續(xù)開展全科醫(yī)生特崗計(jì)劃等。廈門市的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置轉(zhuǎn)崗、崗位序列單列。洛陽市實(shí)施人事代理制和崗位聘用制，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理聘用鄉(xiāng)村醫(yī)生。秦皇島市實(shí)施全科醫(yī)生雙注冊(cè)制度。

2.6.3 人員聘用 僅有5個(gè)市對(duì)人員聘用做出了明確規(guī)定。上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員招聘以全科醫(yī)生優(yōu)先。鹽城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)暫無空缺高級(jí)崗位時(shí)可先行超崗位聘用全科醫(yī)生。天津市適度放寬基層醫(yī)務(wù)人員招聘政策。洛陽市、濮陽市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制空缺時(shí)在同等條件下優(yōu)先聘用具有大專以上學(xué)歷和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書的鄉(xiāng)村醫(yī)生。

2.6.4 職稱晉升 21個(gè)市針對(duì)職稱晉升做出了明確規(guī)定，主要包括提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高、中級(jí)職稱比例，把簽約服務(wù)評(píng)價(jià)考核結(jié)果作為職稱晉升的重要因素。上海市將全科醫(yī)生職稱單列，高級(jí)職稱占比2%～8%，中級(jí)職稱占比20%～40%，適當(dāng)放寬學(xué)歷、科研項(xiàng)目等評(píng)審條件。

2.6.5 在職培訓(xùn) 30個(gè)市針對(duì)在職培訓(xùn)做出了明確規(guī)定，主要是拓寬國(guó)內(nèi)外培訓(xùn)渠道，建立二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)生與基層家庭醫(yī)生之間的雙向溝通機(jī)制，定期舉辦臨床技能培訓(xùn)班等。上海市實(shí)行“5+3”全科醫(yī)師培養(yǎng)模式。2.6.6 評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu) 28個(gè)市針對(duì)評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)做出了規(guī)定，但舉措較為單一，主要為開展各種形式的優(yōu)秀家庭醫(yī)生評(píng)選活動(dòng)與事跡宣傳，對(duì)工作突出的家庭醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)，按國(guó)家和省規(guī)定進(jìn)行表彰表揚(yáng)，提高居民對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)可度。

3 討論

3.1 主要發(fā)現(xiàn)

3.1.1 各市簽約服務(wù)優(yōu)先覆蓋重點(diǎn)人群 相較于一般人群，老年人、慢性病患者等重點(diǎn)人群的健康風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的需求與簽約意愿也更加強(qiáng)烈。為了提高簽約服務(wù)的吸引力，各市的簽約服務(wù)都優(yōu)先覆蓋老年人、慢性病患者等重點(diǎn)人群，然后再逐步覆蓋到全人群。

3.1.2 各市積極創(chuàng)新簽約服務(wù)包與服務(wù)模式 各地簽約服務(wù)包豐富多樣，針對(duì)不同健康狀況人群的不同需求制定了多種服務(wù)包類型。同時(shí)積極探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)新模式，如北京市醫(yī)聯(lián)體模式、上海市“1+1+1”組合簽約模式、廈門市“三師共管”簽約模式等，有助于增強(qiáng)社區(qū)居民的簽約意愿、提高家庭醫(yī)生服務(wù)效率與質(zhì)量。

3.1.3 簽約服務(wù)提供主體較為單一 新醫(yī)改以來，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)能力有了較大提升，然而居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不信任仍然是提高家庭醫(yī)生簽約率和利用率的主要障礙之一［59］。為了提高社區(qū)居民的簽約意愿，《指導(dǎo)意見》提出可由公立醫(yī)院醫(yī)師、中級(jí)以上職稱退休醫(yī)師和非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師擔(dān)任家庭醫(yī)生。然而，41個(gè)市僅將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的提供主體，僅有5個(gè)市明確規(guī)定可由中級(jí)以上職稱的臨床退休醫(yī)師和公立醫(yī)院醫(yī)師擔(dān)任家庭醫(yī)生，而且在政策落實(shí)上也可能會(huì)存在較大困難。

3.1.4 家庭醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制不完善 45個(gè)市均未設(shè)立簽約工作專項(xiàng)補(bǔ)助，該項(xiàng)經(jīng)費(fèi)僅可從一般診療費(fèi)、公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和基本藥物財(cái)政補(bǔ)貼等獲得。同時(shí)，缺乏家庭醫(yī)生綜合激勵(lì)機(jī)制，在家庭醫(yī)生編制與招錄、職稱晉升、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)及在職培訓(xùn)等方面的具體政策措施較為缺乏，一定程度上可能會(huì)影響家庭醫(yī)生提供簽約服務(wù)的積極性。

3.2 政策建議

3.2.1 相對(duì)于簽約率，更應(yīng)重視簽約服務(wù)質(zhì)量 對(duì)于我國(guó)大多數(shù)地區(qū)而言，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)屬于新生事物，且基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員數(shù)量不足且技術(shù)水平尚有待提高［60］。因此在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推行初期，不應(yīng)過分追求較高的簽約率，尤其是普通人群的簽約率。各市應(yīng)不斷改善簽約服務(wù)質(zhì)量，提高簽約人群對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的信任度，提高簽約人群的簽約服務(wù)利用率，有效避免“簽而不約”的問題。

3.2.2 強(qiáng)化簽約服務(wù)技術(shù)支撐，有效提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力 借鑒北京市、上海市、廈門市等地的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合各地實(shí)際采取有效措施提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力。有條件的地區(qū)可為家庭醫(yī)生配備標(biāo)準(zhǔn)的出診服裝、裝備、交通工具等，整合二級(jí)以上醫(yī)院的醫(yī)學(xué)資源向基層開放，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享［61］。依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)創(chuàng)新形式多樣的線上與線下簽約方式，提供便捷高效的診療服務(wù)。通過規(guī)范家庭醫(yī)生準(zhǔn)入機(jī)制、培養(yǎng)高質(zhì)量家庭醫(yī)生，建立“家庭醫(yī)生診所”促進(jìn)大醫(yī)院醫(yī)生基層坐診，網(wǎng)羅區(qū)域優(yōu)勢(shì)資源納入團(tuán)隊(duì)、建立團(tuán)隊(duì)定期溝通機(jī)制，增強(qiáng)患者簽約支持度。制定相關(guān)的配套政策，規(guī)范公立醫(yī)院醫(yī)師、中級(jí)以上退休醫(yī)師和非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師擔(dān)任家庭醫(yī)生的管理辦法。

3.2.3 “1+1+1”組合簽約模式不能流于形式 實(shí)施“1+1+1”組合簽約模式是為了增強(qiáng)簽約服務(wù)對(duì)居民的吸引力，然而來自不同機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是否團(tuán)結(jié)是能否順利開展工作的前提條件。從理論上來說，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)的前提是風(fēng)險(xiǎn)和利益是否共享，如果未能建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和利益共享的機(jī)制，真正意義上的團(tuán)結(jié)很難達(dá)成，這種“1+1+1”組合簽約最多也就是一種轉(zhuǎn)診通道而已。為此，各市可通過組建醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體形式，并配套實(shí)行按人頭總額預(yù)付制等醫(yī)保費(fèi)用支付方式改革，推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)［62］。

3.2.4 完善家庭醫(yī)生綜合激勵(lì)機(jī)制 為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)設(shè)置專項(xiàng)補(bǔ)助，為開展簽約工作提供經(jīng)濟(jì)保障。逐漸向按人頭總額預(yù)付和基層首診制的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，按“超支不補(bǔ)，結(jié)余歸己”的結(jié)算原則和績(jī)效分配制度增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的激勵(lì)力度［63］。同時(shí)可適當(dāng)將經(jīng)費(fèi)結(jié)余用于對(duì)家庭醫(yī)生的獎(jiǎng)勵(lì)，人力資源與社會(huì)保障部門可制定相關(guān)優(yōu)惠政策提高家庭醫(yī)生收入以吸引醫(yī)學(xué)畢業(yè)生從事基層工作，提高家庭醫(yī)生數(shù)量與服務(wù)水平［64-65］。

3.3 本文的創(chuàng)新點(diǎn)和局限性 內(nèi)容分析法對(duì)于了解我國(guó)各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策具有重要價(jià)值，然而基于內(nèi)容分析法的我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的相關(guān)研究較少。本研究應(yīng)用內(nèi)容分析法從工作目標(biāo)、簽約對(duì)象與提供主體、服務(wù)內(nèi)容與費(fèi)用、激勵(lì)機(jī)制等要素描述和分析各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策，總結(jié)各地政策的亮點(diǎn)與不足，并提出相應(yīng)的政策建議，以期為各地完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策提供參考。本研究也存在一定的局限性，如由于地方家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策信息可得性的問題，抽樣方法未能做到嚴(yán)格的隨機(jī)抽樣，樣本代表性可能存在一定偏差；另外本研究?jī)H是對(duì)各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)政策內(nèi)容進(jìn)行描述和分析，未包括政策內(nèi)容的實(shí)施情況和實(shí)施效果，可作為未來進(jìn)一步研究的方向。

作者貢獻(xiàn)：許航、曹志輝、吳爽進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；吳爽進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；許航、吳爽進(jìn)行資料收集與整理、結(jié)果的分析與解釋；許航撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；曹志輝、吳爽進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。