江西省城鄉(xiāng)高血壓患者降壓藥服用及血壓控制現(xiàn)狀研究

周偉，黃曉，游春嬌，詹碧鳴，楊人強(qiáng)，董一飛，李菊香，李萍，洪葵 ，，吳延慶 ，，吳清華 ，，蘇海 ，鮑慧慧 ，*，程曉曙 *

高血壓是常見(jiàn)的慢性病之一，也是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素。高血壓及其并發(fā)癥，如腦卒中、心肌梗死、慢性腎臟疾病等給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)［1］。近年來(lái)高血壓患病率不斷上升［2］，全國(guó)每年由于血壓升高導(dǎo)致的過(guò)早死亡例數(shù)高達(dá)200萬(wàn)，每年直接醫(yī)療費(fèi)用達(dá)366億元［3］。本研究在江西省開(kāi)展多階段分層整群隨機(jī)抽樣，對(duì)江西省高血壓患病率、降壓藥服用及血壓控制情況進(jìn)行調(diào)查，為今后的高血壓防治工作提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法，于2013年11月—2014年8月在江西省隨機(jī)抽取8個(gè)地區(qū)（4個(gè)城市地區(qū)：南昌市東湖區(qū)、景德鎮(zhèn)市昌江區(qū)、萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)、宜春市袁州區(qū)，4個(gè)農(nóng)村地區(qū)：鷹潭市貴溪市、贛州市大余縣、贛州市會(huì)昌縣、宜春市高安市），采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣在每個(gè)地區(qū)抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道抽取3個(gè)村/居委會(huì)，選取年齡≥15歲且在該地區(qū)居住≥6個(gè)月的意識(shí)清晰者作為調(diào)查對(duì)象。樣本量計(jì)算方法按照單純隨機(jī)抽樣計(jì)算公式n=Zα/22π（1-π）/δ2，其中Ⅰ類(lèi)錯(cuò)誤概率α=0.05，Zα/2=1.96，π的估計(jì)值取17.7%（2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查15歲及以上者高血壓患病率［4］），絕對(duì)最大允許誤差δ取2%，設(shè)計(jì)效應(yīng)（deff）取2.5，實(shí)際需要樣本量N=n×deff［5］。本研究共調(diào)查15 364例調(diào)查對(duì)象，其中15～24、25～34、35～44、45～54、55～64、65～74、 ≥ 75 歲 分別為 1 334、1 323、2 082、2 926、3 066、2 675、1 958 例。剔除信息不全者，本研究最終納入分析15 296例，其中男6 279例，女9 017例；城市7 805例，農(nóng)村7 491例。本研究通過(guò)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：〔2012〕402），調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 調(diào)查方法 采用個(gè)人問(wèn)卷和體格檢查兩種方式。問(wèn)卷調(diào)查通過(guò)面對(duì)面詢問(wèn)進(jìn)行，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡等基本信息，并詳細(xì)詢問(wèn)高血壓患病、服藥情況；體格檢查包括血壓等測(cè)量，采用歐姆龍HBP-1300電子血壓計(jì)〔歐姆龍自動(dòng)化（中國(guó)）有限公司生產(chǎn)〕測(cè)量血壓。

1.3 指標(biāo)定義 高血壓定義為未使用降壓藥的情況下，非同日3次血壓測(cè)量收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg；或患者有高血壓病史，且正在使用降壓藥［5］。高血壓患病率=高血壓例數(shù)/調(diào)查總例數(shù)，高血壓知曉率=知曉自己患高血壓例數(shù)/高血壓例數(shù)，降壓藥服用率=降壓藥服用例數(shù)/高血壓例數(shù)，高血壓總體控制率=服藥后血壓控制例數(shù)/高血壓例數(shù)，服藥后血壓控制率=服藥后血壓控制例數(shù)/降壓藥服用例數(shù)。

1.4 質(zhì)量控制 成立質(zhì)量控制工作組，按照項(xiàng)目質(zhì)量控制工作規(guī)范及方法，完成調(diào)查全過(guò)程的質(zhì)量控制。對(duì)所有參與調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，制定統(tǒng)一的調(diào)查表，采用統(tǒng)一的測(cè)量工具進(jìn)行身體指標(biāo)測(cè)量。問(wèn)卷回收后，調(diào)查員先進(jìn)行自查，上級(jí)質(zhì)量控制人員抽取5%的問(wèn)卷進(jìn)行復(fù)查。采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)，行雙人交叉錄入，并進(jìn)行比對(duì)，錄入完成后抽取5%問(wèn)卷進(jìn)行質(zhì)量復(fù)核，要求錄入準(zhǔn)確率達(dá)到99%。對(duì)缺失、邏輯錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)，由統(tǒng)計(jì)專(zhuān)業(yè)人員與調(diào)查對(duì)象進(jìn)行核對(duì)及改正。通過(guò)詢問(wèn)癥狀、初發(fā)日期和診斷單位對(duì)高血壓診斷的可靠性進(jìn)行評(píng)估。體格測(cè)量按照項(xiàng)目制定的操作手冊(cè)進(jìn)行，對(duì)每名調(diào)查員的測(cè)量質(zhì)量進(jìn)行判定，提高測(cè)量的規(guī)范性和精確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法；計(jì)量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同地區(qū)高血壓患病率、知曉率及血壓控制情況比較15 296例調(diào)查對(duì)象高血壓患病率為29.0%（4 436/15 296），標(biāo)準(zhǔn)化率（2010年中國(guó)人口標(biāo)化）為14.1%，高血壓知曉率為64.8%（2 874/4 436），降壓藥服用率為27.6%（1 223/4 436），高血壓總體控制率為12.6%（561/4 436），服藥后血壓控制率為45.9%（561/1 223）。城市高血壓患病率為33.8%（2 635/7 805），高于農(nóng)村的24.0%（1 801/7 491），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=175.325，P＜0.001）；城市高血壓知曉率、降壓藥服用率、高血壓總體控制率均高于農(nóng)村，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，見(jiàn)表1）；城市服藥后血壓控制率為43.8%（388/886），低于農(nóng)村的51.3%（173/337），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.628，P=0.018）。

2.2 不同性別高血壓患病率、知曉率及血壓控制情況比較男性高血壓患病率為30.1%（1 888/6 279），高于女性的28.3%（2 548/9 017），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.894，P=0.015）；男性與女性高血壓知曉率、降壓藥服用率、高血壓總體控制率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）；男性服藥后血壓控制率為43.3%（228/527），與女性的47.8%（333/696）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.536，P=0.111）。

2.3 服藥與未服藥血壓水平比較 高血壓患者服藥組的收縮壓、舒張壓和脈壓均低于未服藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.4 降壓藥服用及血壓控制情況 高血壓患者中，單一用藥者占75.1%（918/1 223），兩藥聯(lián)合占12.7%（155/1 223，見(jiàn)表4）。單一用藥者服藥后血壓控制率為45.4%（417/918），兩藥聯(lián)合者為47.1%（73/155），三藥及以上聯(lián)合者為37.5%（6/16），復(fù)方制劑者為49.5%（54/109），不知所服藥名者為44.0%（11/25），不同服藥方式的高血壓患者服藥后血壓控制率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.692，P=0.611）。單一用藥的城市患者服藥后血壓控制率為44.2%（310/701），兩藥聯(lián)合者為40.6%（43/106），三藥及以上聯(lián)合者為27.3%（3/11），復(fù)方制劑者為47.1%（32/68）；單一用藥農(nóng)村患者服藥后血壓控制率為49.3 %（107/217），兩藥聯(lián)合者為61.2%（30/49），三藥及以上聯(lián)合者為3/5，復(fù)方制劑者為53.7%（22/41），不知所服藥名者為44.0%（11/25）。單一用藥、三藥及以上聯(lián)合、復(fù)方制劑的城市患者服藥后血壓控制率與農(nóng)村比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.729，P=0.189；P=0.299；χ2=0.137，P=0.711）；兩藥聯(lián)合的農(nóng)村患者服藥后血壓控制率高于城市，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.262，P=0.039）。

2.5 單一降壓藥服用及血壓控制情況 單一用藥患者中，服用鈣拮抗劑（CCB）者占76.1%（699/918），血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）者占18.6%（171/918，見(jiàn)表5）。服用CCB者服藥后血壓控制率為44.1%（308/699），ACEI為49.1%（84/171），血管緊張素受體拮抗劑（ARB）為37.5%（9/24），β-受體阻滯劑為62.5%（10/16），利尿劑為6/8，服用不同藥物的單一用藥患者服藥后血壓控制率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.779，P=0.148）。服用CCB的城市患者服藥后血壓控制率為42.6%（242/568），ACEI為50.0%（49/98），ARB為42.1%（8/19），β-受體阻滯劑為71.4%（10/14），利尿劑為1/2；服用CCB的農(nóng)村患者服藥后血壓控制率為50.4%（66/131），ACEI為47.9%（35/73），ARB為1/5，β-受體阻滯劑為0，利尿劑為5/6。服用CCB、ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑的城市患者服藥后血壓控制率與農(nóng)村比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.611，P=0.106；χ2=0.071，P=0.790；P=0.615；P=0.125；P=0.464）。

2.6 CCB類(lèi)降壓藥服用及血壓控制情況 單一服用CCB類(lèi)患者中，尼群地平者占39.9%（279/699），苯磺酸氨氯地平占24.7%（173/699，見(jiàn)表6）。服用苯磺酸氨氯地平者服藥后血壓控制率為39.9%（69/173），拉西地平為41.5%（27/65），尼群地平為44.4%（124/279），硝苯地平為52.0%（53/102），其他CCB為43.8%（35/80），服用不同CCB類(lèi)降壓藥者服藥后血壓控制率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.995，P=0.407）。服用苯磺酸氨氯地平的城市患者服藥后血壓控制率為40.6%（67/165），拉西地平為40.0%（24/60），尼群地平為42.7%（93/218），硝苯地平為45.3%（29/64），其他CCB為47.5%（29/61）；服用苯磺酸氨氯地平的農(nóng)村患者服藥后血壓控制率為2/8，拉西地平為3/5，尼群地平為50.8%（31/61），硝苯地平為63.2%（24/38），其他CCB為31.6%（6/19）。服用苯磺酸氨氯地平、拉西地平、尼群地平、硝苯地平、其他CCB類(lèi)降壓藥的城市患者服藥后血壓控制率與農(nóng)村比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.479；P=0.642；χ2=1.285，P=0.257；χ2=3.042，P=0.081；χ2=1.500，P=0.221）。

2.7 ACEI類(lèi)降壓藥服用及血壓控制情況 單一服用ACEI類(lèi)患者中，服用卡托普利者占76.6%（131/171），依那普利占12.9%（22/171,見(jiàn)表7）。服用卡托普利者服藥后血壓控制率為49.6%（65/131），依那普利為45.4%（10/22），貝那普利為5/7，其他ACEI為36.4%（4/11）,服用不同ACEI類(lèi)降壓藥者服藥后血壓控制率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.241，P=0.524）。服用卡托普利的城市患者服藥后血壓控制率為50.7%（37/73），依那普利為31.2%（5/16），貝那普利為5/7，其他ACEI為2/2；服用卡托普利的農(nóng)村患者服藥后血壓控制率為48.3%（28/58），依那普利為5/6，其他為2/9。服用卡托普利、依那普利、其他ACEI類(lèi)降壓藥的城市患者服藥后血壓控制率與農(nóng)村比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.021，P=0.884；χ2=0.782，P=0.376；P=0.192）。

表1 不同地區(qū)高血壓知曉率、降壓藥服用率、高血壓總體控制率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of awareness rate of hypertension，its medicine taking rate，and overall control rate in rural and urban areas

表2 不同性別高血壓知曉率、降壓藥服用率、高血壓總體控制率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of awareness rate of hypertension，its medicine taking rate，and overall control rate between male and female population

表3 高血壓患者服藥與未服藥血壓水平比較（x±s，mm Hg）Table 3 Comparison of blood pressure between hypertension patients with medicine and those without medicine

3 討論

我國(guó)1959年、1979年、1991年及2002年4次高血壓調(diào)查顯示，15歲及以上患者高血壓患病率依次為5.1%、7.7%、11.9%和17.7%，2012年我國(guó)18歲及以上患者高血壓患病率為25.2%，可以看出我國(guó)患者高血壓患病率呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)［6］。2002年調(diào)查江西省35～85歲2 125例居民中，高血壓患病率為34.1%［7］，本研究結(jié)果顯示2014年江西省35～85歲高血壓患病率為34.0%；2010年調(diào)查江西省18歲及以上3 000例居民中，高血壓患病率為30.7%［8］，本研究結(jié)果顯示2014年江西省18歲及以上高血壓患病率為29.6%，相比較可見(jiàn)江西省近年高血壓患病率并未出現(xiàn)增長(zhǎng)；而2008年調(diào)查江西省農(nóng)村40～59歲25 916例居民中，高血壓患病率為12.5%［9］，本研究結(jié)果顯示該年齡段農(nóng)村居民高血壓患病率為19.2%，呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。可能是不同年份江西省人口年齡構(gòu)成不同，不同研究中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和測(cè)量方法不盡相同，也可能是既往對(duì)江西省高血壓患病率的相關(guān)調(diào)查范圍局限或樣本較小，數(shù)據(jù)代表性欠佳。因此，為了獲得較可靠的數(shù)據(jù)，今后需要持續(xù)開(kāi)展更多的調(diào)查研究。

表4 城市與農(nóng)村患者降壓藥服用情況〔n（%）〕Table 4 Application of different antihypertensive drugs among treated hypertension patients in urban and rural areas

表5 城市與農(nóng)村患者單一降壓藥服用情況〔n（%）〕Table 5 Single antihypertensive drug use among treated hypertension patients in urban and rural areas

表6 城市與農(nóng)村單一服用CCB類(lèi)患者降壓藥服用情況〔n（%）〕Table 6 CCB use among treated hypertension patients in urban and rural areas

表7 城市與農(nóng)村單一服用ACEI類(lèi)患者降壓藥服用情況〔n（%）〕Table 7 ACEI use among treated hypertension patients in urban and rural areas

2012年我國(guó)18歲及以上高血壓患者的高血壓知曉率、治療率、總體控制率分別為46.5%、41.1%及13.8%［10］，浙江省2003年15歲及以上高血壓患者以上指標(biāo)分別為55.6%、44.9% 及 9.3%［11］，我國(guó) 10個(gè)地區(qū) 2004—2008年 30～79歲高血壓患者的高血壓知曉率、治療率、總體控制率及服藥后血壓控制率分別為33.1%、36.1%、12.4%及30.5%［12］，天津大港油田2008—2010年18歲以上高血壓患者以上指標(biāo)分別為52.65%、40.07%、15.51%和38.78%［13］，山東省2013年18～69歲高血壓患者以上指標(biāo)分別為37.4%、26.6%、7.1%及26.7%［14］，而美國(guó)1999—2000年高血壓患者以上指標(biāo)分別為74.0%、71.6%、46.5%及64.4%［15］，可見(jiàn)我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家高血壓防治水平還存在較大差距。本研究結(jié)果顯示，江西省15歲及以上高血壓患者的高血壓知曉率、降壓藥服用率、高血壓控制率及服藥后血壓控制率分別為64.8%、27.6%、12.6%及45.9%，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)相比，江西省高血壓知曉率及服藥后血壓控制率較高，但降壓藥服用率明顯偏低。高血壓患病率、知曉率、治療率及總體控制率是一個(gè)地區(qū)高血壓現(xiàn)狀及防治水平的綜合體現(xiàn)［16］，因此，提高高血壓知曉率、治療率及總體控制率已成當(dāng)務(wù)之急。

高血壓的控制政策主要是藥物治療與生活方式干預(yù)［17］，藥物治療作為高血壓最主要的治療方式，能夠使約90%患者血壓降至正常［18］。然而，服藥者血壓控制情況受到飲食習(xí)慣、飲酒、吸煙及服藥依從性、治療惰性等多種因素影響［19-21］，因此對(duì)于確診高血壓的患者，在提高治療率的基礎(chǔ)上，同樣需要重視影響降壓藥控壓效果的因素。對(duì)高血壓患者進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，采取綜合干預(yù)，可有效控制高血壓，降低其并發(fā)癥發(fā)生率［22-23］。研究發(fā)現(xiàn)，文化程度低、無(wú)醫(yī)療保障是高血壓不規(guī)范治療的主要影響因素，此類(lèi)患者即便早期發(fā)現(xiàn)患有高血壓，也很少采取積極的控制高血壓行為［24］。研究表明，不采取任何措施的高血壓患者在血壓測(cè)量時(shí)血壓的升高比例明顯高于采取措施的患者［25-27］，參加社區(qū)健康管理的高血壓患者血壓總體控制率高于未參加健康管理的患者［28-29］。以上研究提示一方面要對(duì)高血壓患者尤其是重點(diǎn)患者加強(qiáng)高血壓危害性和降壓藥積極作用的宣傳，引導(dǎo)其積極就醫(yī)服藥；另一方面應(yīng)改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（村衛(wèi)生室）的資源配置，督促社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員對(duì)轄區(qū)高血壓患者的健康管理和隨訪干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，江西省高血壓患者以服用單一降壓藥為主，其中CCB使用最多，與朱梅等［30］對(duì)上海社區(qū)高血壓患者的調(diào)查結(jié)果相同，提示CCB在日常臨床治療高血壓時(shí)占有一定優(yōu)勢(shì)。國(guó)外研究報(bào)道70%左右的高血壓患者必須采用2種或2種以上的降壓藥聯(lián)合治療才能有效控制血壓，并降低并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)［31］。本研究結(jié)果顯示，江西省聯(lián)合用藥比例僅為14.0%，提示臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者實(shí)際情況促進(jìn)聯(lián)合、規(guī)范用藥治療高血壓。CCB治療高血壓時(shí)，農(nóng)村服用短效降壓藥尼群地平和硝苯地平的比例為75.6%，城市為49.7%；而服用ACEI治療高血壓時(shí)，農(nóng)村服用短效降壓藥卡托普利的比例為79.5%，城市為74.5%，農(nóng)村服用中長(zhǎng)效降壓藥依那普利和貝那普利的比例為8.2%，城市為23.4%，可見(jiàn)目前江西省高血壓患者藥物治療高血壓時(shí)以短效降壓藥為主，尤其農(nóng)村患者更偏向于服用短效降壓藥，主要原因可能是短效降壓藥價(jià)格便宜。從藥理學(xué)和藥效學(xué)來(lái)看，與中長(zhǎng)效降壓藥相比，短效降壓藥起效快，但維持作用時(shí)間短，服藥次數(shù)多，依從性差，血壓波動(dòng)大，而且不良反應(yīng)也較大。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》［5］，推薦小劑量開(kāi)始、聯(lián)合用藥、個(gè)體化、優(yōu)先選用長(zhǎng)效制劑進(jìn)行規(guī)范降壓。建議政府進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度，因地制宜地出臺(tái)相應(yīng)慢性病治療優(yōu)惠政策，加大投入，改善慢性病患者的用藥需求。

本研究實(shí)施分層多階段隨機(jī)抽樣，樣本患者有一定代表性，并且在性別、年齡等基本特征方面分布均衡，但此次調(diào)查江西省僅是作為“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目全國(guó)范圍心血管病患病數(shù)據(jù)調(diào)查中的一個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，要獲得江西省高血壓更加科學(xué)、精確的相關(guān)數(shù)據(jù)，有待于開(kāi)展深入研究。

作者貢獻(xiàn)：周偉、鮑慧慧進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、撰寫(xiě)論文、進(jìn)行論文的修訂；楊人強(qiáng)、董一飛、李菊香、李萍、洪葵、吳延慶、吳清華、蘇海、鮑慧慧、程曉曙進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；黃曉、游春嬌、詹碧鳴進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理；周偉進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；周偉、鮑慧慧、程曉曙負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；程曉曙對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。