比較超聲與乳腺鉬靶攝影評估不同類型乳腺微小腫塊

馬青梅，張熾敏，李衛(wèi)民

(1.鹽城市第二人民醫(yī)院超聲科，江蘇 鹽城 224003；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院超聲科，江蘇 南京 210009；3.江南大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，江蘇 無錫 214062)

圖1 患者女，38歲 A.超聲顯示左乳腺低回聲結(jié)節(jié)，界清，形態(tài)規(guī)則，診斷為BI-RADS 3類; B.MTM示ACR d類乳腺，未見明顯異常密度，診斷為BI-RADS 1類

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，居全球女性發(fā)病率和死亡率的第1位[1-2]，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療非常重要[3]。目前鉬靶X線乳腺攝影(molybdenum targets mammography, MTM)及超聲(ultrasound， US)在乳腺疾病的檢查中應(yīng)用廣泛[4]，評估乳腺腫塊各有其優(yōu)缺點(diǎn)。研究[5-6]表明，與非致密型乳腺腫塊比較，MTM更易漏診及誤診致密型乳腺腫塊；而脂肪型乳腺可明顯影響超聲乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)對于乳腺腫塊分類的準(zhǔn)確性。乳腺微小腫塊指最大徑<2 cm的乳腺腫塊，體積小、癥狀不典型，診斷存在一定難度。目前關(guān)于MTM、US診斷乳腺微小腫塊的價(jià)值存在一定爭議[7-8]。本研究比較US與MTM評估不同類型乳腺微小腫塊的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2017年7月我院562例乳腺微小腫塊患者(294例經(jīng)手術(shù)病理、268例經(jīng)穿刺活檢證實(shí))，均為女性，年齡19～68歲，平均(38.9±10.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊；②腫塊單發(fā)且US和/或MTM所測最大徑<2 cm；③有完整、具有可比性的US和MTM資料；④有明確病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①US和MTM圖像不標(biāo)準(zhǔn)；②無病理結(jié)果或檢查前病理已確診為乳腺癌(BI-RADS 6類)；③乳腺腺體外腫塊(如脂肪瘤等)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 US檢查 采用GE Logiq 7 ProL、Toshiba SSA-700A Aplio彩色多普勒超聲顯像儀及線陣高頻探頭，探頭頻率分別為7～13 MHz、6～11 MHz。囑患者仰臥，暴露雙側(cè)乳腺及腋窩，以乳頭為中心，對乳腺各象限行放射狀掃查，以US BI-RADS評估乳腺病灶。

1.2.2 MTM檢查 采用Siemens Mammomat-3000 X線鉬靶攝影機(jī)，全自動(dòng)曝光控制模式。以加壓固定攝片法攝取雙側(cè)乳腺側(cè)位片和軸位片，并對乳腺類型進(jìn)行分類，以MTM BI-RADS評估乳腺病灶。

1.2.3 乳腺分類及BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn) 分別由4名超聲科和4名放射科主治及以上職稱醫(yī)師采用盲法評估超聲和MTM圖像。參照美國放射學(xué)院(American College of Radiology, ACR)[9]及Kim等[10]推薦標(biāo)準(zhǔn)對乳腺微小腫塊進(jìn)行BI-RADS分類：0類，未完成評估；1類，陰性，未見明顯異常；2類，良性病灶；3類，良性可能性大，可能惡性<2%(圖1A)；4類，可能為惡性病變，惡性程度2%～95%；5類，惡性可能性>95%；6類，經(jīng)活檢證實(shí)為惡性腫塊。本研究將4類和5類評定為惡性病變，2類和3類評定為良性病變，0類和1類評定為檢查結(jié)果陰性。

根據(jù)ACR標(biāo)準(zhǔn)，將乳腺分為4種類型(MTM分型)：①全脂肪型乳腺(ACR a類)，乳腺幾乎由脂肪構(gòu)成；②散在纖維腺體型(ACR b類)，乳腺內(nèi)連續(xù)散在分布稀薄的纖維腺體組織；③密度不均型乳腺(ACR c類)，乳腺內(nèi)部分區(qū)域足夠致密；④致密型乳腺(ACR d類)：乳腺幾乎均為腺體組織(圖1B)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。率的比較采用χ2檢驗(yàn)或四格表資料的χ2檢驗(yàn)；采用Kappa檢驗(yàn)評估US和MTM的診斷一致性，Kappa≤0.4為一致性較差；0.4

表1 US與MTM對不同MTM類型乳腺的微小腫塊的檢出率比較[%(例)]

表2 US與MTM診斷不同類型乳腺惡性微小腫塊的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率比較[%(例)]

2 結(jié)果

562例均為乳腺單發(fā)病變，病理確診為良性279例、惡性283例；其中ACR a類惡性36例、良性23例，ACR b類惡性91例、良性96例，ACR c類惡性94例、良性101例，ACR d類惡性62例、良性59例。超聲和MTM對乳腺腫塊的檢出率分別為97.15%(546/562)、93.24%(524/562)。US與MTM對ACR a類和ACR d類乳腺腫塊的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而對ACR b類和ACR c類乳腺檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

US對不同類型乳腺的微小腫塊檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.42，P=0.002)；兩兩比較顯示，除ACR b類、ACR c類和ACR d類的檢出率均高于ACR a類(P均<0.05)外，余兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。MTM對不同類型乳腺的微小腫塊檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=62.40，P<0.01)，兩兩比較顯示，除ACR b類及ACR c類檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，余兩兩比較檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

US及MTM診斷惡性乳腺微小腫塊的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率見表2。對于ACR a類乳腺病變，MTM診斷惡性微小腫塊的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率均高于US(P均<0.05)；對于ACR b類和 ACR c類乳腺，MTM和US診斷惡性微小腫塊的敏感度、特異度以及準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；對于ACR d類乳腺，US診斷惡性微小腫塊的敏感度、準(zhǔn)確率均高于MTM(P均<0.01)。

US與MTM診斷ACR a類乳腺病變的一致性一般(Kappa=0.47)，對ACR d類乳腺的一致性較差(Kappa=0.35)，對ACR b類、ACR c類乳腺的一致性較好(Kappa=0.78、0.76)。

3 討論

作為一種質(zhì)控手段，ACR提出的BI-RADS不僅被應(yīng)用于指導(dǎo)乳腺X線診斷，也被擴(kuò)展應(yīng)用于乳腺超聲和MRI診斷。BI-RADS使用統(tǒng)一的專業(yè)術(shù)語、標(biāo)準(zhǔn)的診斷歸類及檢查程序，有利于影像科醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間的交流。目前針對US和MTM的BI-RADS分類對乳腺腫塊的診斷價(jià)值已有較多研究[11-12]，而關(guān)于US和MTM對乳腺微小腫塊的診斷價(jià)值尚存在一定爭議，可能與各研究納入病例的乳腺類型不同有關(guān)[13]。本研究按照MTM圖像中乳腺纖維腺體的密度，將乳腺類型分為4類，比較US和MTM診斷不同乳腺類型中良惡性乳腺微小腫塊的價(jià)值，進(jìn)一步評價(jià)US和MTM診斷乳腺腫塊的優(yōu)缺點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于ACR a類乳腺，US對微小腫塊的檢出率低于MTM；而對于ACR d類乳腺，US對微小腫塊的檢出率高于MTM，可能與US和MTM的顯像原理有關(guān)[14]。US表達(dá)不同組織間的聲阻抗差異，對于ACR a類乳腺，脂肪組織與乳腺腫塊視覺反差較小，而對于ACR d類乳腺，高回聲的乳腺纖維腺體組織與腫塊視覺反差較大。MTM則是利用不同密度組織對X線具有不同的吸收衰減而顯像，乳腺腺體呈高密度，脂肪組織呈低密度，對于ACR a類乳腺中的微小腫塊，MTM顯像中腫塊與脂肪組織密度差異較大，易于檢測，而對于ACR d類乳腺，微小腫塊易受高密度腺體影響而無法清晰顯像，因此ACR a類和ACR d類乳腺中US和MTM對微小腫塊的檢出率呈相反的結(jié)果。同理，對于ACR b類和ACR c類乳腺，US和MTM對微小腫塊的檢出率無明顯差異，與乳腺纖維腺體的量及分布有關(guān)。同時(shí)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，US對ACR b、c和d類乳腺微小腫塊檢出率均高于ACR a類(P均<0.05)，MTM對ACR b類和ACR c類乳腺病變的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對ACR a類乳腺病變的檢出率最高，ACR d類最低，提示乳腺腺體類型對微小腫塊的檢出存在較大影響，由于各研究納入乳腺類型不同，總體檢出率也存在較大波動(dòng)。

本研究以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)US診斷ACR a類乳腺惡性微小腫塊的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率均低于MTM(P<0.05)，US和MTM的評估一致性一般(Kappa=0.47)，可能是由于全脂肪型乳腺所含腺體組織較少，MTM對乳腺微小腫塊的顯影受腺體組織的影響較小，有利于進(jìn)行全面分析并評估；而US掃查位置較深的乳腺微小腫塊時(shí)，由于超聲波能量衰減，其回聲與周圍脂肪組織聲阻抗差異較低，使其準(zhǔn)確率降低。對ACR d類乳腺惡性微小腫塊，US的診斷敏感度、準(zhǔn)確率均高于MTM(P<0.05)，US和MTM的評估一致性較差(Kappa=0.35)，可能與高密度乳腺腺體含量較多有關(guān)，對微小腫塊，MTM受腺體重影的影響而顯示不清晰，由此帶來評定困難。對于ACR b類和ACR c類乳腺微小腫塊，US和MTM的一致性較高(Kappa=0.78、076)，與既往研究[7]結(jié)果一致。

綜上所述，對于ACR d類乳腺的微小腫塊，US優(yōu)于MTM；對于ACR a類乳腺，則MTM優(yōu)于US；對于ACR b類和ACR c類乳腺，US和MTM無明顯差異。因此，臨床應(yīng)根據(jù)乳腺類型對影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，有助于對乳腺微小腫塊做出更為全面、客觀的評價(jià)。