硫酸氫氯吡格雷治療糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥超說明書用藥管理

劉麗芳 李方洲

[摘要] 目的 對(duì)硫酸氫氯吡格雷治療糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥超說明書用藥進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)超說明書用藥進(jìn)行管理，以確保硫酸氫氯吡格雷用藥合理安全。方法 選取2014年1月—2016年1月期間該院內(nèi)分泌科硫酸氫氯吡格雷治療糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥處方236張進(jìn)行調(diào)查，與進(jìn)行超說明書用藥管理后，2016年6月—2018年1月期間該院內(nèi)分泌科硫酸氫氯吡格雷治療糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥處方236張進(jìn)行比較，看兩段時(shí)間內(nèi)硫酸氫氯吡格雷超說明書用藥情況及合理用藥情況。結(jié)果 進(jìn)行超說明書用藥管理后，硫酸氫氯吡格雷治療糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥處方中的超劑量用藥、用藥禁忌情況、不合理用藥情況、不良反應(yīng)發(fā)生率等均比管理前出現(xiàn)的少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)硫酸氫氯吡格雷治療糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥進(jìn)行超說明書用藥管理，可促進(jìn)硫酸氫氯吡格雷治療糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥的臨床應(yīng)用合理性。

[關(guān)鍵詞] 硫酸氫氯吡格雷；下肢動(dòng)脈閉塞癥；超說明書，用藥管理

[中圖分類號(hào)] R28 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）03（a）-0095-02

硫酸氫氯吡格雷是噻吩吡啶類衍生物，為血小板聚集抑制劑，作用機(jī)制是選擇性地抑制 二磷酸腺苷（ADP）與血小板受體的結(jié)合，抑制激活A(yù)DP與糖蛋白GP Ⅱb/Ⅲa 復(fù)合物，從而抑制血小板的聚集，另外，還可通過不可逆地改變血小板 ADP受體，使血小板的壽命受到影響。超說明書用藥又稱藥品未注冊(cè)用法，指的是藥品的使用與說明書用法不相同，其不同包括劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證和給藥途徑的不同[1-2]。部分超說明書用藥是合理的，可以為患者帶來益處，但有些則對(duì)患者是不利的，會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)、增加治療費(fèi)用，甚至威脅到患者生命健康等，因此，對(duì)超說明書用藥進(jìn)行管理迫在眉睫。該文選取該院內(nèi)分泌科硫酸氫氯吡格雷治療糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥進(jìn)行超說明書用藥管理前后的處方各236張，對(duì)處方超說明書用藥管理后對(duì)硫酸氫氯吡格雷用藥合理性的影響進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年1月該院內(nèi)分泌科治療糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥處方236張進(jìn)行調(diào)查，與進(jìn)行超說明書用藥管理后，2016年6月—2018年1月期間該院內(nèi)分泌科治療糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥處方236張，兩次處方數(shù)量及選擇標(biāo)準(zhǔn)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

由該院的1名主管藥師、1 名主任藥師和 2名藥師組成處方審核小組，對(duì)472張硫酸氫氯吡格雷治療糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥處方的合理性進(jìn)行審核；處方審核方法的依據(jù)為衛(wèi)生部門頒布的《處方管理辦法》中對(duì)于臨床處方進(jìn)行審核的方法；審核的內(nèi)容主要包括：硫酸氫氯吡格雷用于治療糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥的超說明書用藥情況及合理用藥情況。硫酸氫氯吡格雷主要用于治療和預(yù)防因血小板高聚集狀態(tài)引起的心、腦及其它動(dòng)脈的循環(huán)障礙疾病。用法用量：成人推薦劑量75 mg/（次/d），口服給藥，或根據(jù)年齡、體重、癥狀可50 mg/（次/d），口服給藥，與或不與食物同服。

1.3 超說明書用藥管理

1.3.1 超說明書用藥的原因 目前國內(nèi)外超說明書用藥現(xiàn)象比較普遍，出現(xiàn)超說明書用藥的原因比較復(fù)雜，主要有以下幾個(gè)方面：①藥品的說明書信息不完整、不夠規(guī)范，內(nèi)容更新滯后，無法滿足臨床治療需求：藥品說明書是由藥品生產(chǎn)企業(yè)提出，國家食品藥品監(jiān)督管理局在批準(zhǔn)藥品生產(chǎn)時(shí)予以核準(zhǔn)。藥品上市前的臨床研究由于受醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生產(chǎn)企業(yè)趨利緊迫性等因素的影響，使得研究對(duì)象數(shù)量少、目的單一、時(shí)間短，藥品上市前的臨床研究不是非常完整，申報(bào)藥品注冊(cè)時(shí)所掌握的藥品信息有限，造成藥品說明書不可避免的存在缺陷，特別是有關(guān)兒童、孕婦及老年人的用藥信息。部分同種藥物由多個(gè)廠家生產(chǎn)，但說明書會(huì)存在差異，這給臨床用藥帶來很大的困惑。另外，藥品上市后對(duì)藥品的臨床研究與再評(píng)價(jià)工作仍然在繼續(xù)，相應(yīng)的藥品信息在不斷更新，但是生產(chǎn)企業(yè)要修改說明書需要向國家食品藥品監(jiān)督管理局提供大量科學(xué)性依據(jù)和臨床研究數(shù)據(jù)，這必然需要花費(fèi)時(shí)間及資金，藥品生產(chǎn)企業(yè)大多不會(huì)主動(dòng)修改說明書，使得藥物信息得不到及時(shí)更新。②藥品供給不能滿足特定人群和特殊病種臨床治療的需求：上面也提到，在藥品上市前的臨床試驗(yàn)時(shí)，由于考慮到安全及一些倫理原因，上市前臨床試驗(yàn)通常會(huì)把孕婦、兒童及老年人等特殊人群排除到受試者人群之外，使得大部分藥物在申請(qǐng)上市時(shí)缺乏特殊人群的應(yīng)用有效性和安全性數(shù)據(jù)，藥品說明書適應(yīng)人群一般不包括這些特殊人群，就造成臨床上特殊人群可用的藥物品種較少，在治療時(shí)就會(huì)超說明書用藥。還有一些罕見病，因患者人數(shù)較少，藥企開發(fā)新藥獲利較少或不獲利，所以導(dǎo)致臨床上一些罕見病市場上尚無針對(duì)性治療的藥品，或者是一些新發(fā)現(xiàn)的疾病，還來不及研發(fā)新藥，此時(shí)就需要超說明書用。③臨床醫(yī)師用藥決策、醫(yī)藥企業(yè)缺乏自律性、醫(yī)院藥學(xué)職能缺失、上市藥品的發(fā)展需要等因素，也是導(dǎo)致超說明書用藥的原因。

1.3.2 超說明書用藥管理辦法 ①根據(jù)《藥品管理法》、《處方管理辦法》等國家法律法規(guī)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)治療及預(yù)防等醫(yī)療需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、用法用量、禁忌證、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)等開具處方[3]。但臨床工作中時(shí)有超藥品說明書用藥情況的發(fā)生，為保證患者用藥有效性及安全性，規(guī)范醫(yī)師用藥，醫(yī)院應(yīng)制定藥品超說明書用藥的管理規(guī)定。②建立健全的臨床藥師制度，加強(qiáng)臨床藥師對(duì)臨床用藥的監(jiān)督和指導(dǎo)工作，加強(qiáng)對(duì)超說明書用藥的監(jiān)管力度，減少不合理的超說明書用藥。③建立高效的醫(yī)患溝通機(jī)制，讓患者或家屬對(duì)治療中存在的超說明書用藥情況知情；對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較大的超說明書用藥，需患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間數(shù)據(jù)分析比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

管理前236張?zhí)幏街械某瑒┝坑盟?、用藥禁忌情況、不合理用藥情況、不良反應(yīng)發(fā)生率等均比管理后236張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)的多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

硫酸氫氯吡格雷是一種高效的抗血小板藥物，說明書中可用于預(yù)防和治療因血小板高聚集狀態(tài)引起的心、腦及其它動(dòng)脈的循環(huán)障礙疾病。糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥屬于動(dòng)脈的循環(huán)障礙疾病之一，在糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥發(fā)病過程中，相關(guān)危險(xiǎn)因素使血小板的粘附能力增強(qiáng)，血小板發(fā)生粘附、聚集，是造成下肢動(dòng)脈閉塞癥的原因之一。

張一蘭[4]對(duì)硫酸氫氯吡格雷治療糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥的臨床療效進(jìn)行報(bào)道，報(bào)道中對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)藥物保守治療包括降糖、調(diào)血脂、 降血壓、 抗心肌缺血以及穩(wěn)定斑塊等，治療組患者則以上述治療措施為基礎(chǔ)，加用硫酸氫氯吡格雷片，75 mg/次，2次/d。周白麗等[5]報(bào)道的硫酸氫氯吡格雷治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床試驗(yàn)中，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予氯吡格雷治療， 首次600 mg后、150 mg/d、連續(xù)7 d，后改為75 mg/d、連續(xù)8周。硫酸氫氯吡格雷說明書中并未對(duì)其治療動(dòng)脈循環(huán)障礙疾病的劑量單獨(dú)進(jìn)行規(guī)定，用法用量項(xiàng)下規(guī)定成人推薦劑量75 mg/（次/d），或根據(jù)年齡、體重、癥狀可50 mg/（次/d）。文中調(diào)查結(jié)果也顯示管理前超劑量用藥處方占6.78，管理后降到1.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；另外，實(shí)施超說明書用藥管理后，用藥禁忌情況發(fā)生率從4.66%下降到0.00%，不合理用藥情況發(fā)生率從8.05%下降到1.69%，不良反應(yīng)發(fā)生率從8.90%下降到2.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。綜上所述，進(jìn)行超說明書用藥管理，可促進(jìn)硫酸氫氯吡格雷治療糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥的臨床應(yīng)用合理性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 崔學(xué)艷，時(shí)銀萍，時(shí)海燕，等.超說明書用藥管理及藥學(xué)服務(wù)模式探討[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2016，36（9）：751-754.

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[4] 張一蘭.硫酸氫氯吡格雷治療糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥的隨機(jī)對(duì)照分析[J].中國醫(yī)藥指導(dǎo)，2017，15（34）：94-95.

[5] 周白麗，周青海，徐海峰，等.硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合西洛他唑治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（4）：12-14.

（收稿日期：2018-02-03）