“雜交”技術(shù)治療特殊腹髂主動脈病變的應(yīng)用觀察

陳 文 葉仕高 張迎春 石俊杰 劉永春

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院胸心血管外科，南寧市 530022)

臨床上腹髂動脈的主要病種以動脈瘤、動脈潰瘍、動脈夾層、動脈狹窄為主，在處理時，無論是聯(lián)合髂腹動脈病變，還是單純腹動脈或髂動脈的動脈病變，都要一致考慮到髂腹主動脈的血管情況。近年來隨著分叉支架型血管(bifurcated configuration stent-graft)產(chǎn)品的問世，單使用腔內(nèi)修補(endovascular aneurysm repair，EVAR)術(shù)就已解決了大部分腹髂動脈病變，但其應(yīng)用范圍依然受限。對于一些特殊腹髂主動脈病變患者仍不適用。然而運用EVAR單臂支架腔內(nèi)修復(fù)聯(lián)合股-股動脈轉(zhuǎn)流雜交手術(shù)，則可達到良好的效果。我們應(yīng)用此雜交技術(shù)治療了3例特殊的腹主動脈病變患者，以探討該術(shù)式的可行性、安全性、有效性和存在問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例均為2014年12月至2017年9月在我院住院治療的患者，均為男性。例1 ∶61歲，以“腹痛、腹瀉5 d”入院，病情危重，經(jīng)腹主動脈CT血管造影(CTA)確診為右髂總動靜脈瘺，且合并有右下肢深靜脈血栓形成、右心功能不全、肺部感染等相關(guān)疾病。例2：51歲，以“反復(fù)腹痛5個月”入院，院前腹部B超提示腹主動脈瘤并附壁血栓形成，入院后經(jīng)腹主動脈CTA確診為腹主動脈瘤并附壁血栓形成，瘤體直徑為 6.2 cm，腹主動脈及分支動脈硬化形成，左髂總動脈閉塞。例3：以“雙下肢乏力5年，加重3個月余”入院，入院后查腹主動脈CTA確診為左髂總動脈狹窄，右髂總動脈閉塞。

1.2 方法治療 均采用全身麻醉，采取雙側(cè)腹股溝縱切口，分別游離出左右股總動脈。例1：植入覆膜支架系統(tǒng)(深圳先健AUI)行腹主動脈至右髂總動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，造影顯示封閉動靜脈瘺口，血管無狹窄；例2：置入覆膜支架系統(tǒng)(深圳先健AUI)隔絕動脈瘤；例3：左髂總動脈用6F球囊擴張后，置入8 mm×100 mm自膨式外周血管支架。3例最后均使用8 mm聚四氟乙烯(polytetrafluoroethene，PTEE)材料帶環(huán)人工血管材料行右側(cè)股動脈至左側(cè)股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 ①控制血壓：以硝普鈉微泵為主，控制血壓在120～140/80～95 mmHg；②呼吸支持：盡早拔除氣管插管，經(jīng)面罩吸氧；③預(yù)防感染、營養(yǎng)支持治療；④華法林抗凝、阿司匹林抗血小板治療，維持國際標準化比值(INR)在1.5～3；⑤檢測腎功能；⑥復(fù)查搭橋血管以了解血流通暢情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 3例患者的手術(shù)時間為100～155 min，出血量30～100 mL，住院時間為7～21 d。例1：出現(xiàn)輕度Ⅱ型內(nèi)瘺，右側(cè)腹股溝切口感染，經(jīng)換藥處理后，切口痊愈出院；例2、例3術(shù)后無內(nèi)瘺出現(xiàn)，無切口感染和移植物感染。3例雙側(cè)下肢血供良好，無間歇性跛行，無結(jié)腸缺血，無脊髓缺血。3例患者術(shù)前術(shù)后影像資料見圖1～圖3。

2.2 隨訪情況 3例患者的隨訪時間為6～28個月，術(shù)后1、3、6個月均復(fù)查腹主動脈CTA。例1腹主動脈Ⅱ型內(nèi)漏仍存在但無明顯進展表現(xiàn)，無繼發(fā)性內(nèi)瘺出現(xiàn)。隨訪過程中3例患者均未無出現(xiàn)支架移位、人工血管吻合口狹窄、移植物感染，無下肢缺血表現(xiàn)。

圖1 例1術(shù)前、術(shù)后腹主動脈CTA

圖2 例2術(shù)前、術(shù)后腹主動脈CTA

圖3 例3術(shù)前、術(shù)后腹主動脈CTA

3 討 論

隨著社會老齡化，血管疾病逐漸增多，腹髂主動脈病變在臨床上也越來越常見。由于傳統(tǒng)的開放手術(shù)具有巨大的手術(shù)創(chuàng)傷且常常伴隨著多臟器功能不全等并發(fā)癥，特別對于高齡患者。傳統(tǒng)手術(shù)的局限性及患者和醫(yī)師對微創(chuàng)的要求，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(EVAR)應(yīng)運而生，并得到飛速的發(fā)展。目前腹髂主動脈病變治療方法中，EVAR分叉支架已成為主流技術(shù)。然而在一些特殊的腹髂主動脈病變中，如一側(cè)髂股動脈狹窄或者閉塞及僅有單側(cè)髂總動脈病變中，分叉支架則不適合應(yīng)用，因為如果使用分叉支架，髂動脈應(yīng)有15 mm長的正常血管；入路血管一般指股總動脈或髂外動脈，需要能通過直徑至少為20F的輸送系統(tǒng)[1]。此時運用EVAR聯(lián)合傳統(tǒng)股-股動脈轉(zhuǎn)流雜交手術(shù)方式，則能使這些特殊腹髂主動脈病變患者得到更好的治療。

主動靜脈瘺是一種罕見的臨床病癥。Antoniou等[2]綜合了1990～2009年發(fā)表的文獻僅223例。近些年來主動靜脈瘺有增多趨勢，但仍屬于少見疾病。80%的動靜脈瘺是由于髂動脈腐蝕動靜脈壁后動脈血流直接進入靜脈系統(tǒng)所致，本組例1的動靜脈瘺就考慮這種原因。而EVAR手術(shù)作為目前首選方案[3，6]，成功率達到96%。如例1，該患者如單純用開放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者全身情況差，則預(yù)后效果欠佳；如用分叉型血管則可能存在右髂描定區(qū)不夠，存在動靜脈瘺未能完全封死的可能，且容易發(fā)生嚴重的Ⅱ型內(nèi)瘺，導(dǎo)致手術(shù)失敗的可能。

對于腹主動脈瘤合并單側(cè)髂總動脈閉塞的患者，目前首選亦考慮EVAR治療為主，因其一側(cè)髂血管通路存在問題，不能行單分叉支架方式解決問題，故只能行單臂支架釋放聯(lián)合股-股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)，以保證對側(cè)肢體血管及髂內(nèi)動脈的血供。張宏鵬等[7]報道了8例聯(lián)合股-股動脈旁路移植術(shù)的單臂支架腔內(nèi)修復(fù)腹主動脈瘤的經(jīng)驗，顯示該術(shù)式的近遠期效果確實可靠。

而對于兩側(cè)髂總動脈均有病變的患者，則必須先打通一側(cè)血管血流，在另一側(cè)無法打通的情況下，行股-股旁路建立人工血管通道，這未必不是一個好的選擇。股-股動脈旁路是一種非正常解剖的血流通道，如果吻合口出現(xiàn)狹窄或閉塞，則對側(cè)肢體將面臨嚴重的缺血風(fēng)險。雖很多文獻報道早期股-股轉(zhuǎn)流人工血管通暢率低，并導(dǎo)致出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥。然而Moore等[8]報道AUI支架術(shù)式中股-股動脈旁路的早期通暢率是很高的。Hinchliffe等[9]報道在閉塞性疾病中通暢率低，在動脈瘤病變中人工血管通暢率高。以上資料提示，股-股動脈轉(zhuǎn)流技術(shù)在作為一種輔助特殊主動脈病變中的選擇是安全的。

總之，EVAR聯(lián)合股-股動脈轉(zhuǎn)流治療特殊腹主動脈病變是可行、安全、有效的，其旁路通暢率高，近中期治療效果令人滿意。隨著更多的微創(chuàng)支架新產(chǎn)品的問世，腹主動脈的病變主流仍是在分叉型支架的廣泛使用，然而由于該雜交術(shù)式的適應(yīng)證更廣泛，在一些特殊的病變腹主動脈病變中會有用武之地，當然該術(shù)式遠期的療效尚待進一步觀察隨訪。