幕上枕部開窗在治療后顱窩硬膜外血腫的應(yīng)用

許常林 張廣華 巨虎 賀瑛福 裴杰

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，青海 西寧 810001)

后顱窩硬膜外血腫是常見的顱腦損傷疾病,血腫往往繼發(fā)于枕骨骨折以及橫竇損傷[1-2]。采用枕部開窗清除后顱窩硬膜外血腫，較以往采用枕下旁正中直切口，手術(shù)方法簡便易行，避開頸部分離肌肉過程，開顱速度快，在冷光源輔助下能夠徹底清除血腫。手術(shù)療效好，現(xiàn)報告如下。

一、對象與方法

1.一般資料：本文資料根據(jù)我院2013年1月至2016年12月外傷致后顱窩硬膜外血腫病例15例。其中男11例，女4例。年齡8～72歲，平均45.4歲。術(shù)前Glasgow評分：8～12分10例，12分以上5例。跌落8例，車禍2例，打擊3例，其他2例。

2.臨床表現(xiàn)：所有患者術(shù)前有顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)。頭痛、頭昏、頸項強(qiáng)直、間斷惡心嘔吐等癥狀或不同程度意識障礙。生命體征相對平穩(wěn)，GCS(Glasgow coma scale)評分≥8分。排除腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大，去腦強(qiáng)直及嚴(yán)重的其他臟器功能衰竭者。

3.影像學(xué)檢查：所有病例均經(jīng)頭顱CT檢查(圖2)。單側(cè)硬膜外血腫12例，過中線3例，跨橫竇血腫10例，合并枕骨骨折10例。利用多田公式計算血腫量15～35 mL。手術(shù)距出血時間6～8 h 5例，9～12 h 8例，13～24 h 2例，其中6例經(jīng)保守治療后再次出血行手術(shù)治療。

4.手術(shù)治療：全麻后取側(cè)俯臥位，常規(guī)消毒。確定橫竇位置。取血腫側(cè)枕部翻向下馬蹄形切口，皮瓣基底到達(dá)橫竇下緣，類似于枕部開顱枕下小腦幕上入路(Poppen入路)切口[3]。切開頭皮止血后翻向下。暴露枕部顱骨。按需鋸取骨窗，骨窗下緣平齊橫竇上緣，大多數(shù)血腫騎跨橫竇，出血源自橫竇或枕骨骨折縫。稍按壓硬膜可看到血腫，仔細(xì)剝?nèi)⊙[，冷光源輔助下向小腦區(qū)深入，結(jié)合吸引能夠完全清除血腫(圖1)。止血，懸吊硬膜，置引流管，骨瓣復(fù)位，縫合。術(shù)后常規(guī)處理，觀察病情，擇機(jī)復(fù)查頭顱CT。15例患者均存活，恢復(fù)良好。

二、結(jié)果

所有病例出院后隨訪1～3 d，平均36 d。15例患者預(yù)后均達(dá)到GOS(Glasgow outcome scale)預(yù)后評定Ⅴ級。治療當(dāng)中1例患者因引流血性液明顯過多二次手術(shù)止血，術(shù)后恢復(fù)良好。2例術(shù)后橫竇區(qū)殘留血腫，無臨床癥狀，住院時間稍長。所有病例出院前復(fù)查頭顱CT，無明顯血腫殘留病例(圖3)。

圖1 手術(shù)切口示意圖，紅色虛線示頭皮切口，紅色實線示骨窗開口，紅色點狀團(tuán)塊示后顱窩硬膜外血腫

圖2 術(shù)前頭顱CT(箭頭示硬膜外血腫)

圖3 術(shù)后第3天頭顱CT顯示血腫完全清除

三、討論

后顱窩硬膜外血腫是常見的顱腦損傷疾病。血腫往往繼發(fā)于枕骨骨折以及橫竇損傷。以往手術(shù)方式采取血腫側(cè)旁正中直切口，需切開頸部各層肌肉組織，咬除枕鱗，才能顯露小腦區(qū)血腫[4]。開顱費時、費力，損傷大。術(shù)區(qū)空間小，位置深，清除血腫過程操作不便，術(shù)后遺留有顱骨缺損。且枕骨骨折及橫竇損傷往往難以處理。

枕部開窗清除小腦硬膜外血腫手術(shù)方法簡便易行，開顱速度快，避開頸部分離肌肉過程，冷光源輔助、直視下能夠徹底清除血腫。大多數(shù)病例合并有枕骨骨折以及橫竇損傷，出血源自于骨折縫或橫竇，枕部開窗能夠達(dá)到良好的處理骨折目的，開窗后能夠發(fā)現(xiàn)血腫騎跨于橫竇向后顱窩延伸。明膠海綿、棉片保護(hù)橫竇，冷光源引導(dǎo)下逐漸向后顱窩深入，清除血腫。清除血腫后若橫竇滲血，明膠海綿填壓，橫竇上緣硬膜懸吊后即可達(dá)到壓迫止血目的，較大裂口出血明顯需縫合或修補后明膠填壓后懸吊[5]。手術(shù)當(dāng)中1例因橫竇撕裂，出血洶涌，皮瓣及骨窗下緣均延至橫竇下緣完全暴露橫竇后進(jìn)行修補，然后將橫竇上下緣硬膜懸吊。由于后顱窩空間小，冷光源輔助直視下完全能夠清除血腫，并能清楚檢查四周有無其他損傷。本組遇到3例一側(cè)人字縫哆開明顯的病例，出血多，外側(cè)頭皮切口向下延伸后骨縫內(nèi)外骨蠟封閉，檢查小腦外側(cè)乙狀竇區(qū)損傷情況，明膠海綿填壓。對于有跨過橫竇開裂嚴(yán)重的骨折縫，在鋸取骨窗前將跨橫竇的骨折縫用鈦金連接片固定，使橫竇上方有穩(wěn)定的骨橋，利于懸吊，以及后期抗壓。粉碎、凹陷性骨折，難以復(fù)位者，不論是否跨過橫竇，需全部取出，后期顱骨修補。對于硬膜外血腫合并硬膜下及腦挫裂傷，或骨折塌陷深橫竇損傷嚴(yán)重可能出現(xiàn)災(zāi)難性出血的患者我們?nèi)匀徊捎瞄L直切口，徹底暴露部分枕、橫竇、枕鱗以便有足夠的操作空間，并不過分追求快速、簡單。

綜上，采用枕部開窗清除后顱窩硬膜外血腫，較以往采用枕下旁正中直切口，手術(shù)方法簡便易行，避開頸部分離肌肉過程，開顱速度快，在冷光源輔助、直視下能夠徹底清除血腫[6]。骨瓣能夠復(fù)位。若合并枕骨骨折及橫竇裂傷能夠在直視下妥善處理，達(dá)到治愈目的。