顱骨修補術(shù)后鈦網(wǎng)外露的整形外科修復(fù)

侯宏義 王璐旭 謝松濤 胡大海 董必鋒

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院: 1燒傷與皮膚外科; 2神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

顱骨缺損修補術(shù)后鈦網(wǎng)外露是臨床嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，其發(fā)生率約為1.6%[2]。形成的原因包括：手術(shù)傷口瘢痕化導(dǎo)致局部血運差；鈦網(wǎng)摩擦造成組織壞死；創(chuàng)面形成后可能伴有腦脊液漏，導(dǎo)致慢性滲液，難以愈合。鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面的修復(fù)，前提是良好的覆蓋，2009年3月至2017年9月，對23例顱骨修補術(shù)后鈦網(wǎng)外露的患者，行各類皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，除1例保留鈦網(wǎng)者出現(xiàn)皮瓣下感染，其余22例均I期愈合，療效滿意。報道如下。

對象與方法

一、臨床資料

本組23 例，男17例，女6例；年齡17～76歲，平均51歲。外露時間為鈦網(wǎng)顱骨修補術(shù)后3個月～4年。外露部位：額部，顳部，頂部。外露面積：最小0.8 cm×1 cm，最大3 cm×4 cm。創(chuàng)面形成至入院時間1～9個月。鈦網(wǎng)外露的原因：術(shù)后傷口愈合不良，多次縫合7例，并發(fā)糖尿病4例，局部瘢痕潰破12例。23例鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面處分泌物培陽性9例，細(xì)菌為金黃色葡萄球菌(3例)、表皮葡萄球菌(2例)、銅綠假單胞菌(2例)、大腸埃希菌(1例)、肺炎克雷伯(1例)。

二、創(chuàng)面準(zhǔn)備

入院后留取創(chuàng)面分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，依此選用敏感抗生素靜脈滴注至術(shù)后5～7 d，培養(yǎng)陰性者依據(jù)經(jīng)驗選用抗菌素。術(shù)前根據(jù)各創(chuàng)面不同情況每日行床旁清創(chuàng)換藥1～ 2次，創(chuàng)面常規(guī)清洗消毒后以0.2%呋喃西林溶液濕敷。

三、手術(shù)方法

第一次手術(shù)：全身麻醉，沿邊緣0.5 cm，切除創(chuàng)面炎性組織，對創(chuàng)周瘢痕及組織菲薄處一并切除，并剪除外露鈦網(wǎng)，面積略大于創(chuàng)面，如硬膜外有感染灶，予以刮除，3%過氧化氫、生理鹽水、依次沖洗創(chuàng)面，2.5%碘伏溶液浸泡創(chuàng)面10～15 min。置創(chuàng)傷負(fù)壓引流管(VSD)，貼膜封閉，術(shù)后負(fù)壓吸引，壓力0.2～0.4 MPa，7～10 d。第二次手術(shù)：全身麻醉，揭除VSD，根據(jù)創(chuàng)面情況，決定保留或取出殘存鈦網(wǎng)，采用的皮瓣移植，修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)中皮瓣下常規(guī)放置負(fù)壓流管，術(shù)后行負(fù)壓灌洗治療。23例患者，包括3 例局部皮瓣，20例遠(yuǎn)位皮瓣(其中游離皮瓣18例，交聯(lián)皮瓣2例)。

四、術(shù)后處理

術(shù)后繼續(xù)靜脈應(yīng)用抗生素5～7 d，前5 d每日換藥觀察皮瓣血運情況,持續(xù)負(fù)壓灌洗引流，皮瓣下灌洗液為硫酸慶大霉素24萬單位+生理鹽水500 mL，待灌洗引流液清亮后拔除引流管。依據(jù)創(chuàng)面及患者全身情況術(shù)后7～10 d拆除縫線。

結(jié) 果

一、手術(shù)前創(chuàng)面準(zhǔn)備時間

手術(shù)前創(chuàng)面準(zhǔn)備時間2～5 d，兩次手術(shù)間隔7～10 d，23 例皮瓣全部成活，1例未取出鈦網(wǎng)患者皮瓣下感染，再次手術(shù)取出鈦網(wǎng)，經(jīng)皮瓣下灌洗后感染控制，痊愈出院。

二、典型病例

三、隨訪

23 例患者，隨訪3～12個月，平均6個月。手術(shù)部位愈合良好，無異常情況，其中取出鈦網(wǎng)14例，有3例再次手術(shù)行鈦網(wǎng)植入，切口愈合良好(圖1～3)。

圖1 男，72 歲，顱骨修補術(shù)后8年，額部鈦網(wǎng)外露2個月

Fig 1 A 72-years-old male patient with forehead titanium mesh exposure for 2 months, 8 years after cranioplasty

A: The wound was about 2.5 cm round in diameter, with little exudation and negative bacterial culture; B: Debridement and enlargement of scar formation resulted in a diameter of round 4.5 cm and a VSD suction for 8 d; the wound was clean, granulation tissue fresh, and titanium mesh retained; C: Skin flap was transferred locally to cover the wound, and the donor site was grafted; D: On 7 d after operation, the wound was healed without redness, exudation and secretions.

圖2 男，29 歲，顱骨修補術(shù)后1年半，左顳部鈦網(wǎng)外露1個月

Fig 2 A 29-year-old male patient with left temporal titanium net exposure for 1 month, one and a half years after cranioplasty

A: The wound was about 0.8 cm×1.2 cm, and there was not much exudation and negative bacterial culture; B: Debridement and extended excision scar formation was about 3 cm×4 cm wound, VSD negative pressure suction for 7 d, clean wound, granulation tissue fresh, retain titanium mesh; C, D: The left upper arm was designed with cross linked skin flap to cover the wound; E: At 21 d after the operation, the pedicle was healed without any swelling, exudation and secretion.

圖3 男，34歲，顱骨修補術(shù)后3年，額頂部鈦網(wǎng)外露14個月

Fig 3 A 34-year-old male patient with forehead top titanium mesh exposure for 14 months, 3 years after cranioplasty

A: The wound was about 3.5 cm×5.0 cm, and there was not much exudation of the wound; the bacterial culture was methicillin-resistant staphylococcus aureus; B: Debridement and enlargement excision scar formation was about 14 cm×7 cm wound, VSD negative pressure remained for 7 d, and removed titanium mesh; C, D: The right femoral thigh flap was designed to cover the wound; E: Negative pressure lavage was applied for 6 d after operation, and the wound was healed on 12 d. There was no redness, exudation or secretion.

討 論

鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面的成因主要包括：①局部因素：手術(shù)切口感染，局部多次手術(shù)，組織瘢痕化，血液循環(huán)差，手術(shù)切口愈合不良、頭皮壞死，鈦網(wǎng)異物刺激，機械摩擦、切割等。②全身因素：老年患者，頭皮萎縮，并發(fā)糖尿病等內(nèi)科疾患[3]等。多次手術(shù)，局部組織瘢痕化，血運差，是最重要的因素。本組23例鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面，均因顱腦術(shù)后頭皮切口瘢痕愈合，鈦網(wǎng)植入手術(shù)掀起頭皮后瘢痕組織缺血，愈合不良，長期換藥或者再次手術(shù)張力縫合，局部組織瘢痕化，局部組織血運差，瘢痕緊貼鈦網(wǎng)，摩擦潰破，形成創(chuàng)面[4]。也有認(rèn)為糖尿病患者，血糖控制不佳，及長期吸煙、酗酒亦是術(shù)后傷口感染，不易愈合，鈦網(wǎng)外露的因素[5]。

創(chuàng)面清創(chuàng)注意事項：消除全身不利因素，包括改善營養(yǎng)狀態(tài)，戒煙酒，糖尿病患者控制血糖。鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面的形成，局部組織瘢痕化，血運差，是最重要的因素，術(shù)中應(yīng)切除創(chuàng)面及周圍全部硬化瘢痕組織，邊緣至正常皮膚或者瘢痕柔軟有活動度部位，消除局部組織血運不良的因素，保證傷口愈合良好，避免再次潰破。對于鈦網(wǎng)下感染，宜有限度清創(chuàng)，避免感染侵及深部，經(jīng)過負(fù)壓吸引，充分引流，均能消滅感染灶[6]。

鈦網(wǎng)保留還是取出問題：內(nèi)植入材料外露后取出與否，目前還有爭議[7]。鈦網(wǎng)板材薄，生物相容性好，網(wǎng)孔大而密，有利于肉芽組織貫通性生長[4]，使保留成為可能。吳國鑫等治療6例鈦板外露寬徑≤1 cm者，先換藥至無明顯膿性分泌物滲出后，保留鈦網(wǎng)，2例出現(xiàn)再次感染[3]。本組23例，保留鈦網(wǎng)9例，均為創(chuàng)面<2 cm，無膿性組織，分泌物少，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)VSD一期準(zhǔn)備后，肉芽組織新鮮，大部分包埋鈦網(wǎng)，1例皮瓣移植術(shù)出現(xiàn)感染。對于鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面附有膿胎，分泌物較多，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，應(yīng)取出鈦網(wǎng)，對于創(chuàng)面較小，干燥，分泌物少，經(jīng)封閉負(fù)壓吸引一期準(zhǔn)備后，肉芽組織新鮮，大部分包埋鈦網(wǎng)。

創(chuàng)面負(fù)壓治療：包括一期手術(shù)中VSD和皮瓣轉(zhuǎn)移后皮瓣下灌洗治療，是控制感染，加速新鮮肉芽組織生長的有效方法。VSD負(fù)壓吸引可有效改善或促進(jìn)創(chuàng)面血運的重新建立，用于各種急、慢性創(chuàng)面治療療效肯定。本組病例均經(jīng)VSD負(fù)壓吸引治療準(zhǔn)備創(chuàng)面，創(chuàng)面肉芽組織顆粒細(xì)密，表面平坦，毛細(xì)血管生長豐富，觸之易出血，組織無水腫滲出，無炎性分泌物。皮瓣下灌洗治療，水流清創(chuàng)可以清除創(chuàng)面的細(xì)菌及壞死組織碎片等[8]，一般選用含有慶大霉素生理鹽水和外用復(fù)方甲硝唑溶液交替沖洗。對于鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面，皮瓣移植前VSD行創(chuàng)面準(zhǔn)備，清潔創(chuàng)面，皮瓣下置管灌洗治療，大大減少了皮瓣移植后感染因素，提供良好的移植環(huán)境，保證手術(shù)成功。

皮瓣的選擇和設(shè)計：既往報道，多為局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)顱骨修補術(shù)后鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面[9]，創(chuàng)面的整形外科皮瓣修復(fù)原則，首先考慮局部組織瓣轉(zhuǎn)移，但鈦網(wǎng)外露多發(fā)于顳部和額頂部，考慮到面部外觀，不宜大范圍動員額部組織，去骨瓣減壓手術(shù)時有可能切斷顳肌，損傷顳中、顳淺及頜內(nèi)動靜脈，局部組織整體循環(huán)較差[10]，顳淺筋膜、顳肌筋膜所形成的局部組織瓣無法實施。顱骨缺損修補術(shù)后鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面部位，多為瘢痕，組織移動度極差，部分病例因傷口愈合欠佳，經(jīng)過多次局部張力縫合，均未成功，反使創(chuàng)面擴大而形成不愈創(chuàng)面，往往需要行遠(yuǎn)位皮瓣轉(zhuǎn)移，其優(yōu)勢是可以獲取豐富血運的組織，皮瓣大小不受局部條件限制。本組23例，只有3例采用局部皮瓣修復(fù)，其中20例選用遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)。其中18例游離皮瓣移植，受區(qū)需要吻合顳淺動靜脈，2例由于既往手術(shù)破壞顳淺血管，采用交聯(lián)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，亦取得較好效果。需要注意的是足夠覆蓋創(chuàng)面的組織瓣是手術(shù)成功的重要因素之一，皮瓣設(shè)計時為供瓣面積比受區(qū)創(chuàng)面面積大10%為宜[11]。

利用整形外科皮瓣組織移植的方法，包括創(chuàng)面準(zhǔn)備，換藥，清創(chuàng)，VSD負(fù)壓吸引，皮瓣移植覆蓋及抗感染等一些列綜合治療，修復(fù)顱骨修補術(shù)后鈦網(wǎng)外露，是安全而有效的，甚至部分病例可以在保留鈦網(wǎng)的條件下修復(fù)創(chuàng)面。