基于優(yōu)勢腫瘤細(xì)胞分組的混合型肝癌的臨床特征和預(yù)后研究*

張浩，李娟，俞小炯，許建，董科，汪旭

[四川省人民醫(yī)院 (電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院) 1.肝膽外科，2.病理科，四川 成都 610072]

混合型肝癌(combined hepatocellular cholangiocarcinoma,CHCC)是一種罕見的原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤，其既含有肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的成分，又含有膽管細(xì)胞癌(cholangio carcinoma,CC)的成分，具有與其相關(guān)的組織病理學(xué)特征[1-3]。1949年ALLEN等[1]率先對(duì)CHCC進(jìn)行明確的定義和分型，其后，GOODMAN等[4]進(jìn)行修正分型，最近WHO也發(fā)布CHCC的最新定義和分型[5]?，F(xiàn)有文獻(xiàn)已經(jīng)從不同角度對(duì)CHCC的臨床特征做總結(jié):有從Allen分型角度[6]比較CHCC的臨床特征和預(yù)后；有的以WHO分型角度[7-8]，從肝干細(xì)胞出發(fā)比較其不同亞型的臨床特征；也有文獻(xiàn)[9-10]從臨床表現(xiàn)入手，比較CHCC和HCC與ICC的臨床特征差異。但以上文獻(xiàn)均未從CHCC瘤體優(yōu)勢腫瘤細(xì)胞入手比較其臨床特征和預(yù)后，因此，本研究試圖從該角度著手，比較不同優(yōu)勢細(xì)胞的CHCC的不同臨床特征和預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007～2016年四川省人民醫(yī)院病理確診為CHCC的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn):患者有手術(shù)指征，已行手術(shù)切除并經(jīng)術(shù)后病理和免疫組織化學(xué)染色證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):排除術(shù)中未能行根治性手術(shù)切除的患者以及既往或術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)并發(fā)其他類型腫瘤的患者。最終納入CHCC患者41例，收集患者相關(guān)臨床資料和既往病史，包括肝炎病史、飲酒史、腫瘤家族史等；術(shù)前術(shù)后腫瘤標(biāo)志物數(shù)值及影像學(xué)檢查結(jié)果；術(shù)前肝功能分級(jí)(基于Child-Pugh分級(jí))；手術(shù)方式、術(shù)中手術(shù)切除肝段、瘤體大小等情況以及術(shù)后病理結(jié)果等資料。每個(gè)患者均以門診隨訪或電話隨訪方式詳細(xì)記錄患者術(shù)后肝功能、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查結(jié)果，記錄患者術(shù)后無瘤生存時(shí)間和死亡時(shí)間；對(duì)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的患者，記錄腫瘤復(fù)發(fā)后采取的治療方法及效果。

1.2 方法

所有患者術(shù)前經(jīng)過積極術(shù)前評(píng)估后，根據(jù)瘤體大小和位置、肝功能情況選擇不同的手術(shù)切除方式；術(shù)中觀察肝十二指腸和肝動(dòng)脈或胰腺頭后方有無異常腫大淋巴結(jié)，并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。根據(jù)WHO最新定義，排除Allen和Lisa分型的A型患者3例，最終本研究共實(shí)際納入患者38例。由專業(yè)的病理科醫(yī)生通過鏡下瘤體病理特點(diǎn)將患者分為3組，A組(HCC優(yōu)勢組18例):瘤體組織以HCC細(xì)胞為主，占70%以上，表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞呈小梁狀，片狀分布，癌巢間可有纖維分隔，胞漿嗜酸性，伴或不伴膽汁產(chǎn)生；B組(CC優(yōu)勢組13例):瘤體組織以CC細(xì)胞為主，占70%以上，腫瘤細(xì)胞呈管狀排列，核異型，間質(zhì)纖維組織增生明顯；C組(混合組7例):HCC和ICC成分相當(dāng)，或纖維組織占大多數(shù)。同時(shí)以手術(shù)方式為分組依據(jù)，將38例CHCC分為大部分肝切除組(major hepatectomy,MJH)、部分肝切除組(minor hepatectomy,MNH)及肝移植組(liver transplantation,LT)3組。最后在兩種不同分組條件下，將每例患者資料分別納入各組，再進(jìn)行總結(jié)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)研究中不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用確切概率法；生存率以Kaplan-Meier法計(jì)算，生存曲線比較采用Log-rank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)3組資料間兩兩比較采用χ2分割法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.0125，P＜0.0125為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

3組患者性別、年齡、肝炎病毒感染、肝硬化、腫瘤個(gè)數(shù)和直徑、術(shù)前CA19-9值、肝功能Child-Pugh分級(jí)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但3組患者術(shù)前甲胎蛋白≥400ng/ml的患者例數(shù)與＜400ng/ml的患者例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；進(jìn)一步行3組間兩兩比較，A組vs B組(χ2=11.900，P=0.001)；A組vs C組(χ2=6.747，P=0.009)；B組vs C組(χ2=0.072，P=0.788)。A組AFP與B組和C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0125)，表明A組AFP高于B組和C組。見表1。

2.2 術(shù)中資料比較

3組患者均行根治性肝切除術(shù)，其中大部分肝切除術(shù)共19例，部分肝切除術(shù)16例，肝移植3例(包括A組2例和B組1例)，相關(guān)資料歸于各組大部分肝切除患者統(tǒng)計(jì)。A組和C組更多采用MJH，但3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組患者術(shù)后病理檢測:脈管癌栓、門靜脈/膽管受侵、衛(wèi)星灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，免疫組織化學(xué)CK7、CK19、Glypcian-3、Hepatocyte染色，以及術(shù)后的AJCC分期[11]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 預(yù)后比較

一共34例患者術(shù)后出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，均經(jīng)過再次手術(shù)、介入、射頻消融甚至化療等綜合治療；19例患者在隨訪期間死亡，16例為術(shù)后復(fù)發(fā)，1例因術(shù)后肝衰竭死亡，1例因術(shù)后肺部感染不能控制死亡，1例因其他原因死亡。

CHCC患者的1年無瘤生存率(disease-free survival,DFS)為78.3%，平均無瘤生存時(shí)間為16.0個(gè)月(11.9～20.2個(gè)月)；術(shù)后1年總體生存率(overall survival,OS)為80.5%，平均總體生存時(shí)間為18.5個(gè)月(14.9～22.1個(gè)月)。見圖1。

以手術(shù)方式為分組依據(jù)分組時(shí)，各組1年的DFS分別為42.3%、57.5%和33.3%，平均無瘤生存時(shí)間分別為16.5個(gè)月(10.3～22.8個(gè)月)、15.1個(gè)月(9.9～20.3個(gè)月)和8.3個(gè)月(2.4～14.3個(gè)月)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.401，P=0.818)；1年的總體生存時(shí)間分別為62.5%、80.4%和66.7%，平均總體生存時(shí)間分別為17.6個(gè)月(11.4～23.7個(gè)月)、19.5個(gè)月(15.4～23.5個(gè)月)和12.3個(gè)月(2.2～22.5個(gè)月)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.741，P=0.691)。見圖2。

按照病理優(yōu)勢細(xì)胞分組后，各組1年無瘤生存時(shí)間分別為42.1%、62.7%和45.7%，平均無瘤生存時(shí)間分別為16.3個(gè)月(10.2～22.3個(gè)月)、15.6個(gè)月(9.6～21.6個(gè)月)和16.7個(gè)月(5.2～28.1個(gè)月)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.061，P=0.970)；1年OS分別為69.3%、76.2%和68.6%，平均總體生存時(shí)間分別為18.3個(gè)月(13.6～23.0個(gè)月)、18.1個(gè)月(12.4～23.8個(gè)月)和18.3個(gè)月(7.4～29.3個(gè)月)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.011，P=0.995)。見圖3。

表1 一般資料比較

表2 術(shù)中情況比較 例(%)

圖1 全部CHCC患者無瘤生存時(shí)間和總體生存時(shí)間

圖2 MJA組、MNH組及LT組無瘤生存率和總體生存時(shí)間

圖3 A、B、C組無瘤生存時(shí)間和總體生存時(shí)間

3 討論

CHCC是一種罕見的原發(fā)性肝癌，該實(shí)體腫瘤在原發(fā)性肝癌中的發(fā)生率為0.4%～14.2%[1，12-13]。因?yàn)榘l(fā)生率低，臨床患者相對(duì)較少，其臨床特征的文獻(xiàn)報(bào)道也有差異。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]CHCC臨床特征類似HCC的，也有學(xué)者[13-14]認(rèn)為其臨床特征更傾向于CC；但更多學(xué)者認(rèn)為[10，15-17]，CHCC兼具HCC與CC兩者臨床的特征。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然CHCC瘤體內(nèi)有優(yōu)勢細(xì)胞分布差異現(xiàn)狀，但其臨床表現(xiàn)差異不大(AFP除外)。CHCC既表現(xiàn)出HCC成分的特征:瘤體直徑大、較高的肝炎病毒感染率、脈管癌栓和大脈管侵犯；也顯現(xiàn)出CC成分的特點(diǎn):肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高等。因此，本研究認(rèn)為CHCC無論瘤體內(nèi)優(yōu)勢細(xì)胞比例如何，其外在臨床表現(xiàn)都兼具HCC與CC成分的特征。

GARANCINI等[15]研究61例LT，47例MJH和35例MNH治療CHCC的5年疾病特異生存率(disease specific survival,DSS)，分別為52.8%、46.5%和31.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)比較LT治療CHCC、HCC及CC的5年OS，與5年DSS，發(fā)現(xiàn)LT治療CHCC預(yù)后比HCC差，僅略好于CC。因此建議，CHCC的治療以MJH為主。因?yàn)榕c符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的HCC比較，CHCC做LT預(yù)后更差[18]；同時(shí)，LT供體短缺現(xiàn)狀，使得更多優(yōu)良供體更應(yīng)該優(yōu)先分配給其他更合適的受體患者[19]，本研究中，大部分患者施行MJH(19︰38，50.0%)，部分患者采用LT(3︰38，7.9%)，術(shù)后的DFS和OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于CHCC患者，LT并不作為CHCC的治療首選，MJH是現(xiàn)階段的最佳治療方法[15，19]。

LIN等[20]就報(bào)道CT或MRI圖像診斷以HCC為主的CHCC患者的平均OS優(yōu)于CC為主的患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SHIN等[21]也利用CT掃描判定HCC或CC優(yōu)勢的CHCC患者，生存分析其平均OS差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LEE等[10]研究CC優(yōu)勢型在OS和DFS的危險(xiǎn)比分別為2.02和1.61，似乎CC優(yōu)勢型預(yù)后差于HCC優(yōu)勢型，然而，單因素分析顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ARIIZUMI等[6]也發(fā)現(xiàn)，無論是以Allen分型分組比較，還是以瘤體細(xì)胞內(nèi)CC是否占優(yōu)勢地位分組比較，CHCC術(shù)后預(yù)后都比較差。

本研究也證實(shí)，3組患者無論瘤體內(nèi)以何種腫瘤細(xì)胞作為優(yōu)勢細(xì)胞，其術(shù)后DFS和OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]其原因:雖然瘤體內(nèi)存在優(yōu)勢細(xì)胞現(xiàn)象，但瘤體內(nèi)還是存在兩種不同的腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致其既具有HCC的血行轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，又有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，因此預(yù)后差。

總之，作為一種罕見的原發(fā)性肝癌，越來越多地學(xué)者認(rèn)為CHCC是一類獨(dú)特的實(shí)體腫瘤[16-17]。雖然瘤體內(nèi)病理組成成分有差異，但是其臨床表現(xiàn)和預(yù)后幾乎與瘤體內(nèi)的優(yōu)勢腫瘤細(xì)胞的成分比例無關(guān)，5年生存率差于HCC，和ICC相當(dāng)[10，17]，總體預(yù)后較差。