對(duì)中鼻甲存在不同病理改變的鼻竇炎患者選擇不同術(shù)式進(jìn)行治療的效果探討

湯 杰

（江蘇省啟東市第五人民醫(yī)院，江蘇 啟東 226231）

鼻竇炎是指一個(gè)或多個(gè)鼻竇發(fā)生炎癥的疾病。實(shí)施手術(shù)是臨床上治療鼻竇炎的主要方法之一。但術(shù)中是否保留鼻竇炎患者的中鼻甲在醫(yī)學(xué)界一直存在爭(zhēng)論。部分學(xué)者認(rèn)為，中鼻甲能夠維持鼻腔的基本生理功能，對(duì)鼻竇炎患者施行手術(shù)時(shí)應(yīng)保留其中鼻甲。還有部分學(xué)者認(rèn)為，病變的中鼻甲會(huì)成為鼻竇炎復(fù)發(fā)的原因，對(duì)鼻竇炎患者施行手術(shù)時(shí)應(yīng)切除其中鼻甲[1]。筆者認(rèn)為，在對(duì)鼻竇炎患者施行手術(shù)時(shí)是否切除其中鼻甲不能一概而論，應(yīng)根據(jù)鼻竇炎患者中鼻甲病變的程度采取相應(yīng)的手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。為探討對(duì)中鼻甲存在不同病理改變的鼻竇炎患者選擇不同術(shù)式進(jìn)行治療的效果，筆者進(jìn)行了以下研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象為2013年5月至2017年1月期間江蘇省啟東市第五人民醫(yī)院收治的58例（80側(cè)中鼻甲）鼻竇炎患者。根據(jù)這些患者中鼻甲發(fā)生病理改變的情況對(duì)其進(jìn)行中鼻甲評(píng)分?；颊咧斜羌椎南露伺c外側(cè)壁的距離小于1 mm記1分?；颊咧斜羌椎南露伺c內(nèi)側(cè)壁的距離小于1 mm記1分。患者的中鼻甲向反方向彎曲記1分?；颊叩闹斜羌装l(fā)生氣化、泡狀改變記1分。患者的中鼻甲有息肉記1分。將中鼻甲評(píng)分≤3分的鼻竇炎患者作為甲組。將中鼻甲評(píng)分＞3分的鼻竇炎患者作為乙組。隨機(jī)將甲組患者分為A組和B組。隨機(jī)將乙組患者分為C組和D組。A組中共有15例患者（20側(cè)中鼻甲），其中有男性患者8例，女性患者7例，其年齡的中位數(shù)為45歲。B組中共有16例患者（20側(cè)中鼻甲），其中有男性患者8例，女性患者8例；其年齡的中位數(shù)為46歲。C組中共有14例患者（20側(cè)中鼻甲），其中有男性患者8例，女性患者6例；其年齡的中位數(shù)為44歲。D組中共有13例患者（20側(cè)中鼻甲），其中有男性患者7例，女性患者6例；其年齡的中位數(shù)為46歲。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

為A組和C組患者使用功能性中鼻甲手術(shù)進(jìn)行治療。具體的方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉。用濃度為1%的呋麻棉片收縮患者鼻腔的黏膜。置入鼻內(nèi)鏡。觀察患者中鼻甲下緣與下鼻甲附著處上緣的距離。若患者中鼻甲下緣與下鼻甲附著處上緣的距離＜5 mm，則水平切除中鼻甲下緣，直至該距離≥5 mm。使用Messerklinger技術(shù)切除患者過(guò)長(zhǎng)的鉤突和篩泡[2]。若患者的鼻丘氣房過(guò)度氣化，則徹底清除其鼻丘氣房。用鼻刀沿中鼻甲豎直中線銳性切開(kāi)黏膜。用咬骨鉗咬除中鼻甲外側(cè)的骨質(zhì)，對(duì)出血部位進(jìn)行電凝止血。切開(kāi)篩竇篩頂，暴露感染的部位。開(kāi)放感染的額隱窩、蝶竇開(kāi)口。清除炎性組織和息肉。若患者存在高位鼻中隔偏曲的情況，糾正其偏曲的鼻中隔。選擇合適厚度的膨脹明膠海綿或碘仿紗條對(duì)患者的鼻腔進(jìn)行壓迫止血。術(shù)中為防止中鼻甲“漂移”，注意不要折斷中鼻甲的甲根，不要切除中鼻甲的甲骨板，保留中鼻甲的基板下緣。術(shù)后為患者靜脈滴注抗生素5 d。術(shù)后24～48 h抽出患者鼻腔內(nèi)的填塞物，清理其鼻腔內(nèi)的分泌物及痂皮。術(shù)后1周內(nèi)，每天為患者使用生理鹽水沖洗1次鼻腔，并使用布地奈德鼻噴劑為其噴鼻。術(shù)后第2周至第4周，隔日為患者使用生理鹽水沖洗1次鼻腔，并使用布地奈德鼻噴劑為其噴鼻。術(shù)后第4周后，根據(jù)患者鼻腔黏膜上皮的情況調(diào)整為其沖洗鼻腔、噴鼻的頻率。

為B組和D組患者使用中鼻甲大部分切除術(shù)進(jìn)行治療。具體的方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉。用濃度為1%的呋麻棉片收縮患者鼻腔的黏膜。置入鼻內(nèi)鏡。觀察患者中鼻甲下緣與下鼻甲附著處上緣的距離。若患者中鼻甲下緣與下鼻甲附著處上緣的距離＜5 mm，則水平切除中鼻甲下緣，直至該距離≥5 mm。使用Messerklinger技術(shù)切除患者過(guò)長(zhǎng)的鉤突和篩泡。若患者的鼻丘氣房過(guò)度氣化，則徹底清除其鼻丘氣房。在中鼻甲前1/3的根部用中鼻甲剪剪開(kāi)中鼻甲骨。將中鼻甲剪順勢(shì)下壓，擴(kuò)大切口。將鼻圈套器擺放在與鼻中隔平行的位置，自中鼻甲內(nèi)下緣將中鼻甲連同后端套入鼻圈套器。將鼻圈套器向上推至剪開(kāi)的創(chuàng)口前1/3內(nèi)，慢慢拉緊，縮小圈套器，將需要去除的中鼻甲套下、取出。觀察中鼻甲根部是否光滑。用鼻息肉咬鉗修整游離的碎骨片及不整齊的中鼻甲根部，使骨緣包埋在黏膜緣內(nèi)。注意保留中鼻甲基部。切開(kāi)篩竇篩頂，暴露感染的部位。開(kāi)放感染的額隱窩、蝶竇開(kāi)口。若患者存在高位鼻中隔偏曲的情況，糾正其偏曲的鼻中隔。選擇合適厚度的膨脹明膠海綿或碘仿紗條對(duì)患者的鼻腔進(jìn)行壓迫止血。術(shù)后為患者靜脈滴注抗生素5 d。術(shù)后24～48 h抽出患者鼻腔內(nèi)的填塞物，清理其鼻腔內(nèi)的分泌物及痂皮。術(shù)后1周內(nèi)，每天為患者使用生理鹽水沖洗1次鼻腔，并使用布地奈德鼻噴劑為其噴鼻。術(shù)后第2周至第4周，隔日為患者使用生理鹽水沖洗1次鼻腔，并使用布地奈德鼻噴劑為其噴鼻。術(shù)后第4周后，根據(jù)患者鼻腔黏膜上皮的情況調(diào)整其沖洗鼻腔、噴鼻的頻率。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后對(duì)所有患者隨訪6個(gè)月，觀察其治療的效果。治愈：患者患側(cè)鼻腔的臨床癥狀消失，其患側(cè)竇腔黏膜上皮化，不存在膿性分泌物。好轉(zhuǎn)：患者患側(cè)鼻腔的臨床癥狀得到了明顯的改善，其患側(cè)竇腔部分黏膜上皮化，存在一定的炎性組織及膿性分泌物。無(wú)效：患者患側(cè)鼻腔的臨床癥狀未得到明顯的改善，其患側(cè)竇腔中存在較多的炎性組織及膿性分泌物，其患側(cè)竇口閉塞，存在鼻息肉?？傆行?（治愈側(cè)數(shù)+好轉(zhuǎn)側(cè)數(shù)）/總側(cè)數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將本次研究的數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者治療的總有效率高于B組患者（P＜0.05），D組患者治療的總有效率高于C組患者（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 四組患者治療的效果

3 討論

鼻腔外側(cè)壁的結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，是鼻腔重要的解剖部位。鼻腔外側(cè)壁從上到下依次有上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲三個(gè)鼻甲，少數(shù)人還有最上鼻甲。篩泡前下方有一弧形嵴狀隆起，名為鉤突。鉤突與篩泡之間的裂隙被稱為半月裂孔。半月裂孔外有一溝，被稱為篩漏斗。篩漏斗的平均深度約為5 mm。篩漏斗的前上部呈漏斗狀，被稱為額隱窩。額竇經(jīng)鼻額管的開(kāi)口就在額隱窩。額隱窩前方的弧形隆起被稱為鼻丘。前組篩竇和上頜竇的開(kāi)口分別在篩漏斗的中部和后部。篩漏斗及其相鄰的中鼻道（包括額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開(kāi)口）被稱為“竇口鼻道復(fù)合體(Ostiomeatalex,OMC)”。OMC的結(jié)構(gòu)與鼻竇炎的發(fā)生有著重要的聯(lián)系。臨床上關(guān)于治療鼻竇炎時(shí)是否要切除中鼻甲已經(jīng)爭(zhēng)論了一個(gè)多世紀(jì)。主張切除中鼻甲的學(xué)者認(rèn)為：1）中鼻甲參與了鼻竇炎發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程，殘留的中鼻甲會(huì)導(dǎo)致鼻竇炎患者的病情復(fù)發(fā)。2）中鼻甲的內(nèi)側(cè)面雖然有少量的嗅區(qū)黏膜細(xì)胞，但切除中鼻甲后，并不會(huì)影響鼻竇炎患者的嗅覺(jué)[3]。需要注意的是，兒童中鼻甲的內(nèi)側(cè)面有大量的嗅區(qū)黏膜細(xì)胞，故不應(yīng)切除其中鼻甲。3）切除中鼻甲后，手術(shù)視野良好，有利于開(kāi)展后續(xù)的手術(shù)操作，形成寬敞的引流環(huán)境，避免鼻竇炎患者術(shù)后發(fā)生鼻甲粘連的情況[4]。4）中鼻甲的分泌功能基本可由下鼻甲代替，切除中鼻甲后不會(huì)影響鼻腔的生理功能。5）殘留的中鼻甲根部可作為再次進(jìn)行鼻腔手術(shù)的標(biāo)志[5]。主張保留中鼻甲的學(xué)者認(rèn)為：1）保留中鼻甲符合人體的生理需求，對(duì)保持鼻腔的溫度、濕度、氧分壓等具有重要的意義。切除中鼻甲后，部分鼻竇炎患者的鼻中隔會(huì)發(fā)生黏膜肥厚增生，出現(xiàn)假性中隔中鼻甲的情況[6]。2）中鼻甲病變的黏膜在竇口開(kāi)放、引流通暢、炎性組織被清除后，有好轉(zhuǎn)的可能[7]。3）隨著鼻內(nèi)窺鏡在臨床上的應(yīng)用，保留中鼻甲也可獲得良好的手術(shù)視野。4）中鼻甲是竇口的天然屏障，對(duì)保護(hù)竇口和竇內(nèi)黏膜、阻擋灰塵微粒對(duì)鼻腔的沖擊等具有重要的意義[8]。5）切除中鼻甲后，過(guò)寬的鼻道不符合人體的生理解剖特點(diǎn)，容易引起萎縮性鼻炎，并形成痂皮[9]。6）中鼻甲能分泌溶菌酶、乳鐵蛋白等非特異性物質(zhì)，具有一定的免疫功能。筆者認(rèn)為，對(duì)是否切除中鼻甲不能一概而論，應(yīng)根據(jù)鼻竇炎患者中鼻甲病變的程度采取相應(yīng)的手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。對(duì)于中鼻甲病變程度較輕（中鼻甲評(píng)分≤3分）的鼻竇炎患者，應(yīng)保留其中鼻甲，使其中鼻甲在術(shù)后仍能發(fā)揮一定的生理功能。而對(duì)于中鼻甲病變程度較重（中鼻甲評(píng)分＞3分）的鼻竇炎患者，應(yīng)切除其部分中鼻甲，避免其病情復(fù)發(fā)。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)中鼻甲評(píng)分≤3分的鼻竇炎患者使用功能性中鼻甲手術(shù)進(jìn)行治療的效果較好，對(duì)中鼻甲評(píng)分中鼻甲評(píng)分＞3分的鼻竇炎患者使用中鼻甲大部分切除術(shù)進(jìn)行治療的效果較好。