新時(shí)代對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的幾點(diǎn)建議

陳水娟

摘要：一直以來，我國(guó)公立醫(yī)院緊抓現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、藥品供應(yīng)保障制度、分級(jí)診療制度、全民醫(yī)療保障制度以及綜合監(jiān)管制度等現(xiàn)代化運(yùn)營(yíng)管理措施，技術(shù)設(shè)備一流，診療護(hù)理服務(wù)專業(yè)性強(qiáng)，藥品供應(yīng)安全有效，切實(shí)做到了以病人為中心的方便價(jià)廉服務(wù)。本文主要從醫(yī)療設(shè)備及藥品物資采購(gòu)控制、醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核、薪酬制度改革中“兩個(gè)允許”和按病種收費(fèi)制度改革等方面，對(duì)公立醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥采購(gòu)控制；績(jī)效考核及薪酬制度；按病種收費(fèi)制度

與歐美國(guó)家不同，我國(guó)的公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面起到中流砥柱的作用，公立醫(yī)院超九成以上，占絕對(duì)的主導(dǎo)地位。在醫(yī)療體制改革前，由于財(cái)政投入不是很充足，醫(yī)療體系上“行政和運(yùn)營(yíng)分離”，也就是說，行政由國(guó)家管控，例如醫(yī)院每年的招聘與晉升制度、員工福利、藥品價(jià)格和手術(shù)定價(jià)等；而運(yùn)營(yíng)是市場(chǎng)化的，醫(yī)生的收入基本與業(yè)務(wù)量掛鉤。因此出現(xiàn)了部分醫(yī)生給患者開出價(jià)格昂貴的藥類品種，讓患者進(jìn)行多項(xiàng)不必要的檢查，變相收費(fèi)等行為。醫(yī)院內(nèi)部的收入分配與創(chuàng)收結(jié)合在一起，使得公立醫(yī)院在運(yùn)行過程中過度重視經(jīng)濟(jì)收入，進(jìn)而拉高了衛(wèi)生總費(fèi)用，引起廣大群眾對(duì)醫(yī)療收費(fèi)怨聲載道。

隨著2009年的醫(yī)療體系改革，我國(guó)公立醫(yī)院積極踐行改革措施，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核機(jī)制，規(guī)范藥品物資采購(gòu)，使得人均醫(yī)療費(fèi)用逐漸下降，不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)得到遏制。農(nóng)村的合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度大大減輕了個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，看病貴的問題得到初步緩解，對(duì)于排半天隊(duì)看病五分鐘的看病難問題，還需要進(jìn)一步加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)一線人員的薪資福利，想辦法留住高水平醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)格執(zhí)行好分級(jí)診療制度。為了減少藥品價(jià)格所含水分，又要保證公眾用藥安全，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性，完善頂層設(shè)計(jì)，本文從醫(yī)療設(shè)備及藥品物資采購(gòu)控制、醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核、薪酬制度改革中“兩個(gè)允許”和按病種收費(fèi)制度改革等方面提出針對(duì)性措施。

一、藥品采購(gòu)采用市場(chǎng)監(jiān)管和醫(yī)院內(nèi)部采購(gòu)管理并行

首先，省政府應(yīng)建立市場(chǎng)機(jī)制下的藥品采購(gòu)機(jī)制。省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)只能扮演“裁判員”，不能出現(xiàn)職責(zé)交叉的情況，推行陽(yáng)光交易、透明化信息平臺(tái)，有效監(jiān)督維護(hù)市場(chǎng)公平良性競(jìng)爭(zhēng)。省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)審核掛網(wǎng)藥品企業(yè)的資質(zhì)，查證藥品生產(chǎn)企業(yè)所報(bào)原材料價(jià)格和藥品出廠價(jià)格的真實(shí)性，并將成本信息公開，監(jiān)管藥品價(jià)格形成機(jī)制，依法查處虛假虛高藥品報(bào)價(jià)企業(yè)。作為監(jiān)管平臺(tái)，應(yīng)及時(shí)公布藥品成交量和成交價(jià)格信息，建立從采購(gòu)項(xiàng)目成立到招投標(biāo)、交易形成過程信息公開可追溯機(jī)制。政府只是做好監(jiān)督者的角色，從采購(gòu)源頭管控藥品價(jià)格和藥品質(zhì)量，對(duì)交易價(jià)格的形成提供一個(gè)參照機(jī)制，為公立醫(yī)院與第三方藥品交易機(jī)構(gòu)間的批量藥品采購(gòu)樹立一個(gè)參考模式。

其次，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療設(shè)備及藥品物資采購(gòu)和使用進(jìn)行控制。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)物資請(qǐng)購(gòu)的管理，具有物資需求的部門要根據(jù)醫(yī)院對(duì)藥品及庫(kù)存物資的實(shí)際需求提出請(qǐng)購(gòu)申請(qǐng)，請(qǐng)購(gòu)申請(qǐng)包括請(qǐng)購(gòu)原因及數(shù)量等方面。審批部門對(duì)需求申請(qǐng)進(jìn)行審查，落實(shí)后辦理批準(zhǔn)請(qǐng)購(gòu)手續(xù)。其次，醫(yī)院要健全藥品及庫(kù)存物資的采購(gòu)管理制度。藥品和庫(kù)存物資應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)。從供應(yīng)商的選擇直到驗(yàn)收入庫(kù)要有明確的規(guī)定，避免采購(gòu)過程中的暗箱操作。

此外，醫(yī)院要嚴(yán)格管控對(duì)藥品及庫(kù)存物資的入庫(kù)管理。一定要保證對(duì)采購(gòu)管理的權(quán)責(zé)分離控制，實(shí)行采購(gòu)、驗(yàn)收、保管、領(lǐng)用和維護(hù)的分級(jí)管理，預(yù)防資源的浪費(fèi)和使用效率低下。驗(yàn)收人員要對(duì)藥品及庫(kù)存物資的品種、數(shù)量等進(jìn)行驗(yàn)收并及時(shí)入庫(kù)。同時(shí)，要重視對(duì)藥品及庫(kù)存物資的盤點(diǎn)工作，務(wù)必保證每年不得少于一次的盤點(diǎn)。

二、合理確定公立醫(yī)院薪酬水平，落實(shí)分配自主權(quán)

常常有醫(yī)生反映公立醫(yī)院的工資增長(zhǎng)緩慢，工作繁重，工作壓力大，醫(yī)患與醫(yī)護(hù)矛盾突出。醫(yī)生的權(quán)益很難得到保障，受公立醫(yī)院體制影響部分醫(yī)生與患者或其家屬產(chǎn)生沖突后，損失一般由科室醫(yī)生承擔(dān)。私立醫(yī)院在這方面的情況可能好得多，因?yàn)樗搅⑨t(yī)院收費(fèi)比較高，患者通常也是高收入階層的人群，出現(xiàn)醫(yī)鬧的概率比較小，傾向于協(xié)商的方式解決，而且其安保系統(tǒng)完備。另一方面，我們說私立醫(yī)院態(tài)度好——很大程度也是因?yàn)槭召M(fèi)高，導(dǎo)致患者人數(shù)較少、醫(yī)生從而有更多的時(shí)間花在患者身上，解答患者的一切問題、安撫患者的不安情緒。公立醫(yī)院則不可能有這么好的條件，公立醫(yī)院的工作量極大，每個(gè)患者平均的會(huì)診時(shí)間在3-5分鐘，醫(yī)生面對(duì)幾十位患者排號(hào)沒有時(shí)間給患者詳細(xì)解釋病理原因。

出現(xiàn)這種情況的原因并不是說醫(yī)療收費(fèi)低，而是醫(yī)療收入分配不合理的問題，醫(yī)療體系正面臨“人難招，人難留”的境況。2017年，習(xí)總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出“兩個(gè)允許”，使得醫(yī)務(wù)人員深受鼓舞。公立醫(yī)院歸屬于事業(yè)單位，其薪資水平受事業(yè)單位工資體系調(diào)控，但目前我國(guó)公立醫(yī)院面臨嚴(yán)峻的工作量，又因工資水平受限，工作量與薪酬不成正比，醫(yī)務(wù)人員沒有獲得感。允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適當(dāng)突破事業(yè)單位工資水平限制的提出，將適當(dāng)提高基層醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，吸引并留住優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員共同建設(shè)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。醫(yī)療服務(wù)收入是醫(yī)療一線人員通過為人民群眾提供專業(yè)性的全方位醫(yī)療服務(wù)，行政人員提供管理上的輔助服務(wù)而來，其服務(wù)收入扣除成本并按一定比例提取的各項(xiàng)基金主要用于醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)勵(lì)的政策，更使廣大醫(yī)務(wù)人員看到了希望，彌補(bǔ)了其“獲得感”的缺失，調(diào)動(dòng)工作積極性。

三、建立完善的績(jī)效考核辦法和績(jī)效考核指標(biāo)體系

（一）實(shí)行院長(zhǎng)年度績(jī)效考核。一項(xiàng)政策的實(shí)施效果怎樣，我們需要從醫(yī)院整體長(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)情況來看，可以通過建立一套績(jī)效考核方法，將各公立醫(yī)院納入統(tǒng)一平臺(tái)，橫向比較同一時(shí)期各醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)績(jī)效情況。設(shè)定患者滿意度評(píng)價(jià)、業(yè)績(jī)指標(biāo)、內(nèi)部控制和發(fā)展前景等指標(biāo)，對(duì)院長(zhǎng)每年的管理成效進(jìn)行評(píng)分，最后比較其綜合得分。比如今年3月，北京市醫(yī)院管理局就以此種考核方法公布了21家市級(jí)醫(yī)院的業(yè)績(jī)。還有的醫(yī)院通過引入第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)本醫(yī)院改革試點(diǎn)成效進(jìn)行評(píng)估，這樣保證了第三方評(píng)估的客觀公正性，評(píng)估指標(biāo)體系一般涵蓋公益目標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者對(duì)服務(wù)滿意程度以及醫(yī)務(wù)人員離職率等。

（二）建立績(jī)效考核信息化平臺(tái)。利用科技信息平臺(tái)，對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)實(shí)時(shí)采集及記錄，記錄各醫(yī)務(wù)人員完成工作情況的效果、工作總量以及醫(yī)患矛盾情況等，以此為依據(jù)核定該成員實(shí)際工作質(zhì)量評(píng)級(jí)，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)異者分配較高的績(jī)效工資額度。同時(shí)，分析各科室總體醫(yī)療成本和醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率等，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果對(duì)科主任進(jìn)行績(jī)效考核，評(píng)定其管理績(jī)效。各科室崗位職責(zé)明確劃分的同時(shí)也要注意合作配合，科室內(nèi)緊急搶救流程預(yù)案的完善至關(guān)重要，關(guān)系到患者生命健康，可以考慮科員間相互評(píng)價(jià)配合指數(shù)。就學(xué)習(xí)方面而言，公立醫(yī)院更注重后期持續(xù)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，經(jīng)常組織各種考試，從專業(yè)知識(shí)到法律法規(guī)，從“三基三嚴(yán)”到護(hù)理禮儀，也會(huì)承辦大型學(xué)術(shù)會(huì)議，要求護(hù)士打卡聽課換學(xué)分，否則不能晉升評(píng)職稱，每周各科室內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核。

四、貫徹執(zhí)行按病種收費(fèi)制度

針對(duì)過往患者提出有些醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)，診療時(shí)故意讓患者進(jìn)行多項(xiàng)不必要的檢查等行為，從而增加門診收費(fèi)的情況，執(zhí)行按病種收費(fèi)制度能夠有效約束部分醫(yī)務(wù)人員的不合規(guī)行為，減輕醫(yī)患的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按病種收費(fèi)是分別不同病種制定專門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向患者收取規(guī)定費(fèi)用的政策，通過規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，建立一個(gè)有效的成本控制機(jī)制。要想貫徹執(zhí)行這種制度，關(guān)鍵是病種的分類確定，國(guó)家規(guī)定了320個(gè)按病種收費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)院可酌情參考，實(shí)行這種制度的項(xiàng)目除病種費(fèi)用外禁止其他額外收費(fèi)。

公立醫(yī)院實(shí)行按病種收費(fèi)制度前，應(yīng)該先制定好完善的內(nèi)部執(zhí)行管理制度。對(duì)于符合按病種結(jié)算的患者要嚴(yán)格執(zhí)行起來，不能以并發(fā)癥為借口拒不執(zhí)行；公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)公益性服務(wù)意識(shí)，不得因?yàn)榘床》N收費(fèi)就敷衍患者，要防范服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)務(wù)人員也不能因固定收費(fèi)就無故縮短患者治療時(shí)間，或減少診療方案規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目等做法侵犯患者自身利益；不得因?yàn)楦鼡Q主治醫(yī)生、分次住院等合理情況而要求患者多次交付費(fèi)用；因患者病情嚴(yán)重、并發(fā)癥情況特殊等實(shí)際病癥明顯不再適用按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)院可以經(jīng)過規(guī)定程序?qū)彶橥顺鲞@種結(jié)算方式，改按原方式收費(fèi)。

總之，建立一套滿足廣大人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求的醫(yī)療體制，加大醫(yī)療資源投入、合理分配醫(yī)療資源、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，首先需要管理好公立醫(yī)院，發(fā)揮公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)主體作用，降低醫(yī)療服務(wù)成本，合理考核醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效并轉(zhuǎn)變激勵(lì)機(jī)制，依靠政府監(jiān)管提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。