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    兩種方法治療高齡、高危BPH合并膀胱多發(fā)結(jié)石的療效比較

    2018-08-13 07:44:06董瀅卜小斌許平黃治鑫
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2018年4期
    關(guān)鍵詞:尿管高齡尿道

    董瀅 卜小斌 許平 黃治鑫

    1陜西省榆林市第二醫(yī)院泌尿外科 719000 陜西榆林

    高齡、高危BPH患者是指年齡≥75歲,合并心、肺、腦、腎等重要臟器一種或多種疾病的BPH患者[1],手術(shù)治療該類患者的技術(shù)難點(diǎn)在于如何能一期手術(shù)治療BPH及合并的膀胱結(jié)石、盡可能縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2011年8月~2016年10月我們收治高齡、高危BPH合并膀胱多發(fā)結(jié)石患者102例,其中53例采用恥骨上小切口膀胱切開聯(lián)合前列腺汽化電切(transurethral electrovaporization of the prostate, TUVP)+前列腺電切(transurethral resection of the prostate, TURP)的方法治療,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    2011年8月~2016年10月我們收治102例高齡、高齡高危BPH合并膀胱多發(fā)結(jié)石患者,年齡75~86歲,平均78.6歲。其中合并高血壓71例,冠心病21例,肺心病4例,慢性阻塞性肺部疾病15例,慢性支氣管炎23例,陳舊性腦梗死11例,腎功能不全6例,糖尿病37例,其中71例患者合并有2種或2種以上內(nèi)科疾病。有排尿困難史2.4~16年,平均7.8年。其中入院時(shí)明顯排尿困難者(排尿呈滴瀝狀)51例,既往曾發(fā)生尿潴留者38例,腎積水11例,反復(fù)發(fā)作的尿路感染34例,膀胱憩室9例。

    1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

    入選標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡≥75歲,均合并心、腦、肺、肝、腎等重要臟器1個(gè)以上其他疾病,且并發(fā)膀胱結(jié)石≥2個(gè),如膀胱結(jié)石為2個(gè),則需至少1個(gè)結(jié)石直徑>2 cm。②均有比較嚴(yán)重的夜尿增多(本組患者夜尿均≥4次),尿頻、尿急、尿痛、進(jìn)行性排尿困難等LUTS且伴明顯排尿時(shí)尿流中斷癥狀,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量者。③直腸指檢DER示前列腺Ⅲ度以上增生,觸診前列腺表面無(wú)明顯硬結(jié),肛門括約肌無(wú)明顯松弛者。④入院檢查血清PSA偏高患者行前列腺M(fèi)R及前列腺穿刺檢查,排除前列腺癌者。⑤入院常規(guī)行泌尿系B超檢查提示前列腺體積>50 ml者。⑥ASA分級(jí)Ⅱ~Ⅲ者。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①尿道膀胱鏡普查發(fā)現(xiàn)尿道外口狹窄、尿道狹窄或畸形、膀胱頸攣縮等病變者。②有影響膀胱逼尿肌功能或支配膀胱排尿功能神經(jīng)受損的疾病者,如慢性糖尿病患病大于10年者,脊髓栓系患者、神經(jīng)源性膀胱患者等。③BPH合并膀胱單發(fā)結(jié)石者。④術(shù)前RUV、Qmax、IPSS、QOL無(wú)法評(píng)價(jià)者。⑤患者有特別嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全,ASA分級(jí)Ⅳ者,⑥有下肢靜脈血栓者。

    經(jīng)腹部B超檢查前列腺體積為51.3~180.4 ml,平均98.7 ml。B超檢測(cè)示膀胱結(jié)石直徑0.5~4.3 cm。RUV為66~850 ml,平均154.3 ml。尿動(dòng)力檢查示壓力-流率曲線呈高壓低排型,Qmax為1.8~9.5 ml/s,平均6.6 ml/s。IPSS為12~32分,平均 24.3 分,QOL為4~6分,平均4.6分。

    1.3 手術(shù)方法

    術(shù)前合并有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病的均請(qǐng)??漆t(yī)師會(huì)診、治療,病情穩(wěn)定后術(shù)前請(qǐng)麻醉科會(huì)診、評(píng)估,評(píng)估可耐受膀胱切開取石+TUVP+TURP者擇期安排手術(shù)治療。

    將102例患者分為觀察組(恥骨上膀胱切開取石聯(lián)合TUVP+TURP組)53例和對(duì)照組(鈥激光碎石+TURP組)48例。兩組術(shù)前一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)均采用硬膜外或腰-硬聯(lián)合麻醉或全麻,體位取截石位,切除前列腺體時(shí)沖洗液均為5%的甘露醇。

    觀察組:消毒后留置Foley導(dǎo)尿管,用0.5%甲硝唑注射液250 ml經(jīng)導(dǎo)尿管灌洗膀胱兩次后放出灌洗液,拔除導(dǎo)尿管,OLYMPUS F26帶循環(huán)外鞘的電切鏡接沖洗液直視下進(jìn)入尿道、膀胱并充盈膀胱,取下腹正中、恥骨上約2橫指處縱行切口2~4 cm,逐層切開皮膚、皮下各層組織,將膨隆的膀胱頂部的腹膜推向上方,彎鉗于腹膜外鈍性打開膀胱壁,在電切鏡工作站顯示屏指引下,將卵圓鉗伸入膀胱夾取出結(jié)石,慶大霉素鹽水(注射用慶大霉素32萬(wàn)u+200 ml生理鹽水) 沖洗膀胱及切口,2-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱切口,膀胱注水試驗(yàn)無(wú)漏水(如試驗(yàn)漏水可2-0可吸收線間斷8字全層縫合膀胱肌層)后1號(hào)絲線縫合漿肌層,恥骨后留置引流管接引流袋,依次關(guān)閉腹部切口各層組織,無(wú)菌敷料覆蓋切口、固定。其外粘貼無(wú)菌刀口貼防止術(shù)中沖洗液誤濕切口敷料。選鏟狀電極,功率電切220 W、電凝80 W,行增生前列腺組織快速汽化電切至距前列腺包膜0.5~1.0 cm處改用電切環(huán),功率降至電切150 W、電凝60 W,行前列腺殘余組織精細(xì)電切至包膜并修整前列腺尖部,徹底止血后使用Ellik沖洗膀胱,吸出切除的前列腺標(biāo)本待送病檢。留置F22Foley三腔尿管,氣囊注水30~55 ml,水囊牽入前列腺窩行持續(xù)膀胱沖洗。Foley尿管于尿道外口處外系無(wú)菌干紗布條略牽引尿管,6 h后去除紗布條,持續(xù)膀胱沖洗24~48 h后停止,恥骨后引流管3 d后拔除。

    對(duì)照組:經(jīng)尿道置入國(guó)產(chǎn)好克膀胱鏡入膀胱觀察膀胱結(jié)石,沖洗液用生理鹽水。通過(guò)膀胱鏡操作孔置入550 μm鈥激光光纖,采用合肥科瑞達(dá)激光設(shè)備有限公司生產(chǎn)的鈥激光治療機(jī),調(diào)鈥激光設(shè)置為1.2~1.5 J和10~15 Hz,采用蟲蝕法擊碎結(jié)石,使其成<5 mm小塊,退出膀胱鏡及光纖,使用ElliK沖洗出結(jié)石。其后改用OLYMPUS F26電切鏡行TURP,TURP后步驟同觀察組(無(wú)恥骨后引流管)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    102例均順利完成手術(shù),兩組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表1,兩組取石碎石時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);術(shù)后并發(fā)癥比較見(jiàn)表2,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);觀察組術(shù)后尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其余術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后6個(gè)月RUV、Qmax、IPSS、QOL與術(shù)前比較均明顯改善,術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)中、術(shù)后的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表1~3。

    術(shù)后兩組急迫性尿失禁經(jīng)口服奈哌地爾片或酒石酸托特羅定片等藥物加提肛肌鍛煉后恢復(fù)。尿道狹窄患者經(jīng)定期行尿道探子擴(kuò)張治愈。下肢靜脈血栓形成患者經(jīng)臥床休息、口服抗凝藥物治愈。所有患者無(wú)切口感染、尿道漏尿、真性尿失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    表1 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

    表2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間比較

    觀察指標(biāo)急迫性尿失禁下肢靜脈血栓尿道狹窄留置尿管時(shí)間/d住院時(shí)間/d觀察組3027.6±1.313.2對(duì)照組3224.8±1.69.7P值0.49250.0000.5750.0000.000

    3 討論

    BPH為老年男性常見(jiàn)疾病,TURP和TUVP為目前常用的方法,TURP為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2],TURP與TUVP各有優(yōu)缺點(diǎn),其臨床應(yīng)用都比較廣泛[3~6]。TUVP手術(shù)止血效果更好[7],止血效果好意味著可以用更短的時(shí)間完成效果相同的手術(shù)治療,這對(duì)于合并有重要臟器功能不全的高齡BPH患者尤其重要。BPH合并膀胱結(jié)石的發(fā)生率高達(dá)10%[8]。對(duì)于高齡、高危BPH且合并膀胱多發(fā)結(jié)石的患者,臨床外科一期同時(shí)手術(shù)治療BPH和膀胱多發(fā)結(jié)石比較棘手,如單純選擇經(jīng)尿道一期手術(shù)治療,則因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),患者耐受性差、失血多,而手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)勢(shì)必增加術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于大體積或多發(fā)膀胱結(jié)石,經(jīng)尿道處理耗時(shí)更長(zhǎng),并有潛在尿道損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9]。傳統(tǒng)一期開放手術(shù)治療創(chuàng)傷大、術(shù)中失血多、術(shù)后并發(fā)癥多,對(duì)高齡、高危BPH且合并膀胱多發(fā)結(jié)石的患者并不合適。開放手術(shù)具有速度快的優(yōu)勢(shì),如何將開放手術(shù)速度快與微創(chuàng)手術(shù)出血少、損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái),成為我們選擇手術(shù)方式的主要依據(jù)。2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》推薦治療膀胱結(jié)石首選鈥激光碎石[10],但鈥激光碎石耗時(shí)較長(zhǎng)。本研究中對(duì)照組鈥激光碎石時(shí)間(51.6±18.4)min,而觀察組耗時(shí)僅為(15.8±7.5)min,組間比較差異顯著(P<0.01),由于切開取石節(jié)約了大量時(shí)間,故觀察組總手術(shù)時(shí)間明顯縮短,手術(shù)安全性亦相應(yīng)提高。郭一俊等[11]認(rèn)為BPH合并膀胱結(jié)石,如膀胱結(jié)石直徑>3 cm,采用恥骨上小切口膀胱切開取石聯(lián)合等離子前列腺剜除術(shù)是安全、有效的方法。

    表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月四項(xiàng)療效指標(biāo)比較 ±s

    術(shù)中出血量是衡量手術(shù)安全性、可靠性的另一項(xiàng)重要指標(biāo)。怎樣減少高齡、高危BPH合并膀胱多發(fā)結(jié)石患者術(shù)中出血至關(guān)重要。我們利用TUVP快速、高效且止血效果好的特點(diǎn)[12,13],快速切除絕大部分增生的前列腺腺體。但該方法切割創(chuàng)面粗糙不平,不適合精細(xì)操作,且處理前列腺尖部困難,汽化過(guò)多可能會(huì)損傷尿道外括約肌,致尿失禁和尿道狹窄發(fā)生,汽化過(guò)少則殘留增生組織過(guò)多難以解除尿路梗阻癥狀并且容易引發(fā)后尿道感染[14]。所以我們?cè)赥UVP切至距前列腺包膜0.5~1.0 cm時(shí)改用TURP,這樣做的好處是可以精細(xì)切除殘留的前列腺腺體至包膜,保持前列腺尿道切除面光滑、平整且與膀胱頸位于同一水平,同時(shí)行前列腺尖部腺體的精細(xì)切除,避免誤傷尿道外括約肌。

    術(shù)后對(duì)照組發(fā)現(xiàn)2例下肢靜脈血栓形成,推測(cè)其可能與患者前列腺體積巨大(兩者前列腺體積均>150 ml)、截石位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、下肢靜脈血液回流不暢等因素有關(guān),術(shù)后對(duì)照組尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于觀察組說(shuō)明鈥激光碎石除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)外,亦有不少可取之處。

    兩組患者術(shù)后6個(gè)月RUV、Qmax、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分四項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前比較均明顯改善(P<0.01),組間四項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明兩種治療方法治療有效性相當(dāng)。療效相近。

    綜上所述,我們認(rèn)為對(duì)于高齡、高危BPH合并膀胱多發(fā)結(jié)石的患者,尤其是前列腺增生嚴(yán)重合并膀胱巨大結(jié)石患者,恥骨上小切口膀胱切開取石聯(lián)合TUVP+TURP不失為一種簡(jiǎn)單、安全、有效的手術(shù)方式,對(duì)ASA分級(jí)Ⅱ~Ⅲ的高齡、高危BPH合并膀胱多發(fā)結(jié)石的患者療效滿意。

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