早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性腦梗死患者NIHSS評(píng)分、C反應(yīng)蛋白及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

曾 玲，白 楊

(成都市第一人民醫(yī)院：1.營(yíng)養(yǎng)科；2.神經(jīng)內(nèi)科，成都 610041)

急性腦梗死是一種臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，患者大多病情危重并伴有不同程度的意識(shí)障礙，無(wú)法正常進(jìn)食，嚴(yán)重影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。因此，臨床為保證患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)患者的早日康復(fù)，需要對(duì)存在吞咽困難、意識(shí)障礙、高代謝狀態(tài)的患者實(shí)施一定的營(yíng)養(yǎng)支持治療[1]。對(duì)于胃腸消化吸收功能正常的患者，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而非腸外營(yíng)養(yǎng)。目前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有安全、費(fèi)用低廉的特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用較多，具體的應(yīng)用過(guò)程中可以選擇不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。本研究探討了不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)急性腦梗死患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、C反應(yīng)蛋白(CRP)及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，為急性腦梗死患者臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2015年12月至2016年12月重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科76例急性腦梗死患者的臨床資料予以回顧性分析研究。其中男41例，女35例，年齡41～77歲，平均(54.57±12.37 )歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入組患者均經(jīng)臨床診斷，符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院后36 h CT確診，所有患者都給予相應(yīng)的降顱壓、降血壓、改善微循環(huán)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，胃腸消化功能正常；患者均在入院后24～48 h開(kāi)始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并在48～72 h達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)支持量；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重代謝疾病、內(nèi)分泌障礙及心肝腎功能損傷者。按照實(shí)施的營(yíng)養(yǎng)方案不同分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組39例實(shí)施能全力營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，觀察組37例實(shí)施短肽營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。對(duì)于本次研究過(guò)程中研究對(duì)象的分組治療方案，患者及其家人均事先了解，并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 2組患者均實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，入院后對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，并制定營(yíng)養(yǎng)支持方案。

1.2.1觀察組 觀察組實(shí)施能全力治療，給予患者整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，即紐迪希亞公司生產(chǎn)的能全力，主要成分為水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維(大豆多糖等)、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等人體必需的營(yíng)養(yǎng)要素。產(chǎn)品規(guī)格：500 mL，1 kcal/mL。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1天，給予目標(biāo)支持量的1/4，之后根據(jù)患者的臨床耐受程度，逐漸達(dá)到總需要量。輸注速度控制為20～30 mL/h，并結(jié)合患者的臨床情況，逐步提高到70～80 mL/h。輸注溫度：以恒溫加溫器(由山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司提供)進(jìn)行加溫處理，溫度控制在37 ℃，并進(jìn)行密切的導(dǎo)管觀察。管飼喂養(yǎng)時(shí)，先置入1根喂養(yǎng)管到胃、十二指腸或空腸上端部分。

1.2.2對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施短肽治療，前3 d用立適康短肽腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(產(chǎn)品編號(hào)： C14200012055；批準(zhǔn)文號(hào)：H20100287，浙江海力生生物科技有限公司提供)，其主要成分為麥芽糊精、水解乳清蛋白、植物油、中鏈甘油三酯(MCT)、乳化劑、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等。在容器中先注入50 mL溫開(kāi)水，加入立適康短肽腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑1袋，充分混合。待粉劑完全溶解后，再加溫開(kāi)水至500 mL，輕輕攪拌混勻即可?？诜蚬茱曃桂B(yǎng)，管飼喂養(yǎng)時(shí)，先置1根喂養(yǎng)管到胃、十二指腸或空腸上端部分。正常滴速為100～125 mL/h(開(kāi)始時(shí)滴速宜慢)，劑量根據(jù)病患者需要，由醫(yī)生處方而定。一般患者，每天給予2 000 kcal(4袋)即可滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)成分的需求。高代謝患者每天可用到4 000 kcal(8袋)以適應(yīng)機(jī)體對(duì)能量需求的增加。對(duì)初次胃腸道喂養(yǎng)的患者，初始劑量最好從每天1 000 kcal(4袋)開(kāi)始，在2～3 d內(nèi)逐漸增加至需要量。

1.3觀察指標(biāo) 治療前后分別采用NIHSS[2]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，分別對(duì)實(shí)施不同營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前和干預(yù)4周后患者的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，包括體質(zhì)量(BW)、肱三頭肌皮皺厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)、血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)、清蛋白(Alb)[3]。

2 結(jié) 果

2.12組患者基本情況比較 2組患者性別比例、年齡、BW、病程、合并高血壓及糖尿病的例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后2組患者NIHSS評(píng)分比較 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)4周后，觀察組NIHSS評(píng)分分別為(14.53±1.85)、(8.02±2.15)分，對(duì)照組分別為(14.77±2.03)、(11.45±2.77)分。不同的營(yíng)養(yǎng)方案干預(yù)后2組患者NIHSS評(píng)分均較干預(yù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前，2組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.894,P>0.05)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后2組NIHSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.127,P<0.05)。

2.3營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后2組患者營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)比較 不同的營(yíng)養(yǎng)方案干預(yù)后，2組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)較干預(yù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前，2組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，觀察組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組患者基本情況比較

表2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后2組患者營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)比較

注：與本組營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前比較，*P<0.05；與觀察組營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后比較，#P<0.05

2.4營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后2組患者CRP水平比較 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)4周后，觀察組CRP水平分別為(8.65±4.57)、(3.02±8.51)mg/L，對(duì)照組分別為(8.78±5.85)、(4.57±6.42)mL。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前2組患者CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)不同的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，2組患者CRP水平均明顯下降，且治療后觀察組CRP水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

危重患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以維持機(jī)體的氮平衡，改善胃腸腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維護(hù)腸道屏障，減少腸道細(xì)菌移位及腸源性感染。降低高分解代謝，調(diào)節(jié)炎性免疫反應(yīng)[4]。目前，臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持已成為營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式，只要患者胃腸功能存在，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在營(yíng)養(yǎng)支持效果、花費(fèi)、安全性及可行性上都優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，其重要性已為人們所熟知，臨床的應(yīng)用也顯示了它的效果[5]。急性腦梗死患者大多病情危重，在幾天內(nèi)無(wú)法正常進(jìn)食，患者的腸道黏膜代謝功能就會(huì)出現(xiàn)明顯衰減的情況，影響到腸道的吸收功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，不利于患者的恢復(fù)[6]。為此，臨床要注意積極地對(duì)患者實(shí)施及時(shí)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[7]。

在具體的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，可選擇不同的營(yíng)養(yǎng)制劑。目前，整蛋白的能全力和立適康短肽是在危重患者當(dāng)中應(yīng)用較多的營(yíng)養(yǎng)制劑[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后2組患者NIHSS評(píng)分與本組營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前均明顯下降，且營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后比較，2組患者間NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前后，分別對(duì)實(shí)施不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案的2組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，2組患者的AMC、TSF、BW、Hb、TP、Alb均較本組營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前明顯改善，且不同的營(yíng)養(yǎng)方案干預(yù)后，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組。上述結(jié)果表明，通過(guò)對(duì)急性腦梗死患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，其中，短肽營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果更為顯著。短肽的成分為水解乳清蛋白、麥芽糊精、植物油、礦物質(zhì)、維生素和微量元素，尤其適用于胃腸道功能有損失的危重患者。急性腦梗死患者處于高應(yīng)激、高代謝狀態(tài)，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，且往往伴有嚴(yán)重感染，高熱、低蛋白血癥等因素導(dǎo)致患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受下降，誤吸、腹脹、腹瀉的發(fā)生率急劇增加[10-11]。此時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的合理選擇非常重要。

腦缺血觸發(fā)的炎性反應(yīng)與免疫反應(yīng)是急性腦梗死神經(jīng)元損傷、變性、程序性凋亡的重要病理機(jī)制，因此，急性腦梗死患者體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的炎性因子水平上升的情況[12-13]。其中，CRP是一項(xiàng)十分重要的指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)不同的營(yíng)養(yǎng)方案干預(yù)后，2組患者CRP水平均出現(xiàn)明顯的下降，且營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后觀察組CRP水平明顯低于對(duì)照組。且干預(yù)前后分別實(shí)施生活質(zhì)量評(píng)分，結(jié)果顯示2組各項(xiàng)指標(biāo)得分與本組營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前比較，得到明顯改善。且營(yíng)養(yǎng)干預(yù)之后的組間評(píng)分結(jié)果顯示，觀察組的各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。上述結(jié)果表明，經(jīng)短肽進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能更好地改善腦梗死患者體內(nèi)的炎性因子水平，并提高了患者的生活質(zhì)量。這是因?yàn)樵诙屉哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持下，可以更好地降低機(jī)體的高代謝反應(yīng)，減輕腦梗死后顱內(nèi)炎性反應(yīng)，從而更好地促進(jìn)患者神經(jīng)功能的修復(fù)，達(dá)到理想的神經(jīng)保護(hù)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的效果，改善預(yù)后，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升[15]。但是，短肽的費(fèi)用高于整蛋白，為此，臨床治療中可在急性期使用短肽，平穩(wěn)期可改用其他腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

綜上所述，對(duì)急性腦梗死患者實(shí)施短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果顯著，可以更好地改善患者的神經(jīng)功能，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，減輕患者體內(nèi)的炎性因子水平。尤其對(duì)胃功能較差的危重患者而言，可以為患者提供更為安全、方便的營(yíng)養(yǎng)支持，是一種有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。